實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)對(duì)急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

錢婷婷 孫蕾 李艷彬

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者在有效時(shí)間窗內(nèi)開展再灌注治療，開通閉塞冠狀動(dòng)脈，挽救缺血心肌是縮短心肌梗死面積、改善心功能的關(guān)鍵[1-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種術(shù)式，不僅能降低AMI 患者近遠(yuǎn)期病死率，而且能減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血的發(fā)生[4-5]。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)PCI 前后左心室功能及同步性對(duì)于治療方案的制定和臨床療效的評(píng)估至關(guān)重要。采用常規(guī)二維超聲檢查評(píng)價(jià)左心室功能及同步性時(shí)，需要將左心室假設(shè)為標(biāo)準(zhǔn)的橢圓結(jié)構(gòu)，但存在一定的主觀局限性[6-7]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time threedimensional echocardiography，RT-3DE）檢查不僅能多方位觀察左心室形狀，同時(shí)克服了常規(guī)二維超聲檢查的局限性，即使在左心室出現(xiàn)心腔擴(kuò)大、變形或形成室壁瘤時(shí)，也能準(zhǔn)確定量檢測(cè)左心室容積和射血分?jǐn)?shù)[8-9]。因此，本研究就RT-3DE 對(duì)AMI 患者PCI術(shù)后6 個(gè)月支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的預(yù)測(cè)價(jià)值作一探討，以期為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2018年12月在溫州市第七人民醫(yī)院行PCI 的76 例AMI 患者為AMI組，其中男46 例，女30 例；年齡47～78（60.24±10.33）歲；心率（72.15±10.18）次/min；收縮壓（17.35±1.04）kPa（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（10.47±1.08）kPa；PCI 術(shù)后6 個(gè)月ISR 21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AMI 診斷符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合PCI 手術(shù)指征；（3）PCI 術(shù)中心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并陳舊性心肌梗死；（2）既往有心律失常、傳導(dǎo)異常等影響心功能的心臟病變或全身性疾??；（3）合并心源性休克。另選取同期在同院接受健康體檢且心臟超聲檢查提示無心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的76 名健康志愿者為對(duì)照組，其中男49 名，女27 名；年齡49～78（61.01±9.05）歲；心率（73.27±12.18）次/min；收縮壓（17.58±1.16）kPa，舒張壓（10.57±1.48）kPa。兩組對(duì)象性別、年齡、心率、血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)溫州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：溫醫(yī)倫審2015 第046 號(hào)），所有對(duì)象知情同意。1.2 方法 兩組對(duì)象均使用Philips iE33 彩色多普勒超聲成像儀（配備X3-1 矩陣三維探頭、Full volume 顯像方式、QLAB 8.0 定量分析軟件，探頭頻率1～3 MHz）行RT-3DE 檢查。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，常規(guī)同步胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，先行常規(guī)2DE 掃描；隨后切換X3-1 探頭，將其置于心尖部，于心尖切面獲得理想的四腔觀左心室圖像，應(yīng)用四腔心切面，使心內(nèi)膜達(dá)到最佳清晰顯示，觸按Fuhh volume 鍵，將3D Opt 按鍵旋轉(zhuǎn)至4beat 位置，囑受檢者呼吸末屏氣，啟動(dòng)Acquire 功能鍵，收集連續(xù)4 個(gè)以上穩(wěn)定的心動(dòng)周期全容積立體圖像，以DICOM 格式儲(chǔ)存于光盤，供脫機(jī)分析。啟動(dòng)QLAb 8.0 軟件進(jìn)行三維金字塔形數(shù)據(jù)分析，軟件自動(dòng)生成心室三維立體圖，自動(dòng)勾畫左心室心內(nèi)膜，并適當(dāng)手動(dòng)添加參考點(diǎn)做局部調(diào)整，確保勾畫線與內(nèi)膜輪廓達(dá)到最佳吻合狀態(tài)，獲得左心室功能參數(shù)、同步性參數(shù)和時(shí)間-位移參數(shù)。其中左心室功能參數(shù)包括左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室最大射血速率（peak ejection rate，PER）、左心室最大充盈速率（peak fill ing rate，PFR）、PER/ 舒張末期容積（end diastolic volume，EDV）；左心室同步性參數(shù)包括經(jīng)心率校正的16 節(jié)段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（the standard deviation of 16 segments corrected by heart rate to reach the minimum systolic volume in the cardiac cycle，Tmsv16-SD/R-R）、經(jīng)心率校正的12 節(jié)段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（the standard deviation of 12 segments corrected by heart rate to reach the minimum systolic volume in the cardiac cycle，Tmsv12-SD/R-R）、經(jīng)心率校正的6 節(jié)段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（the standard deviation of 6 segments corrected by heart rate to reach the minimum systolic volume in the cardiac cycle，Tmsv6-SD/R-R）、經(jīng)心率校正的16節(jié)段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間最大差值（the maximum difference in time to reach the minimum systolic volume of 16 segments corrected by heart rate in the cardiac cycle，Tmsv16-Dif/R-R）、經(jīng)心率校正的12 節(jié)段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間最大差值（the maximum difference in time to reach the minimum systolic volume of 12 segmetns corrected by heart rate in the cardiac cycle，Tmsv12-Dif/R-R）、經(jīng)心率校正的6 節(jié)段達(dá)最小收縮容積的時(shí)間最大差值（the maximum difference in time to reach the minimum systolic volume of 6 segments corrected by heart rate in the cardiac cycle，Tmsv6-Dif/R-R）；左心室時(shí)間-位移參數(shù)包括平均運(yùn)動(dòng)幅度（average motion amplitude，Eavg）、位移標(biāo)準(zhǔn)差（displacement standard deviation，Esd）、位移最大值（maximum displacement value，Emax）、位移最小值（minimum displacement value，Emin）。所有參數(shù)測(cè)量均連續(xù)取3 個(gè)穩(wěn)定的心動(dòng)周期平均值。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者PCI 前后左心室功能參數(shù)變化 AMI組PCI 術(shù)前、術(shù)后1 周LVEDV、LVESV 較對(duì)照組均明顯升高（均P＜0.05），LVEF、PER、PFR、PER/EDV、PFR/EDV 較對(duì)照組均明顯降低（均P＜0.05）；而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組上述參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 AMI 患者PCI 前后左心室功能參數(shù)變化

2.2 AMI 患者PCI 前后左心室同步性參數(shù)變化AMI 組PCI 術(shù)前、術(shù)后1 周Tmsv16-SD/R-R、Tmsv12-SD/R-R、Tmsv6-SD/R-R、Tmsv16-Dif/R-R、Tmsv12-Dif/R-R、Tmsv6-Dif/R-R 較對(duì)照組均明顯升高（均P＜0.05）；而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組上述參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 AMI 患者PCI 前后左心室同步性參數(shù)變化（%）

2.3 AMI 患者PCI 前后左心室時(shí)間-位移參數(shù)變化 AMI 組PCI 術(shù)前、術(shù)后1 周Eavg、Emin較對(duì)照組均明顯降低（均P＜0.05），Esd、Emax較對(duì)照組均明顯升高（均P＜0.05）；而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組上述參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 AMI 患者PCI 前后左心室時(shí)間-位移參數(shù)變化

2.4 RT-3DE 參數(shù)對(duì)AMI 患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月ISR 的預(yù)測(cè)效能 LVEDV、LVEF、Tmsv16-SD/R-R、Emin預(yù)測(cè)AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 的AUC 分別為0.661、0.773、0.719、0.733，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4 和圖1。

圖1 RT-3DE 參數(shù)預(yù)測(cè)AMI 患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月ISR 的ROC 曲線

表4 RT-3DE 參數(shù)對(duì)AMI 患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月ISR 的預(yù)測(cè)效能

3 討論

PCI 是AMI 后再通梗死血管、改善患者心肌灌注和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備、挽救心肌缺血的重要術(shù)式。而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)AMI 患者PCI 圍術(shù)期左心室功能及同步性，對(duì)于病情預(yù)測(cè)、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要[11]。RT-3DE 檢查能快速、動(dòng)態(tài)地顯示左心室內(nèi)膜面的立體直觀形態(tài)，是無創(chuàng)評(píng)估心臟收縮及舒張功能的一種檢查手段，往期研究證實(shí)其在評(píng)價(jià)左心室容積、質(zhì)量上優(yōu)勢(shì)顯著[12-13]。

本研究對(duì)AMI 患者PCI 前后行RT-3DE 檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，AMI 患者存在左心室容積增大、左心室收縮及舒張功能降低、重構(gòu)現(xiàn)象，與彭雪蓮等[14]報(bào)道結(jié)果相似；AMI 組PCI 術(shù)前、術(shù)后1 周LVEDV、LVESV 較對(duì)照組均明顯升高，LVEF、PER、PFR、PER/EDV、PFR/EDV 較對(duì)照組均明顯降低，而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組各項(xiàng)左心室功能參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示PCI 可在一定程度上改善左心室容積增大、左心室收縮及舒張功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，而應(yīng)用RT-3DE 可有效評(píng)估PCI 前后左心室功能變化。在正常情況下，左心室壁產(chǎn)生有節(jié)律的同步收縮、舒張，從而確保心臟高效供血，而各節(jié)段室壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及相互間的協(xié)調(diào)性是左心室發(fā)揮正常功能的關(guān)鍵[15]。AMI 患者由于受到心室重構(gòu)、收縮功能減退等因素的影響，可能導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯和心肌細(xì)胞損害，從而加重左心室電不同步、機(jī)械收縮不同步等，又進(jìn)一步加劇收縮功能減退，形成惡性循環(huán)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，AMI 患者PCI 術(shù)前左心肌收縮明顯不同步，與苗俊旺等[18]報(bào)道結(jié)果相似；而PCI 術(shù)前、術(shù)后1 周各項(xiàng)左心室同步性參數(shù)較對(duì)照組均明顯升高，而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組各項(xiàng)左心室同步性參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，PCI 能在一定不同程度上改善AMI 患者左心室收縮不同步現(xiàn)象，而應(yīng)用RT-3DE 能有效反映這一變化[19]。本研究還提示，AMI 患者PCI 術(shù)前存在收縮延遲節(jié)段、收縮活動(dòng)減弱等情況，可能是由于受到心肌缺血、壞死等因素影響；但PCI 術(shù)前、術(shù)后1 周Eavg、Emin較對(duì)照組均明顯降低，Esd、Emax較對(duì)照組均明顯升高，而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組各項(xiàng)左心室時(shí)間-位移參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示PCI 能改善AMI 患者節(jié)段收縮延遲及收縮減弱現(xiàn)象，與潘穎潔等[20]報(bào)道結(jié)果相符。ISR 是PCI 術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此本研究進(jìn)一步分析了RT-3DE 參數(shù)對(duì)AMI 患者PCI術(shù)后6 個(gè)月ISR 的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示僅LVEDV、LVEF、Tmsv16-SD/R-R、Emin對(duì)AMI 患者PCI 術(shù)后6個(gè)月ISR 具有一定的預(yù)測(cè)效能，其中以LVEF 的預(yù)測(cè)效能最高。

綜上所述，RT-3DE 參數(shù)對(duì)AMI 患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月ISR 具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括LVEDV、LVEF、Tmsv16-SD/R-R、Emin等。