內(nèi)鏡水環(huán)境下經(jīng)幕下小腦上入路四疊體池蛛網(wǎng)膜分離技術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤

葉宇陽 張曉彪 謝濤 劉騰飛 柳雙 陳品 李澤陽 李宸

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡水環(huán)境下，應(yīng)用經(jīng)幕下小腦上入路四疊體池蛛網(wǎng)膜分離技術(shù)，切除松果體區(qū)腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用價(jià)值。方法 2021年10月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)1例松果體區(qū)腫瘤患者應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)幕下小腦上入路行松果體區(qū)腫瘤切除，使用可沖洗吸引器持續(xù)加壓灌注水環(huán)境下四疊體池蛛網(wǎng)膜分離技術(shù)。結(jié)果 成功完成手術(shù)切除，并采用內(nèi)鏡水環(huán)境下四疊體池蛛網(wǎng)膜分離技術(shù)，手術(shù)效果好，患者預(yù)后較好。結(jié)論 內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路松果體區(qū)腫瘤切除，配合可沖洗吸引器加壓灌注，水環(huán)境下四疊體池蛛網(wǎng)膜分離技術(shù)可以安全有效地切除松果體區(qū)腫瘤其毗鄰區(qū)域病變，以及內(nèi)鏡水環(huán)境下手術(shù)提供技術(shù)基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡水環(huán)境；幕下小腦上入路；神經(jīng)內(nèi)鏡；松果體區(qū)腫瘤

【中圖分類號(hào)】 R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）01-0020-05

Abstract： Objective To investigate the clinical experience and application value of endoscopic tumor resection in the pineal region by using a flushable suction device for continuous pressurized flushing and performing the arachnoid membrane dissection technique of quadrigeminal cistern by the supracerebellar infratentorial approach. Methods The clinical data of one patient who were removed the lesions of the pineal region and its adjacent area with endoscopy in October 2021 by the Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University and a technique of quadrigeminal cistern arachnoid membrane dissection using a flushable suction device for a continuous pressurized flushing in a hydroscopy were analyzed retrospectively. Result The surgical resection was completed and the arachnoid membrane dissection technique of quadrigeminal cistern in a hydroscopy was applied with good surgical results and a better prognosis for the patient. Conclusions Endoscopic resection of pineal region tumors via supracerebellar infratentorial approach， together with the arachnoid membrane dissection technique of quadrigeminal cistern in a hydroscopy with a flushable suction device for a continuous pressurized flushing， can safely and effectively resect pineal region tumors and their adjacent regional lesions， and provide a new therapeutic direction for the application of a hydroscopy.

Key words： hydroscopy; supracerebellar infratentorial approach; neuroendoscopy; pineal region tumor

基金項(xiàng)目：上海市科委面上項(xiàng)目（22S31902500）

作者單位：200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科

通信作者：張曉彪

松果體區(qū)腫瘤解剖位置深，病理類型復(fù)雜，手術(shù)難度高，近來因神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，使得幕下小腦上入路成為其重要手術(shù)入路［1］。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用帶來松果體區(qū)腫瘤手術(shù)的新發(fā)展及相關(guān)手術(shù)器械的研發(fā)，有利于內(nèi)鏡的鏡頭、高清攝像系統(tǒng)的進(jìn)步，全內(nèi)鏡下手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院已開展全內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤，取得相當(dāng)優(yōu)異的手術(shù)療效和患者預(yù)后［2-4］。但全內(nèi)鏡經(jīng)幕下小腦上入路還有改進(jìn)的空間，因此在以往全內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，現(xiàn)采用可沖洗吸引器加壓灌注水環(huán)境下，進(jìn)行四疊體池蛛網(wǎng)膜分離，提供了手術(shù)技術(shù)的改良，彌補(bǔ)全內(nèi)鏡手術(shù)的不足，如鏡頭的霧化、光源對(duì)組織的損傷等。本研究以1例內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤展示內(nèi)鏡水環(huán)境下手術(shù)的應(yīng)用，為未來全程水環(huán)境下手術(shù)提供技術(shù)基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女，28歲，頭痛1周余，2021年10月入院。臨床表現(xiàn)為右側(cè)枕頂部頭痛，伴有頭暈，視物有重影，未暈厥，否認(rèn)惡心嘔吐等其他不適，其余查體未有明顯陽性體征。術(shù)前影像學(xué)資料檢查提示松果體區(qū)腫瘤。見圖1。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻成功后采用左側(cè)臥位，Mayfield頭架固定，導(dǎo)航（復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療，Excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)）注冊(cè)定位。采取左側(cè)側(cè)俯臥位（患者左側(cè)在下），上身抬高 30°。行后中線旁切口，距離中線左側(cè)4 cm，跨橫竇中線切口5 cm，橫竇上2 cm、下 3 cm，切開皮膚皮下組織，暴露枕骨，導(dǎo)航定位橫竇后，橫竇下磨出一個(gè)顱骨孔，跨橫竇制作骨瓣，骨瓣直徑約3 cm。幕下半弧形剪開硬腦膜，翻向橫竇。使用0°神經(jīng)內(nèi)鏡并固定于氣動(dòng)臂（Karl Storz公司，德國），沿小腦幕下小腦間隙逐步顯露，電凝切斷小腦上方向橫竇和小腦幕引流 ?的橋靜脈1根，準(zhǔn)備1 L 37 ℃生理鹽水置于加壓袋后連接可沖洗吸引器，加壓灌注生理鹽水，在水環(huán)境下解剖剪開不透明的四疊體池蛛網(wǎng)膜，暴露腫瘤（圖2）。腫瘤邊界清楚，仔細(xì)分離腫瘤邊界、保護(hù)周圍重要靜脈及腦干結(jié)構(gòu)后，將腫瘤完成切除。完善瘤腔止血，吸除流入三腦室少量凝塊后，瘤腔壁貼敷止血速即紗，確定無活動(dòng)性出血后，自體筋膜修補(bǔ)，減張縫合硬膜，回納骨瓣，縫合切口。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后視力視野無異常，視物重影較術(shù)前明顯改善，未出現(xiàn)癲癇、偏癱、失語、術(shù)后腦出血等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理示松果體實(shí)質(zhì)腫，為中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤，WHO Ⅱ級(jí)。出院前查體未訴有頭痛及頭暈，患者術(shù)后7 d康復(fù)出院。

3 討 論

松果體區(qū)腫瘤多以手術(shù)治療為主，常用的手術(shù)入路有枕部經(jīng)小腦幕入路和幕下小腦上入路；而幕下小腦上入路利用自然通道進(jìn)行手術(shù)，大部分的松果體區(qū)腫瘤可以使用此入路［1，5］，但多以使用顯微鏡為主要設(shè)備。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)進(jìn)步及內(nèi)鏡解剖學(xué)的研究，全內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤得以實(shí)現(xiàn)［2］，在有著先前的解剖研究和臨床病例下，得以進(jìn)一步完善手術(shù)技術(shù)；在分離四疊體池蛛網(wǎng)膜時(shí)，利用可沖洗吸引器加壓灌注，在水環(huán)境下行四疊體池蛛網(wǎng)膜分離。

在現(xiàn)有的內(nèi)鏡設(shè)備基礎(chǔ)上，提出內(nèi)鏡在水環(huán)境下技術(shù)，類似的概念由Locatelli等［6-8］提出，在經(jīng)鼻蝶竇入路使用“內(nèi)鏡潛水技術(shù)”（the endoscopic diving technique）使用不間斷地沖洗，利用水壓進(jìn)行分離和持續(xù)沖洗鞍區(qū)，有效地控制出血，能夠更好地對(duì)病變進(jìn)行分次切除和檢測有無腫瘤殘留，避免盲目刮除垂體，可以識(shí)別小的腫瘤浸潤海綿竇和器械進(jìn)入蝶竇檢查垂體柄。此技術(shù)僅用于鞍區(qū)經(jīng)鼻蝶竇入路，在手術(shù)后用于檢查有無腫瘤殘留，對(duì)其他手術(shù)入路應(yīng)用較少提及。內(nèi)鏡潛水技術(shù)在國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道，汪璟等［9］使用支持臂固定神經(jīng)內(nèi)鏡，配合潛水技術(shù)，獲得清晰的內(nèi)鏡下瘤腔圖像，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)腫瘤的細(xì)小殘留，能將垂體腺瘤的全切率及安全性大幅提升，減少腫瘤再復(fù)發(fā)的可能。同時(shí)，伊西才等［10］也有類似相關(guān)報(bào)道，在502例垂體腺瘤患者使用內(nèi)鏡潛水技術(shù)，483例中可見明顯的垂體組織與腫瘤邊界，并對(duì)邊界不清的19例患者行術(shù)中冰凍病理檢查，除了提高全切率外，也減少對(duì)垂體組織的損傷，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外在耳鼻咽喉科也能使用此技術(shù)，趙喜紅等［11］采用內(nèi)鏡下潛水技術(shù)進(jìn)行開放上鼓室，實(shí)現(xiàn)不間斷磨骨及保持鏡頭的清潔，縮短手術(shù)時(shí)間和有助于保護(hù)鼓室相關(guān)結(jié)構(gòu)。國內(nèi)在相關(guān)技術(shù)發(fā)展上，由廖華等［12］以持續(xù)灌流模式行耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)，解決了耳內(nèi)鏡需不斷擦拭等問題，并提出持續(xù)灌流的理念，廖華等［13］繼續(xù)完善和推廣，最后提出“耳內(nèi)鏡手術(shù)持續(xù)灌流模式”（the continuous irrigating mode for endoscopic ear surgery，CIM-EES），此手術(shù)模式改善了傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，如鏡頭清潔、光源對(duì)神經(jīng)的熱損傷等，使得手術(shù)流程更加順利。由于不間斷地沖洗形成一定壓力，讓耳及側(cè)顱底術(shù)腔內(nèi)的水流進(jìn)行向外的單向循環(huán)，術(shù)中的操作可以保持鏡頭及術(shù)區(qū)的清潔，增加手術(shù)的流程性和安全性。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院現(xiàn)松果體區(qū)腫瘤切除，皆為全內(nèi)鏡下手術(shù)，使用可沖洗吸引器達(dá)到加壓灌注，使得內(nèi)鏡在水環(huán)境下（hydroscopy）觀察視野。

本研究為內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路松果體區(qū)腫瘤切除，以往顯露不透明的四疊體后蛛網(wǎng)膜，由下外側(cè)先行尖刀切開，分離后使用成角的顯微剪刀充分開放四疊體池［14］；改以溫生理鹽水配合加壓袋，使用可沖洗吸引器加壓灌注，調(diào)整適當(dāng)流速后，使內(nèi)鏡置于水中；同時(shí)因?yàn)椴婚g斷地沖洗會(huì)給予蛛網(wǎng)膜一定張力，有利于使用尖刀和剪刀分離，且在水鏡下四疊體池血管清晰可見，可避免損傷血管；而沖洗使用溫生理鹽水可適當(dāng)減少出血，避免不必要的電凝，減少熱損傷，少許出血被及時(shí)沖走，不影響手術(shù)視野，保持視野清晰。

內(nèi)鏡下加壓灌注水環(huán)境具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）減少鏡頭清潔次數(shù)，在內(nèi)鏡置于水中，鏡頭的污染被不間斷沖洗，保持鏡頭清潔，避免鏡頭霧化，減少鏡頭清理次數(shù)；（2）減少出血幾率，在用尖刀分離蛛網(wǎng)膜時(shí)，有一定幾率會(huì)有細(xì)小血管的出血，當(dāng)使用溫生理鹽水不間斷沖洗時(shí)，可一定程度幫助細(xì)小血管的止血，從而減少電凝的使用，避免熱效應(yīng)損傷周圍組織［15］；（3）提供張力，沖洗帶來一定水流壓力可以提供蛛網(wǎng)膜張力，使得尖刀和剪刀切開蛛網(wǎng)膜更容易，減少損傷重要血管的概率；（4）提高術(shù)野清晰度，在水環(huán)境下，術(shù)中操作導(dǎo)致的滲血等物質(zhì)，得以被沖洗帶走，保持術(shù)野的清潔，同時(shí)可使蛛網(wǎng)膜下血管清晰可見，大幅減少血管損傷的可能；（5）減少內(nèi)鏡光源的熱損傷，內(nèi)鏡抵近觀察時(shí)，過高的溫度可能造成周圍的熱損傷，水環(huán)境下不間斷沖洗，避免了熱損傷。

此病例腫瘤體積較小，分離四疊體池蛛網(wǎng)膜相對(duì)容易，但在腫瘤體積巨大的情況下，向后方生長推擠四疊體池蛛網(wǎng)膜，并與蛛網(wǎng)膜粘連，也可使用此分離技術(shù)；因在水環(huán)境下視野清晰及不間斷沖洗所帶來的張力，更容易切開蛛網(wǎng)膜，并在選擇切開位置上，可以有效避開微小血管，減少出血的可能。當(dāng)然水環(huán)境下手術(shù)有著許多優(yōu)勢，但也有著其局限性，比如手術(shù)時(shí)需雙手操作，內(nèi)鏡使用時(shí)需氣動(dòng)臂或機(jī)械臂進(jìn)行固定，應(yīng)用在切除惡性腫瘤時(shí)，可能導(dǎo)致腫瘤的種植；或是術(shù)中出血量較大時(shí)，容易導(dǎo)致內(nèi)鏡視野模糊，而無法繼續(xù)使用內(nèi)鏡水環(huán)境進(jìn)行手術(shù)。如何形成內(nèi)鏡水環(huán)境，其中吸引沖洗設(shè)備有著重要地位，需要保持不間斷沖洗及穩(wěn)定的吸引能力，才能保持水環(huán)境的清潔。既往文獻(xiàn)已有對(duì)于術(shù)中沖洗設(shè)備的相關(guān)研究，主要分為兩種類型，其中以手術(shù)室可及的相關(guān)醫(yī)療耗材修改而成為主，及可控制沖洗流速的設(shè)備。在以醫(yī)療耗材修改而成當(dāng)中，有Panigrahi等［16］將0.9 mm靜脈導(dǎo)管連接至吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)孔，讓吸引器同時(shí)具備沖洗及吸引的功能，可應(yīng)用在動(dòng)脈瘤手術(shù)止血或是沖洗掉顱底手術(shù)時(shí)磨除的骨質(zhì)，可以有效保持手術(shù)視野清潔，當(dāng)調(diào)整至高流量時(shí)，更可幫助腫瘤與正常組織間蛛網(wǎng)膜界面的分離，避免切除腫瘤時(shí)對(duì)周圍組織的損傷。這個(gè)方法相當(dāng)簡便及價(jià)格低廉，不需要額外采購特殊的內(nèi)鏡沖洗設(shè)備，有利于需要開展內(nèi)鏡水環(huán)境手術(shù)，適合在無專用可沖洗吸引器或是沖洗設(shè)備的醫(yī)院采用。同時(shí)Kuroda等［17］以自制Endosplash安裝至神經(jīng)內(nèi)鏡上，形狀類似T型管，一端連接至鏡頭，另一端連接20 mm注射器，以達(dá)到術(shù)中沖洗，能有效減少鏡頭的清潔及擦拭次數(shù)，與傳統(tǒng)的Endosheath相比較，可以有效清潔鏡頭，但不增加內(nèi)鏡直徑，且較低的使用花費(fèi)，增加手術(shù)效率，降低手術(shù)時(shí)間，更能減少因擦拭鏡頭反復(fù)進(jìn)出手術(shù)視野而造成的意外損傷。Ceraudo等［18］以專用的雙通道可沖洗吸引器配合加壓袋來實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡潛水技術(shù)，將沖洗管道與吸引器相結(jié)合，可以提供具有一定壓力的水流；當(dāng)壓力不夠時(shí)也可使用加壓袋提高壓力，提高對(duì)術(shù)野沖洗的效率。不同于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡潛水技術(shù)，是將沖洗設(shè)備連接于神經(jīng)內(nèi)鏡上，可沖洗吸引器使用上更為靈活自由及節(jié)約手術(shù)空間，術(shù)者可以依照手術(shù)情況自由調(diào)整沖洗流量，將神經(jīng)內(nèi)鏡與可沖洗吸引器放在不同手術(shù)位置，對(duì)術(shù)者的操作和術(shù)中突發(fā)情況應(yīng)對(duì)有著更好的自由度，此方法類似于本研究，但本研究所使用的可沖洗吸引器具有直接控制水流的開關(guān)。而可控制沖洗流速的設(shè)備，Koueik等［19］將體外循環(huán)用離心水泵修改為可沖洗設(shè)備，具備沖洗流速的細(xì)微調(diào)整，可以提供更好的不間斷沖洗，但使用體外循環(huán)系統(tǒng)與上述其他技術(shù)的比較，有著較高的使用成本，且多針對(duì)特定科室使用，也因此對(duì)大多數(shù)醫(yī)院而言，此方法的實(shí)用性較低，無法廣泛推廣。本研究展示了水環(huán)境下四疊體池蛛網(wǎng)膜分離技術(shù)，水環(huán)境技術(shù)不僅可以應(yīng)用在分離四疊體池蛛網(wǎng)膜，還可以在如經(jīng)鼻蝶手術(shù)時(shí)鞍底骨質(zhì)磨除、乙狀竇后聽神經(jīng)瘤切除術(shù)時(shí)內(nèi)聽道磨除、動(dòng)脈瘤夾閉［20］、腦膿腫手術(shù)［21］及微血管減壓［22］等相關(guān)手術(shù)時(shí)應(yīng)用，此技術(shù)為未來內(nèi)鏡完全水環(huán)境手術(shù)提供技術(shù)基礎(chǔ)。

內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路松果體區(qū)腫瘤切除，使用溫生理鹽水配合加壓袋及可沖洗吸引器，不間斷加壓灌注形成水環(huán)境，提供一定張力及清晰視野以更好進(jìn)行四疊體池蛛網(wǎng)膜分離，可以安全有效地切除松果體區(qū)腫瘤其毗鄰區(qū)域病變，及提供內(nèi)鏡水環(huán)境下手術(shù)應(yīng)用提供技術(shù)基礎(chǔ)。

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（收稿2022-06-14 修回2022-07-09）