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    輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的原因分析

    2023-03-13 02:30:36韓增箎劉禹劉麗邵建國郭環(huán)宇莊建宋飛趙謙侯颶黃偉
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2023年4期
    關(guān)鍵詞:線圖復(fù)雜性輸尿管

    韓增箎 劉禹 劉麗 邵建國 郭環(huán)宇 莊建 宋飛 趙謙 侯颶 黃偉

    1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,濟(jì)南 250001

    2 濟(jì)南北城醫(yī)院,濟(jì)南 250031

    輸尿管結(jié)石是結(jié)石病的一種類型,原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見,表現(xiàn)為腎絞痛、血尿等[1,2],而輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石是輸尿管結(jié)石的一類復(fù)雜性結(jié)石病,也是增加預(yù)后不良發(fā)生率的一個(gè)重要原因[3]。輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者尿蛋白、紅細(xì)胞的排泄量增加,臨床表現(xiàn)為尿蛋白升高、腎部絞痛、間質(zhì)纖維化和足細(xì)胞損傷[4],若不及時(shí)治療或治療不當(dāng),病情將發(fā)展成腎梗阻、膿毒癥等[5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)通常需要在輸尿管鏡下完成[6],雖能起到一定的觀察作用,但使用過程中往往給患者帶來極大的疼痛與不適,甚至影響治療進(jìn)程,目前術(shù)后雙J 管附壁結(jié)石形成的原因不明。既往研究表明[7],雙J 管附壁結(jié)石形成可能是由于在腎臟組織中,某些疾病因素以及生化指標(biāo)參與腎小球?yàn)V過進(jìn)程,與腎間質(zhì)的形成密切相關(guān)[8]。雙J 管附壁結(jié)石在腎細(xì)胞表面粘附且很難消除,導(dǎo)致血液中某些指標(biāo)持續(xù)變化,從而影響患者的預(yù)后進(jìn)程[9]。目前關(guān)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的原因的研究鮮見報(bào)道,涉及此類并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的研究甚少。因此,本文以輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者為研究對(duì)象,旨在探究患者術(shù)后雙J 管附壁結(jié)石形成的原因,以期為改善患者預(yù)后提供理論參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2022 年3 月到2023 年3 月我院接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者240 例,根據(jù)患者雙J 管結(jié)石附壁情況,分為結(jié)石陰性組115 例和結(jié)石陽性組125例。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴符合輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);⑵在我院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療并留置雙J管;⑶術(shù)后復(fù)查腹部平片提示雙J管位置良好;⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴臨床資料不完整;⑵未在本院拔除雙J管患者;⑶留置雙J管期間服用預(yù)防結(jié)石藥物;⑷精神異?;颊摺kpJ 管附壁結(jié)石判定標(biāo)準(zhǔn): 輕度為肉眼可見雙J管外壁或內(nèi)腔沙粒狀結(jié)石或觸之有沙粒感;中度為肉眼可見雙J 管外壁或內(nèi)腔有薄層結(jié)痂形成;重度為肉眼可見雙J 管外壁或內(nèi)腔有厚層結(jié)痂形成或有明顯結(jié)石形成或結(jié)石堵塞雙J 管管腔。

    1.2 觀察指標(biāo)

    收集患者一般資料,包括性別、年齡、BMI、高血壓史、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、居住地、民族、教育水平、家庭月收入。采集患者入院后檢查指標(biāo),包括血尿酸(blood uric acid,BBUA)、血清胱抑素C(cystain-C,Cys-C)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、空腹血糖(fasting plasma glucose,F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL)、糖化血紅蛋白(hemoglobin a1c,HbA1c)、白蛋白(albumin,ALB)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)。

    eGFR 計(jì)算方法:男性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×Scr-1.154×年齡-0.203×1.233;女性eGFR=男性公式×0.742。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)。傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)法按1:1 匹配。多因素Logistic 回歸分析患者雙J 管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,利用受試者工作特性曲線和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)等對(duì)模型預(yù)測(cè)性能進(jìn)行評(píng)估。以患者治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石發(fā)生率的十分位數(shù)將患者分為10 組并作為橫坐標(biāo),以雙J 管附壁結(jié)石預(yù)測(cè)概率作為縱坐標(biāo),繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 傾向評(píng)分匹配前后基線資料比較

    匹配前,結(jié)石陽性組BUA、Cys-C、BUN、Scr、TC、TG 明顯高于結(jié)石陰性組患者,而eGFR明顯低于結(jié)石陰性組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);匹配后,兩組患者所有基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 傾向評(píng)分匹配前后基線資料比較

    2.2 傾向評(píng)分匹配后的協(xié)變量均衡性檢驗(yàn)

    匹配卡鉗值為0.03,匹配前結(jié)石陽性組和結(jié)石陰性組的傾向性評(píng)分不均衡,匹配后兩組的傾向評(píng)分總體趨勢(shì)一致,大部分組間的標(biāo)準(zhǔn)差在5% 以下。 變量賦值為:BUA(1=≥263.21 μmol/L,0=<263.21 μmol/L)、Cys-C(1=≥1.39 mg/L,0=<1.39 mg/L)、BUN(1=≥7.88 mmol/L,0=<7.88 mmol/L)、Scr(1=≥102.65 μmol/L,0=<102.65 μmol/L)、TC(1=≥4.33 mmol/L,0=<4.33 mmol/L)、TG(1=≥2.18 mmol/L,0=<2.18 mmol/L)、eGFR(1=≤99.65 ml/(min·1.73m2),0=>99.65 ml/(min·1.73m2))。

    2.3 LASSO 回歸分析

    圖1 患者在匹配隊(duì)列和總體隊(duì)列中的傾向評(píng)分分布

    以患者是否形成雙J 管附壁結(jié)石為因變量,共納入8 個(gè)自變量。采用LASSO 對(duì)自變量進(jìn)行降維處理,避免了模型過度擬合。采用10 折交叉驗(yàn)證識(shí)別模型的最優(yōu)懲罰系數(shù)λ,λ 值持續(xù)增大到1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤差時(shí),λ 值為模型最優(yōu)值,共篩選出7個(gè)預(yù)測(cè)因子,分別為BUA、Cys-C、BUN、Scr、TC、TG、eGFR,見圖2。

    圖2 LASSO 回歸分析結(jié)果

    圖3 治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的列線圖模型

    2.4 多因素Logistic 回歸分析

    以患者是否形成雙J 管附壁結(jié)石為因變量(是=1,否=0),以BUA、Cys-C、BUN、Scr、TC、TG、eGFR 作為自變量,結(jié)果表明BUA、Cys-C、BUN、Scr、TC、TG、eGFR 均為患者雙J 管附壁結(jié)石的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表2。

    表2 多因素Logistic 回歸分析

    2.5 變量共線性診斷

    所有危險(xiǎn)因素變量經(jīng)過診斷,方差膨脹因子(VIF)均在10 之下,相互獨(dú)立,互不影響(表3)。

    表3 變量的共線性診斷系數(shù)

    2.6 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

    依據(jù)Logistics 分析中各危險(xiǎn)因素帶入SPSS中生成列線圖模型,根據(jù)模型讀出對(duì)應(yīng)賦分結(jié)果,預(yù)測(cè)某一患者的雙J 管附壁結(jié)石形成的概率,BUA 為263.21μmol/L,對(duì)應(yīng)賦分為42.3 分、Cys-C 為1.39 mg/L,對(duì)應(yīng)賦分為36.5 分、BUN 為7.88 mmol/L,對(duì)應(yīng)賦分為48.9 分、Scr 為102.65 μmol/L,對(duì)應(yīng)賦分為35.6 分、TC 為4.33 mmol/L,對(duì)應(yīng)賦分為52.1 分、TG 為2.18 mmol/L,對(duì)應(yīng)賦分為41.2 分、eGFR 為99.65 ml/(min·1.73m2),對(duì)應(yīng)賦分為39.5 分,7 項(xiàng)獨(dú)立影響因素總分為296分,治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的概率為98.70%。

    2.7 列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度評(píng)價(jià)

    用Bootstrap 法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1000 次后)對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,采用ROC 曲線評(píng)價(jià)列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度,結(jié)果如圖4 所示,評(píng)價(jià)前列線圖模型的ROC 曲線下面積為0.836(95%CI:0.801~0.895,P<0.05),靈敏度、特異度分別為82.64%和88.41%;評(píng)價(jià)后列線圖模型的ROC 曲線下面積為0.895(95%CI:0.884~0.920,P<0.05),靈敏度、特異度分別為83.74%和83.94%。

    圖4 列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度評(píng)價(jià)

    2.8 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度評(píng)價(jià)

    采用校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確度,結(jié)果如圖5 所示,訓(xùn)練組中,列線圖模型校準(zhǔn)曲線Hosmer and Lemeshow Test 的χ2=2.458,P=0.426,測(cè)試集中,列線圖模型校準(zhǔn)曲線Hosmer and Lemeshow Test 的χ2=2.065,P=0.419,列線圖模型預(yù)測(cè)患者雙J 管附壁結(jié)石形成的準(zhǔn)確度較高。

    圖5 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度評(píng)價(jià)

    3 討論

    輸尿管結(jié)石發(fā)病機(jī)制為原發(fā)的腎結(jié)石由于重力以及尿路的蠕動(dòng)作用而下降入輸尿管[11],目前認(rèn)為結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)超過8 周,結(jié)石最大徑>0.8 cm,中度以上腎積水等易引發(fā)輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石[12~15]。臨床上采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療,相當(dāng)部分患者可達(dá)到一定的排石效果,但部分患者治療后可能會(huì)出現(xiàn)雙J 管附壁結(jié)石[16]。隨著臨床研究的深入,研究人員發(fā)現(xiàn)某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能與雙J 管附壁結(jié)石形成存在一定的聯(lián)系[17],目前大多數(shù)意見認(rèn)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分存在,導(dǎo)致草酸鹽結(jié)晶或碳酸鹽結(jié)晶附著在T 型管上引發(fā)結(jié)石[18],也可能是患者機(jī)體內(nèi)部的某些生理指標(biāo)發(fā)生改變引起[19]。

    本研究通過探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的原因發(fā)現(xiàn),BUA、Cys-C、BUN、Scr、TC、TG的水平明顯升高,eGFR 明顯降低是雙J 管附壁結(jié)石形成的重要因素。BUA 是衡量腎臟健康的重要指標(biāo)[20],大多數(shù)特發(fā)性結(jié)石患者的BUA 指標(biāo)水平正常,但幾乎所有患者的尿液pH 值持續(xù)偏低,結(jié)石發(fā)生率高。Cys-C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,廣泛存在于各種組織的細(xì)胞和體液中[21]。循環(huán)中的Cys-C 僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除,是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物,結(jié)石患者腎小球?yàn)V過率異常,長(zhǎng)期如此導(dǎo)致Cys-C 持續(xù)變化。BUN 是血漿中除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物[22],從腎小球?yàn)V過而排出體外,在腎功能不全失代償時(shí),BUN 將升高,輸尿管結(jié)石患者尿路病變導(dǎo)致BUN 變化。Scr 是人體肌肉代謝的產(chǎn)物[23],在肌肉中,肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐,再釋放到血液中,隨尿排泄,因此血肌酐與輸尿管結(jié)石患者并發(fā)癥關(guān)系密切。TC 水平增高是輸尿管結(jié)石患者血液血脂變化的影響因素,因此通過測(cè)定TC 水平可預(yù)測(cè)是否容易發(fā)生輸尿管結(jié)石[24]。TG 是血脂的組成成分之一,是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中血脂化驗(yàn)的其中一項(xiàng)[25],血漿甘油三酯的來源主要是由食物中攝取的脂肪于腸道內(nèi)進(jìn)行代謝,由于輸尿管結(jié)石患者體內(nèi)代謝通路受到影響,體內(nèi)TG水平持續(xù)變化[26],治療后引發(fā)雙J 管附壁結(jié)石形成。

    目前文獻(xiàn)報(bào)道中沒有附壁結(jié)石形成的直接確鑿原因,但是大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明調(diào)節(jié)膜、細(xì)菌、尿中無機(jī)鹽三個(gè)方面會(huì)影響附壁結(jié)石形成。調(diào)節(jié)膜的形成始于尿蛋白在支架生物材料上的吸附,通常通過靜電相互作用。大多數(shù)支架的親水性表面涂層在支架插入后很快脫落,這可能會(huì)阻止形成成熟的調(diào)節(jié)膜;細(xì)菌導(dǎo)致長(zhǎng)期處于感染狀態(tài),容易形成細(xì)菌性結(jié)石;雙J 管管壁結(jié)石成分中尿酸含量明顯高于普通結(jié)石標(biāo)本,尿液酸性強(qiáng)導(dǎo)致附壁結(jié)石形成。清石是否徹底與結(jié)石特性及大小體積有密切聯(lián)系,而附壁結(jié)石形成和清石徹底關(guān)聯(lián)期待更深入的研究。

    本文通過此7 項(xiàng)獨(dú)立影響因素建立列線圖模型進(jìn)行探究,發(fā)現(xiàn)對(duì)于預(yù)測(cè)患者治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的概率較為準(zhǔn)確,模型研究認(rèn)為,治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)值為0.987,且用Bootstrap 法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1000 次后)對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證后準(zhǔn)確度和區(qū)分度均較為良好,模型通過對(duì)各獨(dú)立影響因素進(jìn)行量化評(píng)分,從而評(píng)估患者治療后雙J 管附壁結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),ROC 曲線、校準(zhǔn)曲線對(duì)于模型的預(yù)測(cè)性能評(píng)估性能良好,可為評(píng)估患者治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石后雙J 管附壁結(jié)石形成的原因提供指導(dǎo)。

    綜上所述,輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后雙J 管附壁結(jié)石的情況發(fā)生,可能由于BUA、Cys-C、BUN、Scr、TC、TG 明顯升高,eGFR 明顯降低導(dǎo)致。但本研究樣本容量有限,預(yù)測(cè)效能可能存在一定的偏差,因此仍需要進(jìn)行更大樣本量研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

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