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      急腹癥伴肌鈣蛋白異常及尼亞加拉瀑布樣T 波1 例

      2023-06-05 09:54:58周丹
      心電與循環(huán) 2023年3期
      關(guān)鍵詞:尼亞加拉肌鈣蛋白管壁

      周丹

      患者男,79 歲。因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”于2020年11月7 日至綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院就診。入院前1 天,患者在無(wú)明顯誘因下突發(fā)中上腹隱痛不適,持續(xù)性疼痛,不向其他部位放射,無(wú)陣發(fā)性加重,當(dāng)時(shí)未予重視,后疼痛部位逐漸轉(zhuǎn)移并固定至右下腹,且疼痛加重而不能忍受,伴惡心,稍感腹脹,不伴嘔吐;自覺(jué)畏寒、發(fā)熱。入院后詢問(wèn)病史,患者自訴無(wú)腹瀉、便血,無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊,無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿;患病以來(lái)精神稍差;既往患有高血壓3年[最高血壓200/未知mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],未服用藥物治療;吸煙50年余(約8 支/d;飲酒50年余(約500 g/d)。入院查體:體溫37.6 ℃,脈搏72 次/min,呼吸19 次/min,血壓136/58 mmHg;腹韌,右下腹壓痛、反跳痛;肌緊張;腸鳴音2 次/min。輔助檢查:彩超檢查提示右下腹闌尾解剖區(qū)見(jiàn)一管狀弱回聲,考慮急性闌尾炎。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L,中性細(xì)胞百分比88.6%,血清肌鈣蛋白I 5.400 ng/mL,肌紅蛋白91.22 ng/mL?;颊呷朐汉笸晟? 次心電圖檢查。第1 次心電圖示竇性心律64 次/min;Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1T 波淺倒置;V2~V6T 波巨大倒置,呈尼亞加拉瀑布樣改變;V2、V3ST 段水平抬高0.10 mV,QT 間期0.63 s,見(jiàn)圖1。入院診斷:急性闌尾炎,急性冠脈綜合征(可疑),高血壓3 級(jí)(極高危)。予抗感染治療后,患者疼痛稍有緩解。第2 天實(shí)驗(yàn)室檢查示血清肌鈣蛋白I 4.022 ng/mL,肌紅蛋白54.95 ng/mL。入院12.5 h 后第2 次心電圖示竇性心律62 次/min;Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1T 波淺倒置;V2~V6T波巨大倒置,呈尼亞加拉瀑布樣改變;V4、V5ST 段壓低0.05~0.10 mV,QT 間期0.63 s,見(jiàn)圖2。心臟彩超檢查示二尖瓣、三尖瓣少量反流。冠狀動(dòng)脈CT 血管成像檢查示:(1)冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型;(2)左側(cè)冠狀動(dòng)脈:左主干管壁欠光滑,見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化灶,局部管腔輕度狹窄,前降支管壁毛糙,近中段管壁見(jiàn)多發(fā)鈣化斑及少許軟斑,最狹窄處約70%,遠(yuǎn)段顯影良好;(3)右側(cè)冠狀動(dòng)脈:右主干管壁欠光滑,起始部見(jiàn)鈣化灶及軟斑,局部管腔狹窄約50%,前水平段及垂直段管壁散在鈣化及軟斑,管腔輕中度狹窄;(4)左心室稍飽滿,未見(jiàn)心包積液。予抗凝、降脂、降血壓及積極抗感染治療后,患者腹痛癥狀明顯緩解,無(wú)畏寒、發(fā)熱,腸鳴音可。入院第4 天查血清肌鈣蛋白I 0.776 ng/mL。家屬拒絕冠狀動(dòng)脈造影檢查,待病情好轉(zhuǎn)后于入院第6 天出院。出院診斷:急性闌尾炎,冠心病,高血壓3 級(jí)(極高危)。

      圖1 患者入院時(shí)的心電圖

      圖2 患者入院12.5 h 后的心電圖

      討論急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔以及腹膜后組織和臟器發(fā)生的一種急劇病理變化,主要表現(xiàn)為急性腹痛,同時(shí)伴隨全身反應(yīng)的一系列臨床綜合征。該病具有起病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn),需要臨床醫(yī)師及時(shí)診斷和治療,否則可能危及患者生命。

      尼亞加拉瀑布樣T 波是由美國(guó)波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院的Hurst JW 教授于2001年提出。由于這種形態(tài)特殊的T 波酷似世界最大的尼亞加拉瀑布,故將這種巨大倒置的T 波命名為尼亞加拉瀑布樣T 波。尼亞加拉瀑布樣T 波多見(jiàn)于各種顱腦病變、阿斯綜合征發(fā)作后、急腹癥等[1]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道,當(dāng)發(fā)生心肌酶譜異常、急性心肌梗死時(shí)也可出現(xiàn)[2-3]。其發(fā)生機(jī)制可能是交感神經(jīng)過(guò)度興奮會(huì)釋放大量?jī)翰璺影?,從而刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)及冠狀動(dòng)脈痙攣,造成急性心肌缺血,使心室肌復(fù)極過(guò)程明顯受到影響而出現(xiàn)巨大倒置T 波和QT 間期顯著延長(zhǎng)[4]?;颊呷朐涸\斷為急性化膿性闌尾炎、急性腹膜炎,可能因強(qiáng)烈的疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮過(guò)度,使大量?jī)翰璺影丰尫湃胙?,引發(fā)體內(nèi)兒茶酚胺風(fēng)暴,交感神經(jīng)廣泛而強(qiáng)烈的刺激導(dǎo)致心肌細(xì)胞直接損傷;心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣則引發(fā)廣泛的心外膜心肌缺血,進(jìn)而出現(xiàn)尼亞加拉瀑布樣T 波心電圖改變。急腹癥所致的尼亞加拉瀑布樣T 波,有時(shí)與心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致心室復(fù)極延遲的T 波改變難以鑒別。研究表明,肌鈣蛋白I 異常與急性冠脈綜合征所致的心肌細(xì)胞損傷密切相關(guān)[5]。患者既往有未予控制的高血壓危險(xiǎn)因素,入院時(shí)伴有肌鈣蛋白I 和肌紅蛋白明顯升高,且予抗凝、降脂、降血壓治療后,肌鈣蛋白逐漸降低。此外,患者入院第1 次心電圖與入院后12.5 h 第2次心電圖之間存在動(dòng)態(tài)改變,V1、V2ST 段抬高恢復(fù)至基線水平,V4、V5出現(xiàn)ST 段壓低,V2~V5T 波倒置加深。同時(shí)冠狀動(dòng)脈CT 血管成像檢查支持冠心病的診斷。以上均提示患者可能為急腹癥,同時(shí)伴有急性冠脈綜合征的發(fā)生。

      臨床上呈“尼亞加拉瀑布樣T 波改變”的急性冠脈綜合征并不少見(jiàn),但同時(shí)伴有急腹癥的患者較為少見(jiàn),易出現(xiàn)誤診或漏診。不管是否伴有肌鈣蛋白I 異常,尼亞加拉瀑布樣T 波改變所見(jiàn)異常的T 波及QT 間期延長(zhǎng)均是發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素,可能危及患者生命[6]。因此,及時(shí)識(shí)別尼加拉瀑布樣T 波的同時(shí),明確肌鈣蛋白I 有無(wú)異常對(duì)于臨床診斷與治療具有重要意義。

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