惡性胸腔積液預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

王雪，張璐璐，薛慶亮

惡性胸腔積液預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

王雪，張璐璐，薛慶亮

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州 730050

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是一種發(fā)病率高、病死率高的癌癥并發(fā)癥，約1/6的癌癥患者在患病期間發(fā)生胸腔積液。MPE的治療常根據(jù)患者的個(gè)人情況和預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行個(gè)性化選擇。近年來(lái)，隨著MPE治療方案選擇性的增加和患者對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，選擇適合患者的最佳管理策略顯得極為重要。目前，國(guó)內(nèi)外研究者已經(jīng)制定出多種關(guān)于MPE預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，本文就MPE預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

惡性胸腔積液；預(yù)后；評(píng)分系統(tǒng)

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是一種發(fā)病率高、病死率高的癌癥并發(fā)癥[1]，它的出現(xiàn)往往提示癌癥轉(zhuǎn)移。MPE最常見(jiàn)的原因是肺癌、乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤、胃腸道腫瘤、婦科腫瘤及惡性間皮瘤[2-3]。盡管癌癥治療取得重大進(jìn)展，但癌癥患者合并MPE的中位生存時(shí)間僅為4～12個(gè)月[4]。準(zhǔn)確評(píng)估患者的生存期對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療策略至關(guān)重要[5]。近年來(lái)，國(guó)外有學(xué)者基于MPE的預(yù)后差異提出個(gè)性化MPE管理，即對(duì)預(yù)后良好的患者進(jìn)行更積極的胸膜腔內(nèi)治療和全身抗腫瘤治療，對(duì)預(yù)后不良的患者則考慮采用以控制癥狀為目標(biāo)的姑息治療[6-7]。對(duì)此國(guó)內(nèi)外研究者已制定一系列MPE預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。本文總結(jié)目前臨床常用的MPE預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其特點(diǎn)、臨床適用范圍及不足做一綜述。

1 LENT評(píng)分

2014年，Clive等[8]進(jìn)行一項(xiàng)“預(yù)測(cè)惡性胸腔積液患者生存率”的研究，共納入789例首次確診為MPE的患者，基于國(guó)際數(shù)據(jù)及多變量生存分析的結(jié)果，為量化MPE患者生存率制定LENT評(píng)分，包括胸腔積液中乳酸脫氫酶含量、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和腫瘤類(lèi)型4項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素。其中，乳酸脫氫酶含量<1500IU/L，計(jì)0分，>1500IU/L計(jì)1分；ECOG評(píng)分0、1、2、3～4分別計(jì)0分、1分、2分、3分；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值<9，計(jì)0分，>9則計(jì)1分；腫瘤類(lèi)型中，間皮瘤、血液惡性腫瘤計(jì)0分，乳腺癌、婦科腫瘤、腎細(xì)胞癌計(jì)1分，肺癌及其他類(lèi)型腫瘤計(jì)2分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低風(fēng)險(xiǎn)（0～1分）患者中位生存期為319d，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的存活率分別為100%、98%和86%；中風(fēng)險(xiǎn)（2～4分）患者中位生存期為130d，81%的患者生存1個(gè)月，59%的患者生存3個(gè)月，47%的患者生存6個(gè)月；相比之下，那些具有高風(fēng)險(xiǎn)LENT評(píng)分（5～7分）的患者中位生存期僅為44d，其1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的存活率分別為65%、13%和3%。研究表明，腫瘤類(lèi)型與生存時(shí)間相關(guān)，間皮瘤患者的中位生存期為339d，肺癌患者的中位生存期只有74d，而泌尿系統(tǒng)腫瘤、肉瘤和黑色素瘤患者的中位生存期不足50d。與ECOG評(píng)分相比，LENT評(píng)分在預(yù)測(cè)1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的生存率方面更優(yōu)[8]。LENT評(píng)分不僅在自身研究中得到內(nèi)部驗(yàn)證，在其他研究中也得以驗(yàn)證[9-11]。Gayaf等[9]評(píng)估LENT評(píng)分在不同類(lèi)型腫瘤MPE患者中的預(yù)測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)根據(jù)LENT評(píng)分，患者1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的生存率與Clive等[8]研究結(jié)果相似，且LENT評(píng)分>4分時(shí)，識(shí)別總生存率的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為69.8%、100%、100%和18.8%。Peng等[10]同樣證實(shí)，LENT評(píng)分具有極好的預(yù)后價(jià)值。Akram等[12]研究發(fā)現(xiàn)，LENT評(píng)分也適用于接受留置胸膜導(dǎo)管MPE患者的生存率預(yù)測(cè)。歐洲呼吸學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南也建議采用該方法管理MPE患者[13]。LENT評(píng)分在臨床上具有高度可行性，然而該評(píng)分主要適用于經(jīng)病理學(xué)檢查確診的MPE患者[14]，可能并不適用于惡性間皮瘤患者及所有臨床診斷的MPE患者[15-16]，因?yàn)長(zhǎng)ENT評(píng)分結(jié)果只包括3個(gè)可能的預(yù)測(cè)中位生存時(shí)間，缺乏精確性[17]。隨著肺腺癌患者基因檢測(cè)及相應(yīng)靶向藥物的廣泛應(yīng)用，LENT評(píng)分可能會(huì)低估這部分患者的生存期[9,18-19]。LENT評(píng)分作為一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，需要根據(jù)其他預(yù)后因素進(jìn)一步修改完善以呈現(xiàn)出更好的預(yù)測(cè)效果。

2 改良LENT評(píng)分

Abisheganaden等[20]評(píng)估LENT評(píng)分預(yù)測(cè)肺腺癌繼發(fā)MPE患者的預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變及酪氨酸激酶抑制劑療法可顯著提高患者生存期[20-21]。研究者們修改LENT評(píng)分系統(tǒng)，提出改良LENT評(píng)分，對(duì)肺腺癌EGFR突變患者，將原有LENT評(píng)分系統(tǒng)中腫瘤類(lèi)型中關(guān)于肺癌評(píng)分“2”改為“0”。Wong等[22]研究證實(shí)，修改后的LENT評(píng)分較原有LENT評(píng)分在低風(fēng)險(xiǎn)分層方面表現(xiàn)更優(yōu)，可更準(zhǔn)確地評(píng)估肺腺癌EGFR突變患者的生存期，從而使這類(lèi)患者獲得更多治療選擇。然而，該評(píng)分并未將除EGFR基因以外的其他驅(qū)動(dòng)基因考慮在內(nèi)，且該研究的樣本量小，仍需多中心、大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

3 PROMISE評(píng)分

PROMISE評(píng)分于2018年由Psallidas等[23]提出，是第一個(gè)經(jīng)過(guò)多中心、前瞻性驗(yàn)證的MPE預(yù)后模型，也是第一個(gè)結(jié)合生物標(biāo)志物和臨床參數(shù)的預(yù)后評(píng)分[24]。通過(guò)對(duì)435例MPE患者資料進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)患者90d死亡風(fēng)險(xiǎn)。90d是指導(dǎo)介入性干預(yù)和支持性治療之間管理選擇的具有臨床意義的時(shí)間。評(píng)分內(nèi)容主要包括化療和放療、ECOG體能狀態(tài)、原發(fā)癌癥類(lèi)型、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和胸腔積液基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑濃度，并根據(jù)最終得分劃分患者3個(gè)月病死率的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別，A類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)<25%（得分0～20分），B類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)≥25%且<50%（臨床得分21～27分，生物學(xué)得分21～28分），C類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)≥50%且<75%（臨床得分28～35分，生物學(xué)得分29～35分），D類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)≥75%（臨床得分>35分，生物學(xué)得分>37分）。研究建議，評(píng)分A類(lèi)的患者可選擇進(jìn)行更積極的胸膜治療、抗腫瘤治療或外科治療，而D類(lèi)患者選擇旨在控制癥狀的治療（如治療性抽吸胸腔積液或留置胸腔導(dǎo)管）。在制定PROMISE評(píng)分系統(tǒng)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)除基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑外，凝溶膠蛋白、多功能蛋白聚糖和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子被確定為與MPE患者生存相關(guān)，并可能成為MPE新的潛在治療靶點(diǎn)[23]。研究證實(shí)，PROMISE評(píng)分優(yōu)于LENT評(píng)分[23]，與LENT評(píng)分相比，PROMISE評(píng)分的優(yōu)勢(shì)是可精確計(jì)算出個(gè)體的死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)臨床決策。Ermin等[25]研究證實(shí)，PROMISE評(píng)分不僅可預(yù)測(cè)MPE患者3個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可預(yù)測(cè)1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，PROMISE評(píng)分僅適用于擬進(jìn)行胸膜手術(shù)的確診MPE患者，研究中并未納入胸膜間皮瘤合并MPE及疑似MPE的患者，且PROMISE評(píng)分系統(tǒng)無(wú)法預(yù)測(cè)胸膜固定術(shù)的成功率，表明仍需要進(jìn)一步制定較為完善的預(yù)后評(píng)價(jià)體系，以改善MPE背景下的臨床決策[26]。同時(shí)，PROMISE評(píng)分的復(fù)雜性限制其在臨床實(shí)踐的應(yīng)用[24]，尤其是在基層醫(yī)院中的應(yīng)用。

4 SELECT評(píng)分

2020年，Quek等[27]分析149例首次出現(xiàn)癥狀性MPE患者的病歷資料，對(duì)LENT評(píng)分、改良LENT評(píng)分及PROMISE評(píng)分進(jìn)行外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，結(jié)果提示3種評(píng)分系統(tǒng)均對(duì)亞洲MPE患者的生存預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較差，從而制定針對(duì)亞洲患者的SELECT評(píng)分。SELECT評(píng)分包括性別、ECOG體能狀態(tài)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、EGFR突變狀態(tài)、化療和原發(fā)腫瘤類(lèi)型，用于預(yù)測(cè)患者90d病死率。研究者利用獨(dú)立數(shù)據(jù)集（52例）分析比較4種評(píng)分系統(tǒng)[27]，使用Logistic回歸分析4項(xiàng)評(píng)分之間的C統(tǒng)計(jì)量發(fā)現(xiàn)，SELECT模型（C統(tǒng)計(jì)量=0.94）明顯優(yōu)于LENT評(píng)分（C統(tǒng)計(jì)量=0.67）、改良的LENT評(píng)分（C統(tǒng)計(jì)量=0.79）和PROMISE評(píng)分（C統(tǒng)計(jì)量=0.68）。Cox回歸分析也顯示SELECT的C統(tǒng)計(jì)量大于LENT評(píng)分、改良LENT評(píng)分和PROMISE評(píng)分，經(jīng)Kaplan–Meier分析表明，SELECT評(píng)分和改良LENT評(píng)分比LENT和PROMISE評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)亞洲患者的生存率。

SELECT評(píng)分系統(tǒng)將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（90d病死率的預(yù)測(cè)概率≤10%）和高風(fēng)險(xiǎn)（90d病死率預(yù)測(cè)概率>10%）[27]，通過(guò)綜合統(tǒng)計(jì)分析量化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。然而，由于該研究系回顧性設(shè)計(jì)和單中心研究，且模型納入的人群中肺癌占比最大（70%），體力狀況好（ECOG評(píng)分0～1分）的低風(fēng)險(xiǎn)患者占比較大，其研究結(jié)果并不具有廣泛的人群代表性。同時(shí)，SELECT模型將肺癌歸類(lèi)為高危類(lèi)別，未區(qū)分亞型，且除EGFR基因以外的驅(qū)動(dòng)基因也沒(méi)有被考慮在內(nèi)[28]，這些因素需要在多中心、大樣本數(shù)據(jù)中進(jìn)一步研究。SELECT預(yù)后模型是預(yù)測(cè)亞洲MPE人群生存率的有效模型，需要更多的研究以評(píng)估該評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性[10]。

5 CONCH模型

2021年，Zhang等[29]回顧性分析281例初診MPE患者的臨床資料，篩選出癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、氨基末端前體腦利鈉肽和入院時(shí)胸腔積液氯化物濃度為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建CONCH模型。當(dāng)患者滿足以下任一條件時(shí)，將分別計(jì)為1分：CEA>4.6ng/ml、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L、氨基末端前體腦利鈉肽>72.7pg/ml、胸腔積液氯化物≤105.9mmol/L。最后根據(jù)總分，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（0～1分）、中風(fēng)險(xiǎn)（2～3分）和高風(fēng)險(xiǎn)（4分），中位生存期分別為17個(gè)月、11個(gè)月和5個(gè)月。研究者對(duì)其中261例轉(zhuǎn)移性MPE患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，結(jié)果提示CEA>4.5ng/ml、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L、胸腔積液氯化物水平≤105.9mmol/L與較短的總生存時(shí)間顯著相關(guān)。根據(jù)這3項(xiàng)指標(biāo)，符合任一指標(biāo)計(jì)1分，依據(jù)最終得分劃分為低風(fēng)險(xiǎn)組（0～1分）和高風(fēng)險(xiǎn)組（2～3分），中位生存期分別為19個(gè)月和9個(gè)月。CONCH模型將常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)確定為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并將MPE患者進(jìn)行不同分層，其在臨床上具有一定的適用性和指導(dǎo)意義。然而，CONCH模型系回顧性設(shè)計(jì)和單中心研究，其對(duì)MPE患者預(yù)后預(yù)測(cè)能力的有效性仍需要大量外部數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

6 AL評(píng)分

2019年，Shi等[30]對(duì)193例MPE患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高水平血清堿性磷酸酶（serum alkaline phosphatase，sALP）和高水平胸腔積液乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase in pleural effusion，pLDH）與總生存期呈負(fù)相關(guān)，提出AL評(píng)分。其中，sALP<65U/L且pLDH<155U/L計(jì)0分，sALP>65U/L或pLDH>155U/L計(jì)1分，sALP>65U/L和pLDH> 155U/L計(jì)2分，中位生存時(shí)間分別為23個(gè)月、15個(gè)月和7個(gè)月。AL評(píng)分內(nèi)容簡(jiǎn)單易行、成本低、可操作性強(qiáng)，但該評(píng)分也是回顧性設(shè)計(jì)和單中心研究，仍需要大樣本多中心前瞻性數(shù)據(jù)驗(yàn)證。由于該評(píng)分僅包含血清及胸腔積液的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，沒(méi)有其他具有預(yù)測(cè)價(jià)值的分子生物標(biāo)志物，具有一定局限性。

7 RECLS評(píng)分和RECLSAM評(píng)分

研究發(fā)現(xiàn)，在既往MPE預(yù)后評(píng)分預(yù)測(cè)所有惡性腫瘤伴MPE預(yù)后的模型中，不同腫瘤間存在的異質(zhì)性可能被忽略，這可能會(huì)降低特定類(lèi)型惡性腫瘤預(yù)后結(jié)果的準(zhǔn)確性[31]。Zhang等[32]納入367例被確診為MPE的肺癌患者，單因素分析確認(rèn)12個(gè)危險(xiǎn)因素，其中5個(gè)被選為生存預(yù)測(cè)因子，包括復(fù)發(fā)與否、ECOG評(píng)分、CRP、pLDH和腫瘤分期，創(chuàng)建RECLS評(píng)分：復(fù)發(fā)計(jì)3分；ECOG評(píng)分0～1分計(jì)0分，ECOG評(píng)分＞2分計(jì)5分；CRP<100mg/L計(jì)0分，CRP≥100mg/L計(jì)2分；pLDH<1500U/L計(jì)0分，pLDH≥1500U/L計(jì)2分；ⅣA期計(jì)0分，ⅣB期計(jì)3分；低危（0～4分）、中危（5～10分）、高危（11～15分），研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)患者1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的曲線下面積分別為0.911、0.845和0.754。除上述5個(gè)危險(xiǎn)因素外，白蛋白與球蛋白比值（A/G）和致癌驅(qū)動(dòng)突變也對(duì)病死率有顯著影響，設(shè)計(jì)RECLSAM評(píng)分：即在RECLS評(píng)分的基礎(chǔ)上，增加A/G≥1.5計(jì)0分，A/G＜1.5計(jì)1分；驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性計(jì)0分，陰性計(jì)1分；低風(fēng)險(xiǎn)0～4分、中風(fēng)險(xiǎn)5～11分、高風(fēng)險(xiǎn)12～17分，受試者操作特征曲線分析顯示在1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的曲線下面積分別為0.936、0.867和0.799。該研究的優(yōu)勢(shì)在于大樣本、易計(jì)算及臨床適用性，能夠?yàn)榛加蠱PE的肺癌患者及肺腺癌患者提供更個(gè)性化的預(yù)后預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療方案的制定。該評(píng)分系統(tǒng)的局限性主要在于回顧性數(shù)據(jù)，無(wú)法控制治療方式這個(gè)變量及使用二分變量，可能會(huì)降低連續(xù)變量的準(zhǔn)確性。

8 總結(jié)與展望

MPE是癌癥患者常見(jiàn)且預(yù)后不良的并發(fā)癥，確定一套準(zhǔn)確可靠的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)對(duì)MPE的個(gè)性化治療具有里程碑意義。盡管目前多項(xiàng)研究設(shè)計(jì)出不同的評(píng)分系統(tǒng)，但每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都存在或多或少的局限性，限制其在MPE危險(xiǎn)分度和預(yù)測(cè)預(yù)后方面的能力。隨著驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展、相應(yīng)靶向藥物和免疫治療的臨床應(yīng)用及新的預(yù)測(cè)因子的不斷出現(xiàn)，研究者們需要制定出新的評(píng)分系統(tǒng)以適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展需要，從而更好地幫助臨床醫(yī)生指導(dǎo)治療決策。

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.026

薛慶亮，電子信箱：xql0121@sohu.com

（2022–08–29）

（2023–02–10）