椎板切除聯(lián)合椎管內(nèi)壓力監(jiān)測治療頸髓損傷兩例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李凱舒 關(guān)靖宇 李國鋒 鄧光策 曾敏敏 王岳華 許遠(yuǎn)鵬 關(guān)北漩 尹樹斌 安雷

【摘要】 目的 總結(jié)在急性頸髓損傷患者行減壓固定手術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用椎管內(nèi)壓力（ISP）監(jiān)測的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2019年11月—2019年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院神經(jīng)外科收治的2例急性頸髓損傷患者，均行頸椎椎板減壓，硬脊膜減張縫合，釘棒系統(tǒng)固定。硬脊膜切開前，先穿刺置入壓力探頭測壓。硬脊膜切開后，穿刺并將壓力探頭置入髓外硬膜下脊髓腫脹部位測壓。減張縫合硬脊膜，留置壓力探頭，切口旁皮膚穿出并固定，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 硬脊膜切開前，壓力探頭測得壓力值分別是13、15 mmHg；切開硬脊膜后，脊髓腫脹部位壓力探頭測壓值分別是8、9 mmHg；術(shù)后連續(xù)監(jiān)測，壓力波動(dòng)在13～22 mmHg之間。術(shù)后腰穿測壓力為150 mmH2O，同時(shí)脊髓壓力監(jiān)測數(shù)值為26 mmHg（300 mmH2O）。結(jié)論 急性頸髓損傷患者硬脊膜切開可有效減輕ISP壓力，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測ISP，可以監(jiān)測脊髓灌注壓，指導(dǎo)透水藥物的應(yīng)用，同時(shí)受傷頸髓局部壓力高于椎管內(nèi)整體壓力。

【關(guān)鍵詞】 急性頸髓損傷；減壓；椎管內(nèi)壓力監(jiān)測

【中圖分類號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）01-0048-04

Abstract： Objective To summarize the clinical experience of intraspinal pressure monitoring in patients with acute cervical spinal cord injury during and after decompression and fixation surgery. Methods 2 patients with acute cervical spinal cord injury admitted to the Department of Neurosurgery， the Sixth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from November 2019 to December 2019 were analyzed retrospectively. They were treated with cervical laminar decompression， dural decompression suture， and nail-stick system fixation. Before incising the dura， a pressure probe was inserted into the extramedullary subdural for manometry. After incision of the dura mater， the swollen part of the spinal cord was selected， and a pressure probe was inserted to measure the pressure. Before decompression and suture of the dura mater， a pressure probe was placed under the dura mater for continuous monitoring postoperatively. Results Before incision of the dura mater， a pressure probe was first inserted to measure the pressure， with pressures of 13 and 15 mmHg respectively. After incision of the dura mater， the swollen part of the spinal cord was selected， and a pressure probe was inserted to measure the pressure. The measured pressures were 8 and 9 mmHg， respectively. Continuous postoperative monitoring showed pressure fluctuations between 13-22 mmHg. Postoperative lumbar puncture measurement pressure was 150 mmH2O， while spinal cord pressure monitoring value was 26 mmHg（300 mmH2O）. Conclusions In patients with acute cervical spinal cord injury， the pressure before dural incision is significantly higher than that after incision， confirming the effectiveness of decompression surgery. ??Continuous monitoring of ISP after operation can monitor spinal cord perfusion pressure and guide the application of dehydration drugs. Postoperative lumbar puncture confirmed that the local pressure of the injured cervical cord was significantly higher than the overall pressure in the spinal canal.

Key words： acute cervical spinal cord injury; decompression; intraspinal pressure monitoring

基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（A2022125）

作者單位：511518 清遠(yuǎn)，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院神經(jīng)外科；廣州醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所

通信作者：關(guān)靖宇

創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是最嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷之一，好發(fā)于青壯年人群，通常由直接或者間接的暴力作用引發(fā)，主要表現(xiàn)為損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、排泄功能障礙，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量并造成了極大的社會(huì)負(fù)擔(dān)［1］。其中，頸髓損傷處于脊髓的高位，因此由頸髓損傷造成的危害也最大［2］。TSCI的年發(fā)病率約為每百萬15～40人，并具有逐年升高的趨勢［3］。藥物治療與手術(shù)減壓是TSCI的主要治療手段，但與顱腦損傷治療不同的是，TSCI在手術(shù)治療上仍存在爭議未形成統(tǒng)一的規(guī)范［4］。目前，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測已成為顱腦損傷治療的常規(guī)手段，但椎管內(nèi)壓力（intraspinal pressure，ISP）監(jiān)測應(yīng)用于TSCI治療卻罕有報(bào)道［5］。為了探索手術(shù)減壓和硬膜下ISP監(jiān)測對(duì)于TSCI的治療價(jià)值，本研究納入2019年11月—2019年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院神經(jīng)外科收治的兩例頸髓損傷患者，對(duì)其進(jìn)行了頸椎椎板減壓、硬膜下ISP監(jiān)測等治療，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例1 患者男，52歲，因“高處墜落后四肢無力2 h”入院。查體：生命體征正常，呼吸平順，心肺腹部查體無異常。留置尿管，尿色清。?？撇轶w：神志清楚，頸部活動(dòng)障礙，四肢肌力0級(jí)，感覺減退，生理反射病理反射均未能引出。急診MRI檢測示，頸段水平脊髓內(nèi)可見片狀 PS 高信號(hào)，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，頸 3～6椎體水平椎前間隙異常信號(hào)，考慮為滲出性改變，椎管狹窄。診斷為：頸3～6急性TSCI，椎管狹窄。

外傷72 h后進(jìn)行頸3～6椎管減壓、內(nèi)固定手術(shù)，硬膜切開減壓前壓力13 mmHg，切開后即時(shí)壓力為8 mmHg，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測，壓力波動(dòng)在13～22 mmHg之間；術(shù)后72 h腰椎穿刺壓力為150 mmH2O，對(duì)應(yīng)硬膜下ISP監(jiān)測值26 mmHg（300 mmH2O）。

患者于術(shù)后1周拔除檢測探頭，術(shù)后1個(gè)月，雙上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)。術(shù)后半年，雙上肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，下肢肌力仍為2級(jí)。

1.2 病例2 患者男，37歲，因“高處墜落后四肢癱瘓3 h”入院。查體：生命體征正常，呼吸平順，心肺腹部查體無異常。留置尿管，尿色清。專科查體：神志清楚，頸部活動(dòng)障礙，四肢肌力0級(jí)，感覺減退，生理反射病理反射均未能引出。急診MRI示，水平脊髓內(nèi)可見片狀 PS 高信號(hào)，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，頸3～5椎體水平椎前間隙異常信號(hào)，考慮為滲出性改變。臨床診斷：頸3～5急性TSCI，椎管狹窄。

外傷72 h后進(jìn)行頸3～5椎管減壓，內(nèi)固定手術(shù)，硬膜切開減壓前壓力12 mmHg，切開后即時(shí)壓力為9 mmHg，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測，壓力波動(dòng)在13～22 mmHg之間；術(shù)后72 h腰椎穿刺壓力為150 mmH2O，對(duì)應(yīng)硬膜下ISP監(jiān)測值26 mmHg（300 mmH2O）。

患者于術(shù)后1周拔除檢測探頭。術(shù)后1個(gè)月，雙上肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，下肢肌力為1級(jí)。術(shù)后半年，雙上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，下肢肌力為2級(jí)。見圖1。

1.2 方法 （1）術(shù)前進(jìn)行MRI定位TSCI部位，確定手術(shù)減壓部位及范圍；（2）氣管插管全麻成功后，患者取俯臥位，頸部處中立或微伸位，頭架固定，彈力繃帶或膠帶粘貼向足部方向牽拉肩部；（3）以C4棘突為中點(diǎn)正中逐層切開皮膚、皮下組織，沿正中線切開項(xiàng)韌帶直至暴露棘突，切口上緣達(dá)枕骨大孔，下緣達(dá)C7棘突，然后電刀剝離兩側(cè)椎旁肌肉暴露關(guān)節(jié)突，并以椎板牽開器，牽開兩側(cè)椎旁肌肉充分暴露椎板及側(cè)塊；（4）以損傷部位為中心，咬骨鉗咬除對(duì)應(yīng)節(jié)段棘突至根部，椎板咬除范圍上下盡量不超過一個(gè)節(jié)段，去除椎板暴露硬脊膜后可見損傷部位淤血腫脹、壓力增高；（5）切開硬脊膜前，細(xì)針挑起硬膜，顯微剪剪開小孔后先行穿刺置入壓力探頭檢測硬膜下壓力，抽出探頭，挑起硬膜，沿小孔充分剪開硬膜并懸吊；（6）顯微鏡下松解蛛網(wǎng)膜，吸引器小心清除血腫以及失活壞死組織，小出血點(diǎn)以明膠海綿及棉片輕壓止血；生理鹽水輕柔沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后使用人工硬膜減壓縫合硬脊膜，硬膜預(yù)留小孔，手術(shù)切口外2 cm處皮膚同樣預(yù)留壓力探頭穿出孔。將探頭由皮膚、硬膜預(yù)留孔道穿入，并放置在脊髓腫脹最明顯處，壓力傳感線以及硬膜外引流管自皮膚外穿出；（7）透視定位后置入側(cè)塊雙側(cè)螺釘，以連接棒固定，逐層縫合皮膚；（8）術(shù)后根據(jù)脊髓壓力進(jìn)行脫水降壓治療。

2 討 論

TSCI的治療目前尚未形成共識(shí)，尤其是ISP監(jiān)測的應(yīng)用，目前國內(nèi)暫未見報(bào)道。本研究總結(jié)了在急性頸髓損傷患者行減壓固定手術(shù)中、手術(shù)后應(yīng)用ISP監(jiān)測的臨床經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)TSCI的損傷過程，可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩種［6］。繼發(fā)性的病理改變可最終引起椎管內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致ISP壓力升高并進(jìn)一步加重神經(jīng)組織損傷［7-8］。然而與原發(fā)性TSCI相比，繼發(fā)性TSCI是相對(duì)可控的，可以通過合理的治療手段治愈或減輕，對(duì)于改善TSCI患者的預(yù)后至關(guān)重要［9］。因此，目前TSCI的治療主要針對(duì)繼發(fā)性TSCI各種病理過程所展開，以達(dá)到降低ISP壓力、減輕神經(jīng)組織損傷的目的。但與顱腦損傷不同，由于缺乏多中心、大規(guī)模的前瞻性研究，TSCI在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征、手術(shù)方式、患者管理等多個(gè)方面，都沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而TSCI能否借鑒顱腦損傷的治療策略，是本研究的關(guān)注重點(diǎn)。

目前TSCI主流治療方案包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療的主要目的是削減骨性結(jié)構(gòu)、硬膜和韌帶等軟組織以減輕脊髓壓力從而改善局部微環(huán)境，以達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的，但對(duì)于手術(shù)的治療效果卻仍然存在爭議［10-11］。以頸髓損傷為例，Yousefifard等［12］認(rèn)為超急性期（12 h）減壓手術(shù)對(duì)于頸髓損傷的治療極為有效。但是Bin-Alamer等［13］則認(rèn)為無論損傷嚴(yán)重程度如何，手術(shù)治療和保守治療對(duì)于穿透性TSCI的效果是一致的，手術(shù)減壓并無優(yōu)勢。盡管存在爭議，但大多數(shù)的研究仍認(rèn)為早期的手術(shù)治療是降低ISP、抑制繼發(fā)性損傷最有效的治療方式［14］。TSCI非手術(shù)治療則包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療除了傳統(tǒng)的甘露醇、激素沖擊等減輕神經(jīng)組織水腫藥物外，近來的研究還發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素、經(jīng)節(jié)苷脂、米諾環(huán)素、格列本脲、肝細(xì)胞生長因子、促紅細(xì)胞生長因子等藥物也具有一定的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)功能，可降低神經(jīng)細(xì)胞死亡和減輕細(xì)胞水腫［15］。此外，最新的臨床研究［15-16］還表明，干細(xì)胞療法、生物工程材料、神經(jīng)電刺激等非藥物療法對(duì)于神經(jīng)損傷修復(fù)也可能具有一定的治療效果。但就減輕神經(jīng)系統(tǒng)水腫、降低ISP的效果而言，甘露醇對(duì)TSCI的治療效果最為確切，應(yīng)用也更為廣泛。但由于甘露醇高滲性的藥理特點(diǎn)，其在TSCI治療中存在與顱腦損傷一致的問題，如甘露醇在損傷組織蓄積引起的壓力反跳效應(yīng)和腎功能損傷等系列問題。但與顱腦損傷不同的是，使用壓力監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)甘露醇的應(yīng)用，仍未廣泛應(yīng)用于TSCI治療當(dāng)中，且國內(nèi)罕有相關(guān)的病例見于報(bào)道。 基于此，本研究通過對(duì)兩例頸髓損傷病例進(jìn)行手術(shù)減壓、術(shù)后持續(xù)ISP監(jiān)測，以初步探索ISP監(jiān)測在TSCI治療中的可行性及有效性。

TSCI術(shù)中對(duì)于硬膜切開能否促進(jìn)TSCI患者神經(jīng)功能恢復(fù)目前仍存在爭論，部分研究認(rèn)為硬膜切開并不能使TSCI患者獲益。而在兩例頸髓損傷患者的手術(shù)過程中，本研究通過硬膜下壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，椎板切除術(shù)后硬膜切開前的ISP仍然很高，相關(guān)結(jié)果提示單純椎板切除對(duì)于降低ISP的作用不大。此外，Phang等［17］的研究也證實(shí)，與單純的去除骨瓣相比，單純的硬膜減壓尤其是骨瓣去除聯(lián)合硬膜減壓能有效地減輕TSCI的損傷程度。針對(duì)該結(jié)果，本研究認(rèn)為這可能是由于硬膜缺乏延展性，腫脹的脊髓受限于硬脊膜，不能充分釋放壓力所致 ［18］。而且，這一觀察結(jié)果也能部分地解釋TSCI早期椎板減壓效果存在爭議的原因。綜上，本研究認(rèn)為充分地硬膜切開減壓是TSCI手術(shù)成功的重要因素。此外，近年來國外已有部分學(xué)者開展了針對(duì)TSCI患者ISP監(jiān)測的相關(guān)研究，并取得了一定的成果，但國內(nèi)對(duì)于ISP監(jiān)測的經(jīng)驗(yàn)不多。2021年Thygesen等［19］總結(jié)了6項(xiàng)關(guān)于ISP監(jiān)測的研究結(jié)果后認(rèn)為，ISP監(jiān)測對(duì)于指導(dǎo)降壓治療、改善TSCI患者神經(jīng)功能具有積極意義。同時(shí)，本研究結(jié)果也初步提示，ISP監(jiān)測對(duì)于TSCI患者而言是安全且可行的。此外，與ISP監(jiān)測相比，患者術(shù)后腰椎穿刺的 ISP 較低，本研究考慮損傷部位的脊髓腫脹會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷段下方的腦脊液循環(huán)異常、壓力偏低［20］，因此腰椎穿刺測壓并不能準(zhǔn)確地反映脊髓壓力情況。Hogg等［21］的研究也證實(shí)，經(jīng)腰椎的CSF壓力監(jiān)測并不能反映真實(shí)的ISP情況，而且對(duì)于多數(shù)TSCI患者而言，釋放腦脊液僅能使損傷部位以下的腦脊液壓力降低，對(duì)于脊髓整體壓力的改善效果不明顯。因此，與腰椎穿刺相比，TSCI部位的ISP監(jiān)測具有更顯著的優(yōu)勢，可以指導(dǎo)甘露醇等脫水藥物的使用，以更好地控制脊髓壓力，減輕繼發(fā)性損傷，并降低由此引發(fā)的腎功能損傷和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。最后，經(jīng)過手術(shù)減壓、ISP監(jiān)測等綜合治療，本研究中的兩例頸髓損傷患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，肌力及肌張力得到了部分改善，進(jìn)一步地證實(shí)了TSCI手術(shù)減壓以及ISP監(jiān)測的有效性。

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（收稿2022-04-04 修回2022-05-20）