小切口腎盂成形術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與進(jìn)展

羅永華 李江 鄧體斌 周紅慶* 余朝林 戴子涵 劉傳

1 昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院，昆明 650000

2 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院泌尿外科，曲靖 655000

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是小兒發(fā)生腎積水最常見的原因之一，發(fā)病率約為1/2000，男女患兒的發(fā)病比例約為2：1 或3：1，左右側(cè)比例約3：2［1］，在2 歲前約25%的患兒被確診，在5 歲前約50%的患兒被確診［2］。狹窄的腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction ，UPJ）導(dǎo)致腎盂內(nèi)產(chǎn)生的尿液向輸尿管內(nèi)排泄障礙，繼而導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，腎積水加重將進(jìn)一步導(dǎo)致腎實質(zhì)變薄最終發(fā)展為皮囊腎，造成梗阻性腎功能損害甚至完全喪失腎功能。經(jīng)手術(shù)干預(yù)解除梗阻因素后腎積水可在一定程度上減輕或停止進(jìn)展，受損的腎功能可逐步改善［3］，變薄的腎實質(zhì)可逐步增厚［4］。

UPJO 的腎積水減輕或不再進(jìn)展、腎實質(zhì)增厚及腎功能改善是手術(shù)干預(yù)獲益的重要標(biāo)志。Yayla 等［4］的研究認(rèn)為小兒在38 月以內(nèi)接受腎盂成形術(shù)是腎實質(zhì)厚度恢復(fù)的最佳年齡段，其中13月以下的小兒術(shù)后腎功能改善最為顯著；Chandrasekharam 等［5］的研究則表明1 歲以內(nèi)小兒接受腎盂成形術(shù)后腎功能改善比其他大齡兒童患者更顯著，可見早期對患兒進(jìn)行手術(shù)干預(yù)非常有必要。盡管接受腎盂成形術(shù)的最佳年齡尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，越早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，腎功能及腎臟結(jié)構(gòu)的改善情況越好，如不加以干預(yù)，腎盂積水程度、腎實質(zhì)變薄程度及梗阻性腎功能損害將進(jìn)展甚至無法逆轉(zhuǎn)。

1 小切口腎盂成形術(shù)對小兒患者的價值

腹腔鏡腎盂成形術(shù)（laparoscopicpyeloplasty，LP）是目前UPJO 的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，該方法具有切口小、解剖精細(xì)、出血少、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［6，7］，特別是迷你腹腔鏡及單孔腹腔鏡的應(yīng)用使得切口更加微創(chuàng)［8，9］。然而在腔鏡下完成腎盂、輸尿管吻合重建等操作難度較大，對術(shù)者的腹腔鏡操作熟練度要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長；小兒患者的腎盂輸尿管組織及供血血管比較纖細(xì)，而在腔鏡下操控器械的力度反饋不佳，難以控制鉗夾、牽拉的力度、縫線張力大小以及推送雙J 管的力度，可能會對腎盂輸尿管組織及供血毛細(xì)血管造成損傷，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。小兒腹腔空間較小，加大了腹腔鏡下吻合等操作的難度，特別是1 歲以下及體重低于10 Kg 的小兒，對腹腔鏡操作非常豐富的術(shù)者也具有挑戰(zhàn)［10］；迷你腹腔鏡的套管較小，對常規(guī)手術(shù)器械的使用限制較大，單孔腹腔鏡則因器械間缺乏三角關(guān)系，術(shù)中進(jìn)行牽拉、裁剪、吻合等操作難度增大，這些因素都會導(dǎo)致手術(shù)耗時增加。然而手術(shù)時間較長對患兒有害，麻醉藥物對小兒具有潛在的神經(jīng)毒性，長時間的麻醉維持可能對患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損害，長時間的CO2氣腹則增加了皮下氣腫、酸中毒的風(fēng)險。相關(guān)研究表明，CO2氣腹對小兒具有潛在腦氧飽和度下降的風(fēng)險，年齡越小影響越大［11］，也有研究表明CO2氣腹是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中患者發(fā)生低體溫的危險因素，這與氣腹持續(xù)時間及CO2入量有關(guān)［12］。機(jī)器人輔助LP 可降低腔鏡下的操作難度，縮短手術(shù)時間，縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，但機(jī)器人輔助手術(shù)成本高，難以廣泛開展［13］。小兒腹部體表面積及腹腔空間小，對放置龐雜的機(jī)器人手術(shù)設(shè)備空間不足，一定程度上限制了機(jī)器人輔助手術(shù)的開展，趙揚(yáng)等［14］的研究認(rèn)為嬰幼兒患者是增加機(jī)器人輔助LP 手術(shù)難度的重要因素之一，Boscarelli 等［15］的研究認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)在兒科疾病中的主要適應(yīng)證是大齡兒童的腎盂成形術(shù)和輸尿管再植術(shù)，對其他類別患兒及其他兒科手術(shù)仍需高水平的證據(jù)和文獻(xiàn)支持。目前尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R將機(jī)器人輔助LP 作為1 歲以下及體重在10 Kg 以下小兒患者的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，針對小兒患者的最佳手術(shù)選擇仍存在爭議［16］。開放性腎盂成形術(shù)（openpyeloplasty，OP）仍是一種非常重要的手術(shù)方法，對小兒患者也是安全可靠的［17，18］。OP 是治療UPJO 的經(jīng)典手術(shù)，具有手術(shù)時間及麻醉持續(xù)時間、學(xué)習(xí)曲線最短的優(yōu)勢［6，19］，手術(shù)效果確切，較短的手術(shù)時間使得OP 在全身麻醉持續(xù)時間方面具有明顯優(yōu)勢［13］。Tanash 等［20］的研究將OP 組與LP組進(jìn)行對比研究，兩組手術(shù)成功率分別為96%、97%，兩組在手術(shù)成功率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛藥物使用情況方面均無顯著差異，但OP 組中位手術(shù)時間127 min 明顯短于LP 組中位手術(shù)時間200 min，可見OP 具有明顯優(yōu)勢；Chandrasekharam 等［5］的研究認(rèn)為嬰兒的腎盂成形術(shù)需要更短的手術(shù)時間來完成，Castagnetti 等［21］的綜述也支持對于小兒患者更適宜采用手術(shù)時間更短的OP。但傳統(tǒng)的OP 手術(shù)切口較大，可達(dá)10～20 cm，疼痛明顯，還可能發(fā)生切口疝等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時間長，美容效果不滿意，并不符合“外科微創(chuàng)化”的要求。

對小兒患者的腎盂成形術(shù)，需同時滿足切口微創(chuàng)、手術(shù)時間短的要求，小切口腎盂成形術(shù)正好滿足上述需求。小切口腎盂成形術(shù)通過一條長約2 cm 的小切口，將UPJ 與周圍組織分離后提出切口外在直視下進(jìn)行離斷性腎盂成形術(shù)，其中包括狹窄段離斷、腎盂裁剪、腎盂輸尿管吻合重建、留置雙J 管等關(guān)鍵操作。小切口腎盂成形術(shù)屬于OP，具有手術(shù)時間及麻醉時間短、學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)勢；手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)更快、美容效果滿意，結(jié)合了傳統(tǒng)OP 及LP 的優(yōu)勢，適用于嬰幼兒、兒童等小兒患者［22］。

2 小切口腎盂成形術(shù)優(yōu)點

腎盂精準(zhǔn)裁剪及腎盂、輸尿管的吻合重建是腎盂成形術(shù)中難度最大、耗時最長的關(guān)鍵操作，稍有瑕疵則可能發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。小兒的腹壁肌肉較疏松，腎周筋膜及脂肪囊也較薄弱，腎盂及輸尿管自由度較大，通過一個較小的切口將UPJ 提出體外進(jìn)行肉眼可視化的裁剪、吻合、置管等難度較大的關(guān)鍵操作，可降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時間。同時小兒患者的腎盂輸尿管纖細(xì)、壁薄，體外直視下腎盂裁剪可以保證更加精確的、整齊的裁剪區(qū)域，減少不必要的腎盂組織丟失；體外直視下的吻合可以保證腎盂、輸尿管吻合口對合更加整齊，可以更加準(zhǔn)確地控制吻合口的針距及縫線張力，避免出現(xiàn)吻合口對合不齊、吻合口扭結(jié)、腎盂輸尿管組織被撕裂、吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥；體外直視下留置雙J 管時可以用手代替器械推送雙J 管，可以更好地控制力度，減小推送雙J 管時管壁對輸尿管黏膜的損傷。

3 不同類型的小切口腎盂成形術(shù)

根據(jù)是否聯(lián)合腹腔鏡可分為單純小切口腎盂成形術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)。

3.1 單純小切口腎盂成形術(shù)

根據(jù)術(shù)中患者的體位擺放情況及切口位置的不同，單純小切口腎盂成形術(shù)可分類如下：⑴仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口腎盂成形術(shù)；⑵健側(cè)臥位經(jīng)腰部小切口腎盂成形術(shù)；⑶俯臥位經(jīng)肋脊部小切口腎盂成形術(shù)，具體如下。

3.1.1 仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口腎盂成形術(shù) 仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)OP 切口入路相似，但切口明顯縮小。患者需取仰臥位，患側(cè)腰部稍墊高，于患側(cè)上腹部季肋下腹直肌外緣做一條長約2 cm 的橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌至腹膜后，向內(nèi)推開腹膜，打開腎周筋膜及腎脂肪囊暴露患腎，從患腎前內(nèi)側(cè)將UPJ 從結(jié)締組織中鈍性游離后，提出切口外行離斷性腎盂成形術(shù)，并在體外肉眼下留置雙J 管。多項研究表明該小切口手術(shù)耗時短、成功率高、切口小、恢復(fù)快。Vauth 等［17］的研究報道了162 例接受仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口腎盂成形術(shù)的1 歲以內(nèi)小兒患者，手術(shù)成功率為99.4%，中位住院時間5d（3～12）d，中位手術(shù)時間為106min（63～198）min，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間平均42h（24～60）h，中位切口長度為4.0 cm（1.9～7.1）cm。陳錦云等［23］將仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)OP 對比，小切口組在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)OP 組，兩組在手術(shù)成功率、腎功能改善情況方面均無明顯差異。劉傳陽等［24］的研究將仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口腎盂成形術(shù)與LP 對比，小切口組手術(shù)時間較LP 組明顯縮短，但術(shù)后住院時間卻明顯長于LP 組，原因是該研究中小切口組留置輸尿管支架時間僅14 d，在本次出院前即拔除，導(dǎo)致住院時間延長，而陳錦云等的小切口組留置輸尿管支架4～8 周，需再次住院拔除。目前對是否需留置輸尿管支架及最佳留置時間存在爭議，筆者的觀點是應(yīng)留置且不建議過早拔除。因仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口入路角度靠近腹直肌外緣，切口在腎臟方向被腹膜折返遮擋，因而需向內(nèi)大幅度推開腹膜才便于暴露腎臟；由于腎門朝向前內(nèi)側(cè)，該小切口的入路角度又相對朝向腎門方向，因此找到腎臟后無需過多游離腎周筋膜就能暴露出腎盂而最容易找到腎盂，對腎周筋膜的損傷較小，但該入路解剖層次多，切口小而深，切口到達(dá)腹膜并需向內(nèi)推送時需注意保護(hù)腹膜，如患兒較肥胖或皮下脂肪層較厚將增大術(shù)中暴露難度，可能損傷腹膜對腹腔臟器造成一定干擾或損傷，如腹膜破損致腹腔網(wǎng)膜及腸管膨出可形成腹內(nèi)疝。而墊高患側(cè)腰部利于對腹膜的暴露和分離，降低了損傷腹膜的可能性，同時更利于向腹側(cè)推開腹膜，但對于墊高的最佳角度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚需相關(guān)研究明確。

3.1.2 健側(cè)臥位經(jīng)腰部小切口腎盂成形術(shù) 健側(cè)臥位經(jīng)腰部小切口腎盂成形術(shù)最常見，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，于患側(cè)腰部第11 肋下或第12 肋水平做一條長約2 cm 橫切口，因腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌仍走行在該區(qū)域，切口的解剖層次及操作方法同仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口。Alizadeh 等［25］對213 例平均年齡16.33 個月接受了健側(cè)臥位經(jīng)腰部小切口腎盂成形術(shù)的小兒進(jìn)行了平均21.43 月的長期隨訪，手術(shù)效果顯著，成功率達(dá)98.1%，積水?dāng)U張的腎盂前后徑的手術(shù)前后平均差值達(dá)12.78 mm，積水緩解明顯；Sharifiaghdas［26］、El Moghazy［27］、Singh［22］、陳海濤等［28］也報道了類似結(jié)果。Liu 等［29］將該小切口與LP 進(jìn)行對比，小切口組在手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、腎周引流管留置時間方面顯著優(yōu)于LP 組，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率也優(yōu)于LP 組，但差異不顯著，兩組的術(shù)中出血量無明顯差別；而楊莉［30］的研究中經(jīng)腰部小切口組的術(shù)中出血量則顯著低于LP組，原因考慮出血時小切口可以快速完成止血，而LP 術(shù)中往往需夾取或更換止血紗進(jìn)入戳孔止血，止血速度相對較慢致出血增加。而對于與傳統(tǒng)OP 在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)時間等方面的對比研究，目前尚未見相關(guān)報道。因健側(cè)臥位時腹腔臟器及腹膜受重力影響垂向健側(cè)，降低了損傷腹膜和腹腔臟器的概率，切口在腎臟方向被腹膜折返遮擋的面積也明顯縮小，暴露腎臟時可減小向腹側(cè)推開腹膜的幅度及力度，但由于腎門朝向前內(nèi)側(cè)，而該切口相對偏離腹腔，因此暴露腎盂的難度增大，找到腎臟后需游離更多的腎周筋膜才能找到腎盂。該小切口與仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口在解剖上各有優(yōu)勢，但目前尚無相關(guān)研究對兩者進(jìn)行對比分析，暫無數(shù)據(jù)證明何種優(yōu)勢更大。

3.1.3 俯臥位經(jīng)背部小切口腎盂成形術(shù) 俯臥位經(jīng)背部小切口腎盂成形術(shù)利用腰上三角的解剖入路，患者取俯臥位，墊高患者上腹部，于患側(cè)背部第12 肋下1 cm 處做一條2 cm 橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、背闊肌、下后鋸肌，打開腰上三角底部的腹橫肌腱膜，沿腰方肌及腰大肌前面打開腎周筋膜和脂肪囊顯露腎臟［31］，游離UPJ后提出切口外行離斷式腎盂成形術(shù)并留置雙J管。郝俊峰等［32］報道了60 例平均年齡（10.5±4.2）歲的背部小切口腎盂成形術(shù)，手術(shù)時間（51.2±2.6）min，出血量（16.7±2.6）ml，住院時間（4.5±0.5）d，術(shù)后隨訪12 個月腎積水減輕，該研究認(rèn)為經(jīng)背部小切口較LP 及腰部小切口更適合于1 歲以下低年齡患兒。李國棟［33］的研究將小切口組與OP 組及LP 組進(jìn)行對比，手術(shù)時間（94.64±35.97）min 明顯短于OP 組（112.11±35.15）min 及LP 組（235.35±54.9）min，術(shù)后住院時間（5.48±1.19）d 明顯短于OP 組（8.24±4.98）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，略優(yōu)于LP 組（6.18±1.42）d 但不顯著，而三組在手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、安全性等方面無顯著差別。而Tanash 等［20］的研究表明經(jīng)背部小切口組較腰部小切口組住院時間更短（2 dvs.4 d，P＜0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛需求更?。≒＜0.05）。因腎門朝向前內(nèi)側(cè)，為獲得最短暴露距離，仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口及腰部小切口需從患腎外側(cè)近腹膜方向入路暴露UPJ，容易導(dǎo)致腹膜和腹腔臟器損傷，而經(jīng)背部小切口則從患腎脊柱側(cè)入路暴露UPJ 的距離更短，俯臥位時在重力作用下腹腔臟器下垂，提供了較好的術(shù)野暴露，同時也可避免對腹膜及腹腔臟器造成損傷，但背部肌肉層次較多，切口小，在打開腰上三角底部的腹橫肌腱膜時應(yīng)注意保護(hù)其深面走行的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)等三條神經(jīng)。

單純小切口腎盂成形術(shù)均為腹膜外入路，可避免對腹腔臟器造成干擾及損傷。上述三種小切口因體位及切口入路角度不同，周圍解剖關(guān)系不同，在暴露UPJ 時難度不一，但均具有切口小、位置深的特點，手術(shù)精度低，難以觀察到切口深部情況，在分離UPJ 時可能對腎盂輸尿管及其供血滋養(yǎng)血管等造成不必要的損傷，安全性難以保障。目前尚未見相關(guān)報道對上述三種小切口入路的腎盂成形術(shù)進(jìn)行對比研究，需相關(guān)研究對小切口的選擇提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

3.2 腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)

單純的小切口開放性腎盂成形術(shù)因手術(shù)切口較小、位置深，術(shù)中解剖暴露不佳，手術(shù)精度低，難以觀察到切口內(nèi)的詳細(xì)情況，如發(fā)生術(shù)中出血、存在粘連及異位血管時，難以快速、準(zhǔn)確完成探查、止血、異位血管處理、UPJ 游離等工作，甚至可能對正常腎盂輸尿管組織及其供血滋養(yǎng)血管造成損傷。單純的腹腔鏡腎盂成形術(shù)操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)時間長，麻醉持續(xù)及CO2氣腹持續(xù)時間長。而腹腔鏡聯(lián)合小切口可解決上述問題，在腹腔鏡下完成UPJ 游離，腹腔鏡放大的視野可提供切口內(nèi)清晰、精細(xì)的解剖關(guān)系，更容易找到UPJ，減小對腎周組織的無效損傷，減少出血，提高了手術(shù)精度及手術(shù)安全性；在腹腔鏡下完成UPJ 游離后將其提出小切口外直視下行難度大、精度高、耗時長的離斷性腎盂成形術(shù)，確保了手術(shù)全過程可視化。而腹腔鏡與小切口聯(lián)合又避免了長時間CO2氣腹對患兒的不利影響，對提高手術(shù)的安全性、減少并發(fā)癥具有重要意義。

腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)根據(jù)戳孔數(shù)可分為多孔腹腔鏡聯(lián)合小切口和單孔腹腔鏡聯(lián)合小切口，根據(jù)手術(shù)入路又可分為經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種。

3.2.1 單孔腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù) 單孔腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)經(jīng)腹腔入路，患者采取仰臥位，患側(cè)腰部稍墊高，經(jīng)臍做一約2 cm 的切口，分別置入腹腔鏡、抓鉗、分離鉗等腹腔鏡操作器械，在腔鏡直視下完成UPJ 的游離后，于UPJ 在腋前線的投影處做一長約1 cm 小切口，將UPJ 提出體外在直視下行狹窄段切除、腎盂裁剪、吻合、雙J 管置入等操作。在腹腔鏡協(xié)助下對患者體內(nèi)UPJ 的分離更加精細(xì)，而腹腔鏡操作孔位于臍部較為隱蔽，僅可見腋前線的小切口，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果好。Woo 等［34］的研究報道了一種單孔腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)，與傳統(tǒng)OP 對比研究，兩者在圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、住院時間、鎮(zhèn)痛需求方面均無統(tǒng)計學(xué)差異；而單孔腹腔鏡聯(lián)合小切口組的中位手術(shù)時間227（180～297）min較OP 組172（120～267）min 稍長，考慮單孔腹腔鏡的操作器械間距短且缺乏三角關(guān)系，有一定操作難度，導(dǎo)致了手術(shù)時間較長，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義；然而該研究中兩組僅分別納入6 例研究對象，數(shù)據(jù)少，缺乏一定嚴(yán)謹(jǐn)性，尚需進(jìn)一步高質(zhì)量研究加以論證。單孔腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)經(jīng)腹腔入路的原因在于需借助臍部戳孔較隱蔽的特點，僅可見UPJ 投影處的小切口，切口小、恢復(fù)快；而如果經(jīng)腹膜后入路，操作空間更小、單孔腹腔鏡操作難度更大，手術(shù)時間可能更長，風(fēng)險更大，而且腹腔鏡的操作孔和提出UPJ的小切口均較明顯，美容效果差，因此不推薦。

3.2.2 多孔腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù) 腹腔鏡聯(lián)合小切口的目的是更加精細(xì)的完成患者體內(nèi)UPJ 的分離操作，一個觀察孔及兩個操作孔可完成操作，常規(guī)采取三孔腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)。

3.2.2.1 經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù) 經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)取仰臥位，患側(cè)稍墊高。根據(jù)切口位置、數(shù)量的不同可分為為兩種。第一種方法是在臍部取觀察孔，于臍部上下約3 cm 處分別取操作孔，在腹腔鏡直視下完成UPJ 分離后在其腋前線投影處再取一條小切口將其提出體外行離斷性腎盂成形術(shù)，切口長度5～10 mm。該方法同時具備了OP 手術(shù)時間短及LP 術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，楊莉［30］的研究將腹腔鏡聯(lián)合小切口組與經(jīng)腹LP 組及經(jīng)腰部小切口組進(jìn)行對比，聯(lián)合組的手術(shù)時間（101.69±26.94）min與小切口組（102.09±14.42）min 無顯著差異，兩組手術(shù)時間均顯著短于LP 組（158.83±21.68）min，聯(lián)合組的術(shù)后住院時間（8.15±2.94）d 與LP組（9.80±2.63）d 無顯著差異，但均顯著短于小切口組（15.32±3.67）d，三組在術(shù)后3 月的積水緩解率均達(dá)到100%。該方法戳孔位置與常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡戳孔位置相同，術(shù)者在解剖方面及器械操作角度方面都較為熟悉，操作容易適應(yīng)，也無需反復(fù)更換腹腔鏡觀察鏡頭位置，但共有四個長約5 mm 的小切口，切口略多，可能影響術(shù)后恢復(fù)及美容效果。第二種方法是在臍部及臍部上方約3c m 處分別取操作孔，在患側(cè)UPJ 腋前線投影處取觀察孔，切口長度5～10 mm，在腹腔鏡直視下完成UPJ 分離后更換觀察孔，將其從腋前線投影處原觀察孔的小切口提出體外行離斷性腎盂成形術(shù)。王曉暉等［35］的研究將該方法與仰臥位經(jīng)側(cè)腹小切口組對比，聯(lián)合組手術(shù)時間（78±12）min較小切口組（70±10）min 長（P＜0.05），而術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后腸道恢復(fù)時間均顯著優(yōu)于小切口組；Enikeev 等［36］將該方法與常規(guī)經(jīng)腹LP 組對比，聯(lián)合組的手術(shù)時間較LP 組縮短了8.5min（P＜0.001），兩組的成功率分別為92.5%和95.7%。該方法只有3 個小切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快；但該方法需頻繁更換觀察孔的位置，操作較繁瑣；進(jìn)行UPJ 分離時腹腔鏡觀察孔位于UPJ投影處，腹腔鏡在該視野下UPJ 的解剖位置與經(jīng)臍觀察孔不同，術(shù)者對UPJ 解剖位置不熟悉，需增加患側(cè)墊高角度或扶鏡手續(xù)持續(xù)抬舉腹腔鏡才能獲得較好的視野。但目前尚無研究對上述兩種方法進(jìn)行對比，對其優(yōu)劣評價尚需進(jìn)一步的研究。經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)操作空間較大，解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中暴露難度較小，適用于腎盂成形術(shù)初學(xué)者、腹腔鏡操作不熟練或既往習(xí)慣開放手術(shù)的術(shù)者。但腹腔內(nèi)臟器多，術(shù)中會干擾甚至損傷腹腔臟器，如患者存在上尿路感染時將對腹腔造成污染，可能導(dǎo)致腹腔感染。

3.2.2.2 經(jīng)腹膜后腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù) 經(jīng)腹膜后腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)取健側(cè)臥位，腰部稍墊高。采用常規(guī)三孔腹腔鏡的方法進(jìn)入腹膜后，注意腋后線戳孔位于UPJ 在腋后線投影處，術(shù)中共3 個小切口，切口長5～10 mm。在腹腔鏡直視下完成UPJ 游離后將其從腋后線戳孔處的小切口處提出體外行離斷性腎盂成形術(shù)。Chen 等［37］報道了一種后腹腔鏡聯(lián)合小切口的腎盂成形術(shù)，手術(shù)時間（147.9±39.5）min，CO2氣腹持續(xù)時間（40.6±11.2）min，小切口體外操作時間（62.9±26.1）min；任偉剛等［38］報道的后腹腔鏡聯(lián)合小切口的腎盂成形術(shù)也取得了滿意結(jié)果，但這兩項研究均無對照組，建議將該方法與經(jīng)腹膜后常規(guī)LP、健側(cè)臥位經(jīng)腰部小切口腎盂成形術(shù)、健側(cè)臥位經(jīng)腰部小切口腎盂成形術(shù)等方法進(jìn)行對比研究進(jìn)一步論證其優(yōu)勢。經(jīng)腹膜后入路解剖層次少、更容易發(fā)現(xiàn)迷走血管，同時避免了對腹腔鏡臟器的干擾，患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)更早；但操作空間較小，因腎門朝向前內(nèi)側(cè)，對UPJ 解剖難度大，腔鏡下操作難度大，在一定程度上限制了經(jīng)腹膜后LP 的應(yīng)用，而經(jīng)腹膜后腹腔鏡聯(lián)合小切口可降低術(shù)中暴露難度及操作難度，幫助術(shù)者維持小切口、縮短手術(shù)時間，順利完成手術(shù)。

腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)提高了手術(shù)精度，保證了手術(shù)全程可視化，應(yīng)充分分離UPJ確保能通過小切口順利提出體外，但也需注意保護(hù)腎盂及輸尿管周圍的供血滋養(yǎng)血管，過度分離腎盂輸尿管的供血血管、過度鉗夾提拉可能導(dǎo)致腎盂輸尿管缺血甚至壞死，術(shù)后可能發(fā)生吻合口愈合不佳，導(dǎo)致吻合口瘺、吻合口狹窄等不良后果。因腔鏡下行離斷性腎盂成形術(shù)難度較大，腹腔鏡聯(lián)合小切口可降低腹腔鏡初學(xué)者的操作難度，在體外行腎盂輸尿管吻合重建更加安全可靠，手術(shù)時間和麻醉維持時間縮短。

綜上所述，小切口腎盂成形術(shù)具有手術(shù)時間短、麻醉持續(xù)時間短、學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等特點，手術(shù)成功率與OP、LP 無異，安全可靠；腹腔鏡聯(lián)合小切口腎盂成形術(shù)進(jìn)一步結(jié)合了小切口與LP 的優(yōu)勢，手術(shù)全程可視，精度及安全性提高。但小切口腎盂成形術(shù)的切口小、位置深，術(shù)野暴露較為局限，當(dāng)存在腎盂擴(kuò)張較輕、腎內(nèi)腎盂、腎盂輸尿管狹窄段較長、長段息肉、輸尿管高位開口、合并重復(fù)腎畸形等情況時較小的切口往往難以完成手術(shù)；二次腎盂成形術(shù)時腎周組織粘連嚴(yán)重，小切口視野不佳、暴露困難，難以完成；此外，大齡兒童及肥胖患兒，小切口暴露不佳，UPJ 也不易提出切口外，可能需延長手術(shù)切口，不符合微創(chuàng)化要求，上述情況不推薦使用小切口腎盂成形術(shù)［33］。

無論何種手術(shù)入路的小切口腎盂成形術(shù)，都需通過一個小切口將UPJ 分離后提出體外。一個良好的小切口對順利完成手術(shù)至關(guān)重要，良好的小切口可維持原始小切口狀態(tài)而無需延長切口，可通過最短距離找到UPJ 將其游離后通過最短距離提出體外，避免過度分離、牽拉、鉗夾等操作對腎盂輸尿管組織及其供血血管的損傷。在條件允許前提下，在術(shù)前完善靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、CTU 或MRU 及術(shù)中彩超輔助定位等方式預(yù)測小切口部位［16，38，39］，可提高手術(shù)精度，維持小切口，增加患者的獲益。