經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術治療前列腺增生及文獻復習

孟慶洋 陳志強 伊龍 袁清 高宇

中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科,北京 100853

良性前列腺增生（BPH）是泌尿系統(tǒng)一種常見的臨床疾病，表現(xiàn)為功能性的排尿異常改變，主要機制為前列腺腺體增生導致膀胱出口梗阻（BOO），繼發(fā)引起膀胱功能受損，從而引起下尿路癥狀（LUTS）。LUTS 的出現(xiàn)嚴重影響著老年男性的生活質(zhì)量（QoL），并且呈進行性加重趨勢。目前治療前列腺增生的方案主要包括藥物治療和手術干預。藥物治療作為一線治療方案，存在一定局限性，如藥物并不能逆轉LUTS 癥狀；需長期用藥，部分患者依從性較差或存在經(jīng)濟負擔；藥物副作用，如引起體位性低血壓、性功能障礙及胃腸道反應等。手術治療目前以經(jīng)尿道前列腺電切及激光剜除汽化等術式作為成熟的微創(chuàng)手術代表，仍不能避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如血尿、泌尿系感染、尿失禁、勃起功能障礙、逆行射精及尿道狹窄等，術后并發(fā)癥的存在并不能提高影響患者的就醫(yī)滿意度及生活質(zhì)量。故泌尿外科醫(yī)生需在患者連續(xù)的診療過程中及時調(diào)整更合適患者的治療方案。

我們通過分析4 例患者的診療過程，探討經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術治療良性前列腺增生的可行性及其治療特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4 例患者，平均年齡74.8 歲。均有典型的LUTS 臨床表現(xiàn)。2 例患者伴有慢性尿潴留，且年齡高，基礎病多，病情復雜，術前心內(nèi)科、呼吸科評估風險高，屬高齡高危患者，麻醉耐受力差。4 例患者前列腺國際癥狀評分（IPSS）為11～15 分。患者術前均接受了肛門指診、B 超、尿流率、前列腺特異抗原（PSA）等檢查。經(jīng)直腸超聲檢查確定前列腺的上下徑、左右徑及前后徑，估算體積后均評估為中度增生。其中1 例中葉增生明顯。術前尿動力學檢查結果提示膀胱出口梗阻，病例1 膀胱逼尿肌收縮力正常，其余3 例患者膀胱功能低下，最大尿流率均小于15 mL/s.總PSA 均正常。

1.2 治療方法

4 例患者常規(guī)術前準備，1 例全身麻醉，1 例靜脈麻醉，2 例基礎麻醉，均擺放截石位。由尿道外口放入一次性熱療消融導管，配合30°Φ4 mm×300 mm 膀胱鏡，觀察前列腺前后徑、上下徑及中葉凸出情況。首先使用“視野”測量治療區(qū)域，即從膀胱頸至精阜的距離。每1 個視野計為0.5 cm，每2 個視野行1 次點位治療，點位治療時將消融導管前端針頭垂直于側葉腺體黏膜刺入并釋放水蒸氣進入腺體，持續(xù)9 秒后退針。在距離膀胱頸至少2 個視野處開始行點位治療，每側葉的點位治療由膀胱頸方向依次向精阜方向進行，并至距離精阜近端2 個視野處結束。中葉腺體體積大于2 個視野時可選擇點位治療，治療中葉腺體時將針刺方向傾斜，與腺體黏膜呈45°刺入，切忌對準直腸方向刺入。注射治療次數(shù)依據(jù)前列腺尿道的長度、腺體大小及隆起部位確定。治療后放入F 18 導尿管。

2 結果

本組4 例患者術后均恢復良好，所有患者手術時間為10～20 min，接受基礎麻醉的2 例患者術中無明顯不適。術后有輕度血尿，未沖洗，術后第2 天尿色轉清。4 例平均術后住院日2 d。術后留置尿管7～14 d，拔除尿管初期有尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，術后無感染和尿失禁并發(fā)癥，無尿潴留情況出現(xiàn)，排尿不暢癥狀逐漸好轉。術后2 個月隨訪病例1 癥狀明顯改善，病例2、3、4有改善。具體結果詳見表2。

表1 術前患者資料

表2 術后患者資料

3 討論

在我國，60 歲男性人群中BPH 的發(fā)生率大于50%，80 歲時可高達83%［1］。我國第七次人口普查數(shù)據(jù)分析，截至2020 年底，我國年齡60 歲以上的老年男性人口約13522 萬人，表明在我國有著龐大的BPH 基礎患病人群。最新指南指出藥物治療仍是輕中度BPH 的主要治療方法。但許多患者接受與前列腺增生相關的藥物治療后，癥狀和生活質(zhì)量并沒有得到充分改善，且藥物治療的局限性隨著用藥時間的延長也越來越顯著，如需終身服藥、藥物成本高昂、藥效低于預期、藥物副作用等。

圖1 熱蒸汽治療系統(tǒng)圖示

對于藥物治療失敗或存在臨床進展風險的高危人群，建議采用外科手術治療，但并不是所以人都適合手術治療或選擇更合適確切的手術治療節(jié)點。在我國，大部分患者采取手術時已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的膀胱功能損傷，表現(xiàn)為膀胱粘膜小梁小室改變，膀胱粘膜敏感或遲鈍，膀胱逼尿肌減弱，膀胱容量變小等繼發(fā)損傷，這對于膀胱功能的保護是不利的。但患者選擇較早期的接受手術治療時也就意味著被迫接受了較高的并發(fā)癥發(fā)生率。以標準術式經(jīng)尿道前列腺電切術為例，其并發(fā)癥包括包膜穿孔、勃起功能障礙、尿道狹窄、尿路感染、需要輸血的出血和尿失禁等［2］，較高的手術并發(fā)癥發(fā)生率導致部分患者術后生活質(zhì)量不高。此外，它還需要患者接受全身或椎管麻醉。以上治療帶來的術后并發(fā)癥及手術麻醉風險并不能完全提高患者的生活質(zhì)量及就醫(yī)滿意度，因此，選擇確切的治療節(jié)點及合適的術式尤為重要。

經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術是一種治療前列腺增生的超微創(chuàng)術式，于2018 年被美國國家臨床醫(yī)學研究所（NICE）納入男性LUTS 的治療方案［4，5］，其原理是基于蒸汽的熱力學性質(zhì)，使用射頻發(fā)生器產(chǎn)生水蒸氣（103 ℃）形式的熱能，以熱對流的方式在前列腺腺體細胞組織間隙均勻的擴散并釋放，9 秒內(nèi)釋放并輸送約208 cal（1 cal=4.2 J）的熱能，目標組織溫度達到70 ℃便可導致細胞不可逆壞死，使組織塌陷，腺體萎縮，從而緩解LUTS 癥狀［3］。適用對象為50 歲以上，前列腺體積為30-80 cm3的良性前列腺增生患者，須排除合并泌尿系感染或有過尿道括約肌、陰莖假體植入手術治療史的患者。

熱蒸汽消融術作為治療前列腺增生的新型超微創(chuàng)術式，其臨床療效及優(yōu)缺點區(qū)別于其他治療方式。Gupta 等將熱蒸汽消融隨機對照試驗和MTOPS 試驗（多沙唑嗪、非那雄胺或兩者的組合）的結果間接比較發(fā)現(xiàn)，在治療36 個月的窗口期內(nèi)，熱蒸汽消融手術的治療效果在縮小前列腺腺體和降低IPSS 評分方面優(yōu)于藥物治療［6］，IPSS評分可明顯改善（p＜0.0001）；癥狀改善大于單獨用藥（p＜0.02），但與聯(lián)合用藥療效相似（p＝0.6321）［7］。在McVary 等人的隊列研究中，目前最長的隨訪數(shù)據(jù)（4 年）顯示前列腺熱蒸汽消融治療患者的IPSS 從21.4±4.4 降至11.4±7.4，Qmax 從9.5±2.2 提高到13.7±5.7［8］。AUA 指南指出IPSS 改善≥3 分對患者來具有臨床意義，結合以上數(shù)據(jù)分析，前列腺熱蒸汽消融術可以改善前列腺增生患者的臨床癥狀。

與其他手術方式相比，熱蒸汽消融術式對于前列腺腺體解剖形態(tài)沒有限制，尤其適用于前列腺中葉增生的患者。McVary 等進行的隨機對照試驗中，58 名中葉增生的患者與沒有中葉增生的患者相比，癥狀改善程度無差異。因熱蒸氣的對流特性，在細胞之間呈物理擴散，并不會越過外科包膜屏障，從而使熱能局限在增生的移行帶或中央帶。對括約肌、膀胱頸和尿道及前列腺外的神經(jīng)區(qū)域不會造成熱損傷，降低了尿失禁、逆行射精及勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。McVary 等還發(fā)現(xiàn)熱蒸汽消融手術并不會對性欲、勃起和射精功能產(chǎn)生負面影響，甚至實驗組的IIEF 改善了7.6%［8］。同時熱蒸汽消融治療的時間很短，極大地降低了不良事件發(fā)生的概率。目前現(xiàn)有文獻指出全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及靜脈麻醉等麻醉方式均可滿足手術要求，本文章中2例接受基礎麻醉的患者并未表現(xiàn)出對手術刺激的不耐受。Dixon 等發(fā)現(xiàn)79%的病例使用口服鎮(zhèn)靜，21%需要靜脈注射鎮(zhèn)靜［9］。完全可滿足日間手術的麻醉需求。本研究中有2 例患者由于年齡大，基礎疾病多，病情復雜，因此采用基礎麻醉，麻醉及手術時間控制在15 分鐘內(nèi)，術后并未出現(xiàn)不良事件。

根據(jù)現(xiàn)有文獻的報道，經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術短期內(nèi)具有良好的臨床療效，同時可避免過多的侵入性操作，實現(xiàn)超微創(chuàng)治療，縮短了手術時間，降低了手術及麻醉風險，保護了勃起及射精功能，符合快速康復的理念。對于前列腺增生以及一些具有特殊情況的患者，如高齡高?；蛴行陨钜?，提供了一種可選擇的治療方案。

熱蒸汽消融術也存在一些局限性，如該術式無法收集組織標本，因此無法通過手術檢出前列腺偶發(fā)癌，傾向惡性前列腺腫瘤的患者并不建議選擇該術式。治療后前列腺腺體短期內(nèi)處于炎性反應期，需留置尿管避免尿潴留，留置時間7～14 天不等。且該術式起效慢，術后1 個月LUTS癥狀才開始改善，同時伴有不良事件發(fā)生的可能性，包括尿潴留、血尿、血精等癥狀。作為一項較新的技術，目前缺乏有效數(shù)據(jù)來評估長期的臨床療效，長期療效和安全性還需進一步研究。