微波消融治療肺癌1例

陳慧穎，王尊憲，竇鵬揮，高萱，宋德旭

微波消融治療肺癌1例

陳慧穎，王尊憲，竇鵬揮，高萱，宋德旭

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤綜合科，黑龍江佳木斯 154003

肺癌的發(fā)生率和病死率在全球范圍內(nèi)不斷上升，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量造成極大危害。手術(shù)切除仍是治療肺癌的重要手段，但由于心肺功能差、高齡、合并癥較多或?qū)β樽硭幬镞^(guò)敏等因素，部分患者無(wú)法完成手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微波消融成為一種合適的治療方法，且療效顯著。本文報(bào)道1例CT引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療的肺癌患者，術(shù)后成功消融，并獲得較長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期。

肺癌；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀；微波消融

肺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是主要的死亡原因之一，肺癌患者的平均5年生存率不到20%[1]。肺癌的治療在過(guò)去20年里經(jīng)歷了實(shí)質(zhì)性的變化，從開(kāi)放性手術(shù)切除、電視輔助胸腔鏡手術(shù)、立體定向放射治療到圖像引導(dǎo)下熱消融治療。熱消融治療作為介入手術(shù)的一種，包括射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA)、微波消融術(shù)（microwave ablation，MWA）和冷凍消融術(shù)等，其中MWA是繼手術(shù)、放化療之后的一種新型治療手段。

MWA系統(tǒng)有兩種不同的輸出頻率，915MHz或2450MHz，由于后者升溫更快、消融直徑更大，在我國(guó)上市的6種不同MWA均使用2450MHz。MWA屬于局部治療，它采用CT等影像學(xué)技術(shù)定位，將消融針直接穿刺到腫瘤部位。微波主要指頻率300MHz～300GHz、波長(zhǎng)1mm～1m的高頻電磁波，交替的微波輻射導(dǎo)致極性水分子的高速旋轉(zhuǎn)，使腫瘤中心快速升溫，高于60℃的溫度使腫瘤細(xì)胞中的蛋白質(zhì)產(chǎn)生不可逆性損害或凝固變性和壞死，腫瘤周?chē)苣?，從而阻礙腫瘤的血供，抑制擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，達(dá)到“燒死”癌細(xì)胞的目的[2-4]。MWA是一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、耐受性良好的技術(shù)。

1 病例資料

2020年9月4日，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤綜合科收治一名57歲女性患者。該患者無(wú)吸煙史和臨床癥狀。2年前體檢時(shí)胸部CT提示：左下肺結(jié)節(jié)灶直徑約1.2cm，未予治療，期間定期檢查胸部CT，結(jié)節(jié)緩慢增大。2020年8月18日復(fù)查胸部CT，提示結(jié)節(jié)灶較前明顯增大。

入院后予完善相關(guān)檢查，胸部CT提示：左肺下葉結(jié)節(jié)大小為2.0cm×1.5cm×1.4cm，形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺及分葉征，有血管通過(guò)，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，高度懷疑惡性，建議行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，同時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查。鑒于該患者多年前行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)曾有麻醉藥物過(guò)敏史，故極度抗拒麻醉及手術(shù)治療。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后，患者于2020年9月9日接受CT引導(dǎo)下局部浸潤(rùn)麻醉穿刺活檢取病理，同步行消融治療。9月11日病理報(bào)告回報(bào)：結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果符合腺癌，局部伴黏液分泌。免疫組化結(jié)果：TTF-1（+），Napsin-A（+），CK7（+），CK20（-），CDX-2（-），CK5/6（漿+），P63（-），Ki67（約5%+）。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后CT圖像見(jiàn)圖1～3。

整個(gè)消融過(guò)程10min，期間患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)氣胸、大咯血、胸腔積液等不良反應(yīng)。術(shù)后4h患者即可下床活動(dòng)；術(shù)后24h CT顯示“煎蛋征”，消融邊界超出腫瘤邊界5mm，達(dá)到完全消融。術(shù)后隨訪至今，胸部增強(qiáng)CT顯示肺內(nèi)無(wú)新發(fā)病灶，肺外無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，且患者無(wú)任何不適。

圖1 術(shù)前CT掃描圖像

圖2 術(shù)中CT掃描圖像

圖3 術(shù)后CT掃描圖像

2 討論

近年來(lái)，非小細(xì)胞肺癌的診治已發(fā)展到微創(chuàng)和精準(zhǔn)的時(shí)代。雖然腫瘤消融在我國(guó)僅有20余年歷史，但MWA作為一項(xiàng)較新的技術(shù)，可廣泛用于治療多種惡性腫瘤，其中包括肝癌、肺癌和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等[5]。MWA在良、惡性實(shí)體腫瘤的治療方面已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，其具有創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)單、可多次治療、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融范圍、療效確切、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[6]，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的青睞。陸續(xù)有學(xué)者將MWA用于非小細(xì)胞肺癌和肺轉(zhuǎn)移的治療[7-8]。

研究表明，MWA適用于一般狀況差無(wú)法接受外科手術(shù)或抗拒手術(shù)的患者，與外科手術(shù)有著近乎相同的效果，且患者住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用低[9]。MWA在無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等方面與外科切除無(wú)明顯差異，且術(shù)后并發(fā)癥較肺葉切除少[10]。Wang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期肺癌患者分別行MWA和外科切除，前者生存期為（32.74±0.94）個(gè)月、后者為（32.45±0.74）個(gè)月，MWA后1年和2年總生存率分別為97.82%、91.30%，外科切除則分別為97.65%、90.59%?？梢?jiàn)MWA和外科切除術(shù)并無(wú)顯著差別。

不僅如此，接受MWA治療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者顯示出與接受RFA治療患者相似的結(jié)果，表明MWA可能是一種有效的肺癌微創(chuàng)治療[12-13]。Vogl等[14]對(duì)激光消融、MWA和RFA治療肺部腫瘤進(jìn)行研究，結(jié)果表明在局部控制率和生存率等方面，MWA要優(yōu)于RFA和激光消融。

MWA不僅具有RFA的所有優(yōu)點(diǎn)，還具有其顯著優(yōu)勢(shì)。二者在消融區(qū)域的形狀、大小及達(dá)到所需消融體積的速度有所不同。由于微波場(chǎng)可均勻穿透組織且依賴(lài)性較小，MWA通常會(huì)產(chǎn)生更大范圍和可預(yù)測(cè)的消融區(qū)域。相反，RFA因受到肺組織高電阻的阻礙會(huì)限制能量輸送，消融引起的組織碳化和干燥也會(huì)增加組織阻抗，進(jìn)一步阻礙消融區(qū)的擴(kuò)大[15]。由于RFA加熱過(guò)程長(zhǎng)，熱范圍有限，一旦病灶在大血管旁，產(chǎn)生的熱量很容易因“熱沉效應(yīng)”被血流帶走，影響治療效果。RFA需在患者大腿或臀部貼負(fù)極板，有可能引起皮膚灼傷；且術(shù)中需在腫瘤組織中反復(fù)打開(kāi)和收回電極，會(huì)因組織質(zhì)地不同影響消融形態(tài)。此外，RFA要求患者體內(nèi)不能有供心臟使用的儀器，MWA則可避免電生理的影響。MWA治療具有緩解痙攣、鎮(zhèn)痛、消炎等作用，還因熱效應(yīng)增加受熱組織的血流量和淋巴循環(huán)，改善組織代謝，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，促進(jìn)組織再生與修復(fù)[6]。概括來(lái)說(shuō)，與RFA相比，MWA可縮短手術(shù)時(shí)間、降低散熱效果、消融區(qū)域大、對(duì)組織阻抗的敏感性低及可同時(shí)使用多個(gè)天線。

Zerbini等[16]發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌患者RFA后會(huì)表達(dá)更多的CD56、CD8+T細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞等，提示熱消融治療能夠觸發(fā)先天免疫以啟動(dòng)腫瘤特異性免疫。近年來(lái)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，除提高淋巴細(xì)胞數(shù)量外，MWA治療還通過(guò)其他多種途徑參與腫瘤的免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)，消融滅活產(chǎn)生的大量抗原，包括熱休克蛋白、外泌體等，與滅活的留于體內(nèi)形成的腫瘤細(xì)胞“疫苗”一起，在免疫效應(yīng)啟動(dòng)環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。此外，其他作用途徑包括：①M(fèi)WA治療可提高紅細(xì)胞的免疫功能。早在1981年就有研究者發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞具有免疫功能，C3b作為常見(jiàn)的補(bǔ)體受體之一，90%分布在紅細(xì)胞膜上，局部消融治療后C3b表達(dá)明顯升高，從而使人血管中免疫復(fù)合物清除率較治療前顯著升高；②MWA治療可減少機(jī)體免疫抑制。消融直接殺死惡性腫瘤，可減輕或清除腫瘤負(fù)荷，腫瘤細(xì)胞分泌的多種免疫抑制因子，如可溶性白細(xì)胞介素–2受體、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、β2及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等在局部消融治療后明顯減少，進(jìn)而改變腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)；③改善腫瘤局部微環(huán)境免疫作用系統(tǒng)，腫瘤血管通透性增加，促進(jìn)藥物和免疫細(xì)胞在腫瘤組織內(nèi)的積累等?？梢?jiàn)，MWA可激發(fā)機(jī)體抗腫瘤免疫功能，對(duì)機(jī)體正常組織損傷相對(duì)較小。

由于MWA的突出優(yōu)勢(shì)，其在肺部腫瘤消融治療中得到廣泛應(yīng)用。孫強(qiáng)等[17]研究表明，接受長(zhǎng)春瑞濱與順鉑化療聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的非小細(xì)胞肺癌患者的總有效率和1年內(nèi)生存率均高于單純接受化療的患者，且無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)；楊瑾等[18]研究也得出相似的結(jié)論?？梢?jiàn)化療與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA聯(lián)合可發(fā)揮互補(bǔ)作用，從而增強(qiáng)抗腫瘤效果。主要原因是MWA的高溫環(huán)境可改變腫瘤細(xì)胞膜的通透性，使化療藥物更易于滲透進(jìn)腫瘤細(xì)胞，有助于提高腫瘤細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，進(jìn)而增強(qiáng)其抗腫瘤效果[19]。MWA治療后會(huì)產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，即針對(duì)腫瘤局部治療（消融、放療等）時(shí)，非治療區(qū)域之外的病灶亦縮小。有實(shí)驗(yàn)觀察到同一患者不同部位的癌結(jié)節(jié)，位于中間位置的癌結(jié)節(jié)消融后，另外未治療的癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)先增大后退縮的現(xiàn)象，且內(nèi)部免疫細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)增加，并與接受治療的結(jié)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞表型相同。雖然這種現(xiàn)象較為少見(jiàn)，但它對(duì)癌癥的影響可能是顯著的，亦引發(fā)對(duì)MWA聯(lián)合免疫治療的探索。目前已有研究提出，MWA與放療、靶向治療、免疫治療等聯(lián)合可大大提高臨床療效。

綜上所述，MWA治療肺癌安全性高，且具有較高的敏感性和特異性。它是一種有效的治療手段，并有可能作為非手術(shù)肺癌患者治療的主要替代方法。但未來(lái)還需要進(jìn)一步明確MWA的治療方案，開(kāi)展更多隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究的工作。

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R734.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.032

竇鵬揮，電子信箱：doupenghui001@163.com

（2022–09–15）

（2023–01–16）