側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床分析

王從濤 董志軍 鄧瑩瑩 安敏 劉福堯

摘要：目的 分析對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的臨床效果。方法 選取我院2018年3月～2021年4月收治的92例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院編號(hào)進(jìn)行單雙數(shù)分組，單數(shù)為對(duì)照組（n=46例），采取仰臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；雙數(shù)為研究組（n=46例），采取側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。比較兩組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折復(fù)位良好率及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率。結(jié)果 研究組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；研究組骨折復(fù)位效果良好率為93.48%，高于對(duì)照組的73.26%（P＜0.05）；研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率為95.65%，高于對(duì)照組的82.61%（P＜0.05）。結(jié)論 在高齡股骨粗隆間骨折患者臨床治療中采用側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果較好，可明顯減少患者手術(shù)時(shí)間、出血量等，使患者盡快恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：側(cè)臥位閉合復(fù)位；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定治療；高齡

隨著我國人口老齡化不斷加劇，老年人群的疾病受到各界廣泛關(guān)注.其中高齡患者股骨粗隆間骨折發(fā)病率隨老齡化問題在逐年增加[1]。股骨粗隆間骨折主要是因間接暴力和直接暴力所導(dǎo)致[2]，好發(fā)于骨質(zhì)疏松人群，其臨床病癥和體征主要表現(xiàn)為髖部腫脹疼痛、皮下瘀斑、下肢外旋畸形，常伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、股骨頭壞死等并發(fā)癥。防旋髓內(nèi)釘生物力學(xué)穩(wěn)定，保持了AO堅(jiān)固的理念，對(duì)比其他固定治療方式有著不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，有著較高的治愈率，因而在臨床上常被用來作為治療股骨粗隆間骨折的主釘[3]。本研究旨在探討側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月～2021年4月收治的92例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院編號(hào)進(jìn)行單雙數(shù)分組，單數(shù)為對(duì)照組（n=46例），雙數(shù)為研究組（n=46例）。對(duì)照組男25例，女21例；平均年齡（75.35±8.36）歲；平均住院時(shí)間（12.56±2.56）d。研究組男26例，女20例；平均年齡（76.18±8.83）歲；平均住院時(shí)間（12.32±2.34）d。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；患者能耐受手術(shù)；股骨粗隆間骨折患者；詳細(xì)了解手術(shù)相關(guān)情況，患者本人或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖部有既往病變或陳舊性骨折；不能積極配合治療；嚴(yán)重器質(zhì)性病變；嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能不全或損傷；有其他影響患肢功能的疾病。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：安裝好牽引床，按照病人手術(shù)部位進(jìn)行調(diào)節(jié)，待病人進(jìn)入后麻醉。側(cè)臥位閉合復(fù)位治療對(duì)助手復(fù)位技巧、體力等要求較高，因此需要技術(shù)嫻熟、配合度較好的助手進(jìn)行幫助。

術(shù)前用具準(zhǔn)備：C型壁X線機(jī)系統(tǒng)、骨科牽引手術(shù)床、高頻電刀、專科手術(shù)器械（PFNA）、一次性用物（手套、吸引管、板針、收縫線等）。

對(duì)照組患者采取仰臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，具體為：讓患者自然仰臥在牽引床上，使用X線引導(dǎo)對(duì)骨折處閉合復(fù)位；閉合復(fù)位完畢后，開始進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)治療以患者股骨大粗隆頂為切口，分離軟組織至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)2 mm處為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針傳入，進(jìn)行定位，隨后用主釘進(jìn)行擴(kuò)髓；在X線透視下沿導(dǎo)絲將合適型號(hào)髓內(nèi)釘插入，然后檢查髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端合適位置，確定主釘進(jìn)入深度適中、植入螺旋刀片導(dǎo)針；將螺旋刀片沿著同樣的方向鉆到股骨頸，遠(yuǎn)端用靜態(tài)鎖定釘固定，用X線確定骨折和防旋髓內(nèi)釘固定良好后，去除裝置，擰緊螺釘尾帽，用生理鹽水進(jìn)行沖洗、縫合切口。

研究組患者采取側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，具體為：與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)體位類似，讓患者在牽引床上保持側(cè)臥位，健肢屈髖、屈膝，患肢向上自然伸直，并用擋板在胸部、背部進(jìn)行固定；然后使用X線引導(dǎo)對(duì)骨折處閉合復(fù)位；閉合復(fù)位完畢后，開始進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)治療，操作方式同對(duì)照組。

兩者患者術(shù)后均靜脈注射抗生素，預(yù)防血栓，檢查切口換藥，防止傷口感染；術(shù)后1 d觀察患者手術(shù)情況，如恢復(fù)較好，可進(jìn)行臥床股四頭肌舒縮功能練習(xí)，輕微的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉；術(shù)后1個(gè)月，患者可拄拐下地進(jìn)行一定量的負(fù)重鍛煉；在術(shù)后對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）骨折復(fù)位效果良好率根據(jù) Fogagnolo 改良的 Baumgaertner 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)估。①解剖位置前后位呈正常頸干角或輕度外翻，側(cè)位成角＜20°；②主要骨折碎片前后位和側(cè)位均有超過 80％部分重疊，短縮＜5 mm。同時(shí)滿足以上兩條標(biāo)準(zhǔn)為好，滿足其中一條標(biāo)準(zhǔn)為良好，都不滿足為差?？偣钦蹚?fù)位良好率=（好+良好）/例數(shù)×100%。（3）髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率：髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果根據(jù) Harris 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，低于70分為差。總髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率=（優(yōu)良+較好+尚可）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)數(shù)據(jù)比較

研究組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組平均住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組骨折復(fù)位良好率比較

研究組骨折復(fù)位效果良好率為93.48%，高于對(duì)照組的73.26%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率比較

研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3討論

手術(shù)閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折患者主要分仰臥位和側(cè)臥位兩種體位進(jìn)行。仰臥位閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療具有透視簡單、橫向牽引力度大、長時(shí)間持續(xù)牽引、利于糾正患肢畸形短缺等特點(diǎn)[4～5]。但也因體位原因，在手術(shù)具體操作過程中，醫(yī)生不能直視患者大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)具體位置，僅靠觸感進(jìn)行定位，導(dǎo)針很難插入或是插入位置不正確，從而增加手術(shù)中透視次數(shù)，對(duì)患者內(nèi)側(cè)神經(jīng)和血管也有可能造成損傷。側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療具有充分視野暴露術(shù)區(qū)、減少手術(shù)操作時(shí)間、降低出血量及簡化手術(shù)步驟等特點(diǎn)，對(duì)轉(zhuǎn)子下骨折、肥胖類型、合并小腿骨折及小腿截肢等患者的治療優(yōu)勢更明顯。

本研究中，研究組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組平均住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表明側(cè)臥位閉合復(fù)位治療可減少手術(shù)過程中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等。采用側(cè)臥位閉合復(fù)位治療的患者，患肢自然向上內(nèi)收，大粗隆顯露清晰，醫(yī)生在直觀視野下進(jìn)行手術(shù)操作，操作舒適方便的同時(shí)能提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過程中透視次數(shù)是影響手術(shù)時(shí)間的重要因素。患者側(cè)臥位閉合復(fù)位治療利于調(diào)整C型臂球管傾斜角度，從而更準(zhǔn)確地獲取正側(cè)位透視影像，減少透視次數(shù)。同時(shí)，置入主釘會(huì)將球管側(cè)向傾斜，獲得側(cè)位影像，能有效避開主釘尾部和定位器的視線阻擋，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量。

治療高齡股骨粗隆間骨折患者，骨折復(fù)位效果良好是治療的基礎(chǔ)?；颊哌M(jìn)行仰臥位閉合復(fù)位治療時(shí)，患肢內(nèi)收受限，多數(shù)情況下達(dá)不到良好的復(fù)位效果；加之仰臥位牽引具有機(jī)械性，容易使不穩(wěn)定型骨折在外力作用下進(jìn)一步發(fā)生位移，穩(wěn)定型骨折轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定型骨折，加重患者病情病癥，且牽引過度還有可能造成患者會(huì)陰神經(jīng)損傷、術(shù)后出現(xiàn)淤血等情況?；颊邆?cè)臥位閉合治療時(shí)，可以較自然地使患肢內(nèi)收內(nèi)旋。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行牽引，髂脛束能有效控制骨折端移動(dòng)，更好地進(jìn)行骨折處復(fù)位；同時(shí)，松弛狀態(tài)的髂腰肌和內(nèi)收肌可使患肢起到一定的自行復(fù)位作用。在本研究中，研究組骨折復(fù)位良好率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，在高齡股骨粗隆間骨折患者臨床治療中采用側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果較好，可明顯減少患者手術(shù)時(shí)間、出血量等，使患者盡快恢復(fù)。

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