探究醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)問題及對策

孟二平

摘要：醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算，在促進(jìn)參?；颊邎箐N結(jié)算、減輕負(fù)擔(dān)等方面有很大作用。本文首先對醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)進(jìn)行概述，接著闡述了相關(guān)問題，最后就對策進(jìn)行討論。提高異地醫(yī)療結(jié)算管理水平，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，切實增強服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；結(jié)算

一、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)概述

（一）醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)的內(nèi)涵

現(xiàn)階段，我國基本醫(yī)療保險覆蓋14多億人。然而，作為人口大國，各地區(qū)人民日益增長的醫(yī)療需求與醫(yī)療保險結(jié)算管理服務(wù)之間存在矛盾，醫(yī)療保險遠(yuǎn)程醫(yī)療體系亟待改革。這是反映民生的一個重要問題。隨著我國醫(yī)療保險政策法規(guī)不斷完善，按照醫(yī)療管理的原則，開展異地醫(yī)療保險結(jié)算管理服務(wù)，醫(yī)療費用可直接報銷，很大程度上減少參?；颊叩尼t(yī)療支出。

根據(jù)區(qū)域的不同，可分為省內(nèi)醫(yī)療和跨省醫(yī)療，對長期在異地生活、工作的外來人口，不能就地救治的急癥、危重病例，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，解決參保人異地就醫(yī)時墊資、跑腿等問題，更加省時、省力、省心。

（二）醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)優(yōu)化的重要性

目前，我國人口流動已成為一種新常態(tài)，人們對醫(yī)療的需求持續(xù)增加。此外，隨著醫(yī)療保險制度改革的深入，為了尋求更好的醫(yī)療條件，異地醫(yī)療現(xiàn)象越來越普遍。在這一過程中，也暴露出一些問題，如各地醫(yī)療結(jié)算的待遇差異、結(jié)算效率、結(jié)算的范圍、監(jiān)管等，這些問題阻礙了醫(yī)療保險制度的發(fā)展。因此，有必要完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療結(jié)算制度，這對改善民生、體現(xiàn)社會公平、促進(jìn)社會和諧具有現(xiàn)實意義，保障人民的權(quán)益。

在全面實施基本醫(yī)療保險的背景下，分析遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算的實施現(xiàn)狀和難點，在分級診療的實施下，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算的實施效果，優(yōu)化衛(wèi)生和醫(yī)療資源的配置效率，為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供決策依據(jù)，為我國其他類似的地區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算提供參考。遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算是新一輪深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容之一。政府不斷完善相關(guān)政策，推動遠(yuǎn)程醫(yī)療實時結(jié)算方式的優(yōu)化。因此，探索異地醫(yī)療安置方式，對于改善民生、完善我國社會保障體系、推進(jìn)和諧社會進(jìn)程具有十分深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義。

二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)問題

（一）醫(yī)療保險異地就醫(yī)覆蓋范圍低

醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院未有效納入結(jié)算范圍，跨省門診非現(xiàn)場醫(yī)療結(jié)算仍處于試點階段，部分非現(xiàn)場醫(yī)療費用無法立即結(jié)算；異地醫(yī)療直接結(jié)算需要患者辦理社?？?，這阻礙了部分參?；颊?，尤其是農(nóng)村老年患者和幼兒的異地結(jié)算，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診也僅限于受保人所在地的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，這會影響危重患者的安置。

各地總體規(guī)劃區(qū)域的保險政策、診療政策和醫(yī)療保險管理要求存在差異。一是根據(jù)藥品目錄進(jìn)行異地醫(yī)療直接結(jié)算，按照參保醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行報銷比例、金額和起始線；二是各區(qū)域系統(tǒng)相對獨立，信息不共享，結(jié)算系統(tǒng)不能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，最終影響結(jié)算效率；此外，在某些地區(qū)對參保人員和異地就醫(yī)患者有不同的待遇，各地管理異地醫(yī)療的部門只能負(fù)責(zé)日常處理和管理工作，缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和溝通能力。在管理范圍不明確的情況下，影響異地醫(yī)療結(jié)算的管理和效率。

（二）經(jīng)辦手續(xù)多、墊付費用高

患者到外地辦理醫(yī)療報銷備案手續(xù)。雖然線上線下備案方式很多，但需要提供異地居住、異地安置等證明。離線申報需要去投保地，在線申報上傳數(shù)據(jù)，老年人手機(jī)操作不熟練，影響遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多要求異地患者支付全部醫(yī)療費用，然后在出院結(jié)算時返還醫(yī)保部分。異地就醫(yī)的總費用較高，增加了患者的預(yù)付負(fù)擔(dān)。

（三）統(tǒng)籌的層次及異地結(jié)算率需提升

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險普遍實行市級統(tǒng)籌和縣級統(tǒng)籌制度。隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展的深入，生活水平顯著提高，醫(yī)療需求越來越多，異地就醫(yī)療現(xiàn)象愈加普遍。部分醫(yī)院未納入定點協(xié)議，無法實現(xiàn)異地醫(yī)療結(jié)算；直接結(jié)算門診醫(yī)療服務(wù)仍處于試點階段。城鄉(xiāng)居民門診費用尚未全面落實，部分參保居民無法通過病歷直接結(jié)算門診費用，尤其是高血壓、糖尿病和惡性腫瘤化療患者，這帶來了極大的不便。分析異地醫(yī)療結(jié)算報銷情況，異地醫(yī)療安置范圍主要以統(tǒng)籌規(guī)劃為主。慢性病門診可以報銷，但需要回到參保地點報銷，增加了患者的壓力；產(chǎn)婦醫(yī)療費用先自費支付，然后報銷回所在地，生育保險醫(yī)療費用報銷要求居民返回被保險地點報銷，無法實時結(jié)算。

（四）異地就醫(yī)的監(jiān)管難度相對較大

我國醫(yī)療保險實行本土化管理政策，醫(yī)療保險的保障、治療和支付水平參差不齊，溝通和援助缺乏銜接。他們沒有管理和監(jiān)督遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，遠(yuǎn)程醫(yī)療的參保人員與指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法達(dá)成互動合作模式。由于不同地區(qū)的收付比例不同，為了追求利益的最大化，地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的沖突難以避免。根據(jù)試點地區(qū)的實踐經(jīng)驗，各地醫(yī)療直接結(jié)算在為參保人員提供便利的同時，也存在制度不完善、地方醫(yī)保資金不協(xié)調(diào)、資金撥付不及時的問題。由此可見，基本醫(yī)療保險遠(yuǎn)程醫(yī)療管理缺乏監(jiān)管體系的支持，在很大程度上造成醫(yī)保資金預(yù)付的問題。

異地醫(yī)療結(jié)算監(jiān)管體系不足，限制了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)威性，使違規(guī)處理難以落實，兩地協(xié)商能力不足，對醫(yī)療行為約束性不強。一方面，地方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管，只能由地方醫(yī)療保險部門執(zhí)行，在現(xiàn)行監(jiān)管模式下，監(jiān)管權(quán)責(zé)不清，一些醫(yī)院采取增加檢查項目、重復(fù)收費、加大處方等手段過度診療，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金支出持續(xù)增加。此外，由于權(quán)限的限制且缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制，監(jiān)管部門缺乏監(jiān)督的積極性。另一方面，縣醫(yī)保局監(jiān)管權(quán)力有限，導(dǎo)致醫(yī)保資金預(yù)付款、結(jié)算金額不斷增加，醫(yī)保資金透支。

（五）管理服務(wù)難度較大

我國的社會醫(yī)療保險體系相對復(fù)雜。包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和職工基本醫(yī)療保險制度。實際投保對象存在顯著差異，遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，導(dǎo)致醫(yī)療保險遠(yuǎn)程結(jié)算管理服務(wù)難度的顯著提高。

根據(jù)異地醫(yī)療流程，醫(yī)保對象可選擇在省內(nèi)直接刷卡。需要直接結(jié)算省外住院費用的，在就診前需到所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記。同時，還需要提供個人、就醫(yī)地點等各種信息，傳輸至全國醫(yī)保結(jié)算平臺。目前，參保對象具備跨省住院診療直接結(jié)算的資格和條件，如果未提前登記，報銷金額比例將降低5%，預(yù)登記的方式為解決醫(yī)保平臺信息負(fù)荷過大、醫(yī)保漫游、醫(yī)療秩序混亂等問題提供了一種方式和途徑。

完善的信息系統(tǒng)對醫(yī)保工作的順利進(jìn)行至關(guān)重要。原因在于不同地區(qū)的實時信息共享系統(tǒng)不順暢，醫(yī)療保險制度的兼容性不夠。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療管理過程中可能存在問題，遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法獲得參保人員的有效信息，導(dǎo)致在偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療過程比較繁瑣。

三、醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理對策

（一）調(diào)整政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)合理就醫(yī)

完善醫(yī)療保險管理要建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險結(jié)算制度。將各地醫(yī)療保險待遇與當(dāng)?shù)夭块T的利益聯(lián)系起來，運用合理的制度法規(guī)，同時保護(hù)參保人員的權(quán)利和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。使用系統(tǒng)模型明確遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算管理服務(wù)的需求，要求各地區(qū)按照本制度執(zhí)行，確保醫(yī)療保險制度之間有效銜接，確保能夠?qū)崿F(xiàn)快速、順利的跨地區(qū)報銷。此外，還應(yīng)統(tǒng)一醫(yī)療費用報銷范圍，以促進(jìn)各地區(qū)診療項目目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的有效統(tǒng)一。各級醫(yī)保定點醫(yī)院的住院或門診報銷、最高限額和最低起付標(biāo)準(zhǔn)實行統(tǒng)一規(guī)定，確保參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利得到保障。

（二）提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

當(dāng)前，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次迫在眉睫。逐步建立健全醫(yī)保待遇清單制度，使醫(yī)保制度更加公平合理，異地就醫(yī)時可以采用統(tǒng)一的管理模式，嚴(yán)格按照所在地醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實身份，將患者納入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。對異地就醫(yī)人員有效的管理，使異地醫(yī)保結(jié)算效率在很大程度上得到提升。

（三）提高異地就醫(yī)監(jiān)管水平

要保證遠(yuǎn)程醫(yī)療順利運行，就需要加強遠(yuǎn)程醫(yī)療的監(jiān)督管理。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以完善自身的內(nèi)部空間機(jī)制，進(jìn)一步完善在考核指標(biāo)和協(xié)議管理方面的規(guī)定和內(nèi)容。有關(guān)部門要重視行政監(jiān)督管理，積極與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、審計部門、財政部門、物價部門、公安部門、食品監(jiān)督部門密切溝通，把各部門統(tǒng)一起來，形成聯(lián)合監(jiān)督力量。此外，加強與其他省份的合作，推動參保地和其他地方醫(yī)療雙向驗證，及時溝通，擴(kuò)大異地醫(yī)療監(jiān)督管理的廣度和深度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要深入了解常見醫(yī)療違法行為的現(xiàn)狀，并根據(jù)違法行為的嚴(yán)重程度進(jìn)行處理。

（四）加強異地就醫(yī)政策宣傳

加強異地醫(yī)療政策宣傳，綜合運用現(xiàn)代技術(shù)等多種方式，最大限度加大醫(yī)保覆蓋率，使參保人員正確理解異地醫(yī)療結(jié)算政策，清楚異地結(jié)算的相關(guān)政策，加快對有關(guān)費用的報銷。引導(dǎo)參保人員了解遠(yuǎn)程醫(yī)療備案的有關(guān)流程，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療實時結(jié)算，推動遠(yuǎn)程醫(yī)療政策的落實。

四、結(jié)語

醫(yī)療保險制度起著至關(guān)重要的作用，目前正處于不斷深化改革的關(guān)鍵階段。由此可見，醫(yī)療保險結(jié)算環(huán)節(jié)需要不斷優(yōu)化升級，整合區(qū)域資源，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險體系，推動我國醫(yī)療保險服務(wù)水平的不斷提高。它不僅可以為參保公民提供便捷的醫(yī)療環(huán)境，而且可以提高醫(yī)療保險遠(yuǎn)程結(jié)算服務(wù)的質(zhì)量和效率。

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