圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)護(hù)理研究進(jìn)展

王蕊，李婷婷，姜桐桐，史鐵英，夏云龍

·科研綜述·

圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)護(hù)理研究進(jìn)展

王蕊，李婷婷，姜桐桐，史鐵英，夏云龍*

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011

綜述了圍術(shù)期肺癌病人的營養(yǎng)不良現(xiàn)狀、營養(yǎng)狀態(tài)的篩查與評估、營養(yǎng)護(hù)理研究現(xiàn)狀，以期為圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)支持提供參考，改善肺癌病人營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。

肺癌；圍術(shù)期；營養(yǎng)不良；護(hù)理；綜述

肺癌是世界范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年肺癌新發(fā)病人已超過220萬例[1]。手術(shù)是肺癌病人最常采取的治療方式，肺癌疾病本身及手術(shù)治療均易致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致病人治療效果減弱，住院時間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增加等[2?3]，所以關(guān)注肺癌病人圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要。肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)支持可改善病人術(shù)后惡心嘔吐、便秘、腹瀉、食欲減退等消化道反應(yīng)[4]，促進(jìn)消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)，使胃腸道黏膜上皮主動吸收的營養(yǎng)物質(zhì)得以充分消耗[5]，并緩解病人疲乏狀態(tài)。此外，肺癌病人的圍術(shù)期營養(yǎng)支持利于病人術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，降低病人的死亡率，改善預(yù)后[6]。本研究對國內(nèi)外圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)支持的研究進(jìn)行總結(jié)，從圍術(shù)期肺癌病人的營養(yǎng)不良現(xiàn)狀及原因、營養(yǎng)狀態(tài)的篩查與評估、營養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)行綜述，以期更好地為肺癌病人營養(yǎng)支持的相關(guān)研究提供參考。

1 圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀及原因

營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡，或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏[7]。肺癌分泌的細(xì)胞因子易導(dǎo)致病人出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)代謝異常。此外，呼吸困難及缺氧等癥狀導(dǎo)致肺癌病人對化學(xué)感受器傳遞的饑餓信號接收遲鈍，對食物的味覺、嗅覺的感知靈敏度減退；而當(dāng)癌癥細(xì)胞侵犯病人食管產(chǎn)生壓迫癥狀時，病人可因進(jìn)食不適或進(jìn)食困難出現(xiàn)厭食及營養(yǎng)攝入不足[8]，造成肺癌病人比一般癌癥病人的營養(yǎng)狀態(tài)差[9]。處于圍術(shù)期的肺癌病人營養(yǎng)狀態(tài)更加不佳，胸部外科手術(shù)作為一種外在創(chuàng)傷，造成肺癌病人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體分泌大量如腫瘤壞死因子（TNF?α）、白細(xì)胞介素6（IL?6）、白細(xì)胞介素8（IL?8）、血栓素A（TXA）等炎癥細(xì)胞因子[10]，使病人免疫功能下降；加之手術(shù)麻醉、術(shù)中出血、術(shù)后惡心而食欲較差等因素，圍術(shù)期肺癌病人更加容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表（NRS 2002）評估肺癌病人手術(shù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為16.86%～40.16%[11?12]。有研究應(yīng)用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）評估肺癌病人術(shù)前PNI為50.56[12]，術(shù)后3周平均PNI可達(dá)54.24[4]，顯示肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)不佳。

2 圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)狀態(tài)的篩查與評估

營養(yǎng)篩查與評估是篩查并評估存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，NRS2002是惡性腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評估的Ⅰ類證據(jù)[13]，應(yīng)用最為廣泛。此外，主觀全面評價法（Subjective Global Assessment，SGA）、病人總體主觀評分法（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）、微型營養(yǎng)評定（Mini Nutrition Assessment，MNA）等[14?15]是肺癌病人常用的營養(yǎng)篩查與評估工具，但目前并無針對肺癌圍術(shù)期這一時段的特異性營養(yǎng)篩查與評估工具，需要今后進(jìn)一步研究以便醫(yī)護(hù)人員對肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的準(zhǔn)確評估。以上工具較為煩瑣，部分工具需要同質(zhì)化培訓(xùn)后才可使用。而PNI屬于外周血液相關(guān)指標(biāo)，獲取所需費(fèi)用廉價、創(chuàng)傷小、操作簡單，其數(shù)值等于血清白蛋白計(jì)數(shù)加上5倍的總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，可快速反映病人營養(yǎng)狀態(tài)。目前，PNI被應(yīng)用于評估肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，并用于預(yù)測肺癌病人術(shù)后總生存期、無復(fù)發(fā)生存期、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥等[16?18]。PNI的評估過程簡單易學(xué)，可作為肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的客觀評價指標(biāo)，臨床中可通過PNI初步、快速地篩查肺癌病人圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)。研究中通常采取營養(yǎng)不良與正常病人的兩組受試者工作特征（ROC）曲線最佳截?cái)嘀荡_定PNI值，目前尚無統(tǒng)一PNI值以區(qū)分營養(yǎng)不良與營養(yǎng)正常的病人，此方面需要進(jìn)一步多中心的、大樣本研究及權(quán)威的數(shù)據(jù)作為支撐。

3 圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)干預(yù)研究

手術(shù)是肺癌病人有效的治療方式之一，但手術(shù)后病人營養(yǎng)狀態(tài)不佳。圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大，其胸腔閉式引流管留置時間越長，住院時間越長，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，生存時間越短[19?20]。營養(yǎng)狀態(tài)與病人生活質(zhì)量及臨床結(jié)局關(guān)系密切[13,21]，因此，圍術(shù)期肺癌病人的營養(yǎng)支持十分必要。

3.1營養(yǎng)干預(yù)時機(jī)及營養(yǎng)攝入量圍術(shù)期不同時間段肺癌病人的營養(yǎng)狀態(tài)不同，病人入院前24 h即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后1周～2周營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，高達(dá)79%[22]，可見術(shù)前術(shù)后病人均存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。許多研究者意識到了術(shù)后病人的營養(yǎng)問題，提出術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）的觀念，即在術(shù)后24 h內(nèi)即給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持[23]，但卻因病人術(shù)后才出現(xiàn)較為明顯的進(jìn)食困難而忽視了肺癌病人術(shù)前的營養(yǎng)狀況。王健等[10]于術(shù)前5 d至術(shù)后7 d均給予病人免疫營養(yǎng)支持，結(jié)果病人免疫力增加，炎癥反應(yīng)和感染并發(fā)癥減少，可見圍術(shù)期持續(xù)營養(yǎng)支持的重要性。未來應(yīng)通過營養(yǎng)篩查與評估工具提前篩查術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肺癌病人，提前進(jìn)行營養(yǎng)預(yù)防。此外，雖然術(shù)后早期營養(yǎng)支持得到普遍認(rèn)可，大部分研究在術(shù)后6 h給予病人營養(yǎng)支持，但目前對于“早期”一詞的時間限定比較模糊，在快速康復(fù)外科的背景下術(shù)后早期營養(yǎng)支持時間是否提前，還需要進(jìn)一步研究探索。營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)的時間尚無定論，研究中為5 d至2周[24?27]，未來需要系統(tǒng)綜述及Meta分析，將現(xiàn)有研究結(jié)果進(jìn)行整合，以明確圍術(shù)期營養(yǎng)支持的時間段。

癌癥病人營養(yǎng)干預(yù)的首要目標(biāo)是攝入足夠的蛋白質(zhì)和能量[14]。目前，對于肺癌病人圍術(shù)期的營養(yǎng)攝入量尚無統(tǒng)一規(guī)范，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）指南建議能量攝入量在每日25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），蛋白質(zhì)攝入量每日不超過1.5 g/kg，同時不鼓勵在沒有特殊缺乏的情況下使用大劑量的微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑[19]。實(shí)際臨床研究中能量攝入每日普遍在25～35 kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量每日為1.0～1.2 g/kg，氮攝入量每日為0.02～0.25 g/kg。劉麗娟等[4]根據(jù)計(jì)算得出的男女基礎(chǔ)能量消耗（BEE）給予肺癌病人個性化營養(yǎng)攝入量。其中，總能量消耗=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)；而男性BEE=66.473 0+13.751 6×體重（kg）+5.003 3×身高（cm）-（6.750 0×年齡）；女性BEE=655.095 5+9.563 4×體重（kg）+ 1.849 6×身高（cm）-（4.675 6×年齡），為臨床個性化營養(yǎng)能量供給提供了參考。未來研究可根據(jù)肺癌病人的年齡、圍術(shù)期時期的不同、病人體型、基礎(chǔ)疾病等因素，構(gòu)建出系統(tǒng)權(quán)威的肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)攝入量的標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床實(shí)施營養(yǎng)支持。

3.2營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育是營養(yǎng)治療的基本內(nèi)容[28]，是肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)不可或缺的一步。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整等，醫(yī)護(hù)人員向病人提供圍術(shù)期營養(yǎng)方面的建議，解釋肺癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)容易不佳的原因，告知病人補(bǔ)充營養(yǎng)的最終目標(biāo)，鼓勵病人適應(yīng)隨著疾病不斷變化的營養(yǎng)需求，并進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整。盧小麗等[29]基于跨理論模型分別對術(shù)前、術(shù)后、出院前、出院后不同階段的肺癌病人給予營養(yǎng)教育，教育方式包括發(fā)放《肺癌營養(yǎng)教育手冊》、以家庭為單元的深度訪談、營養(yǎng)口頭宣教、肺癌營養(yǎng)講座、制定具體的飲食行為改變計(jì)劃、獲取社會支持等，結(jié)果顯示，相比于對照組，干預(yù)組病人的白蛋白水平升高，病人的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分提升，生活質(zhì)量得到了改善?？梢姡伟┎∪藝g(shù)期的營養(yǎng)教育是必要且有效的。營養(yǎng)教育可提升肺癌病人營養(yǎng)的知識水平，改善肺癌病人圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況，但未來需要進(jìn)一步探索營養(yǎng)教育是否對肺癌病人遠(yuǎn)期的營養(yǎng)狀況及預(yù)后仍具有顯著影響。

3.3口服、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持受腫瘤分期及治療方案等因素的影響，單純的營養(yǎng)教育可能無法改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)營養(yǎng)不良的五階梯治療原則，可依次遵循營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)[28]給予病人營養(yǎng)支持。圍術(shù)期肺癌病人采用傳統(tǒng)的高蛋白及高脂肪飲食進(jìn)行口服補(bǔ)充營養(yǎng)時，病人容易出現(xiàn)腹脹及乳糜胸等不良反應(yīng)[30]。而相比長鏈脂肪酸飲食，中鏈三酰甘油飲食中的脂肪酸碳鏈更短，親水性更好，可直接由小腸毛細(xì)血管到門靜脈及肝內(nèi)，病人吸收更快；中鏈三酰甘油飲食對胃腸道的抑制胃排空作用更弱，可促進(jìn)病人胃腸功能快速恢復(fù)；中鏈三酰甘油飲食不形成乳糜微粒，可減少術(shù)后病人因淋巴瘺管導(dǎo)致的脂肪丟失[31]。中鏈三酰甘油飲食更適合作為肺癌術(shù)后病人的營養(yǎng)支持，病人胸腔閉式引流留置時間、胸腔引流量、住院時間更短[32]。臨床中應(yīng)為肺癌圍術(shù)期病人提供以脂肪功能達(dá)25%的中鏈三酰甘油飲食，更有利于病人的康復(fù)。此外，口服富含營養(yǎng)成分如ω?3多不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D等[33?36]的營養(yǎng)支持也已被證實(shí)對肺癌病人有益。

當(dāng)圍術(shù)期肺癌病人無法口服時，再選擇腸內(nèi)腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持可補(bǔ)充肺癌病人身體能量，滿足機(jī)體代謝需求，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡的人胱天蛋白酶?3的表達(dá)[37]。徐黎等[38]為老年化療肺癌病人行肺癌術(shù)后腸內(nèi)與腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)輸入量4 200 mL，包含葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀、維生素及微量元素混合，通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)輸注。腸外營養(yǎng)包括常規(guī)的氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等含量，結(jié)果顯示相比僅提供腸外營養(yǎng)的病人，觀察組病人免疫指標(biāo)顯著提高。腸內(nèi)營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、腸內(nèi)營養(yǎng)劑為主，腸外營養(yǎng)支持以復(fù)方氨基酸注射液、葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、白蛋白、水溶性維生素及礦物質(zhì)為主。目前，腸內(nèi)與腸外何種營養(yǎng)支持方式對圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)支持的效果更好尚無定論，未來可根據(jù)病人營養(yǎng)素缺乏的具體情況給予病人個性化的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，并探討比較肺癌病人術(shù)后腸內(nèi)、腸外、混合營養(yǎng)支持的臨床療效。

3.4免疫營養(yǎng)支持腫瘤免疫營養(yǎng)支持是指應(yīng)用特定的營養(yǎng)物質(zhì)改善病人的營養(yǎng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)及炎性作用。免疫營養(yǎng)支持對圍術(shù)期肺癌病人具有免疫和營養(yǎng)的雙重作用。已有研究證實(shí)，包含ω?3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、維生素A、維生素B、維生素C、維生素D、維生素E、β?胡蘿卜素以及硒和鋅等微量元素的肺癌圍術(shù)期營養(yǎng)支持，更有利于病人的免疫反應(yīng)及炎性作用，病人術(shù)后并發(fā)癥減少，拔管時間縮短[32]。然而，復(fù)合維生素制劑不被建議使用，因?yàn)樗鼈兛赡芘c抗癌藥物相互作用，從而產(chǎn)生副作用[39]。目前，免疫營養(yǎng)支持越來越受到研究者的關(guān)注，但集中研究肺癌圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持的研究較少。楊洋等[40]將肺癌病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的免疫保護(hù)進(jìn)行綜述，但其中內(nèi)容多是其他方式提高肺癌病人圍術(shù)期的免疫水平，而非免疫營養(yǎng)支持的相關(guān)研究進(jìn)展。未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)肺癌病人圍術(shù)期免疫營養(yǎng)素的研究，將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并根據(jù)實(shí)踐結(jié)果不斷優(yōu)化圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持的各個環(huán)節(jié)。

3.5中醫(yī)營養(yǎng)支持目前，肺癌病人圍術(shù)期的中醫(yī)營養(yǎng)護(hù)理主要內(nèi)容為中醫(yī)辨證施食、中藥調(diào)護(hù)、中醫(yī)穴位艾灸等內(nèi)容。中醫(yī)辨證施食是以中醫(yī)辨證論治法則為基礎(chǔ)，根據(jù)肺癌病人的中醫(yī)辨證分型如肺郁痰瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型、氣陰兩虛型，給予病人相對應(yīng)的飲食護(hù)理，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)[41]。中藥調(diào)護(hù)如十全大補(bǔ)湯、健脾和胃合劑[42]、平肺口服液[43]等對肺癌病人營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)有積極的影響，可在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升肺癌術(shù)后病人生命質(zhì)量，改善病人乏力、胸痛、心悸氣短等中醫(yī)證候，提高病人免疫水平[44]。此外，對肺癌術(shù)后病人大椎、關(guān)元、足三里、合谷、血海等穴位進(jìn)行艾灸護(hù)理，病人惡心嘔吐等不適癥狀明顯減輕，住院時間減少，護(hù)理滿意度提高[45]。中醫(yī)營養(yǎng)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)支持對改善病人營養(yǎng)狀態(tài)效果明顯，未來應(yīng)加大中醫(yī)營養(yǎng)支持，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用整體觀對肺癌病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行辨證施護(hù)，發(fā)揮中醫(yī)營養(yǎng)護(hù)理更大的作用。

4 小結(jié)

肺癌圍術(shù)期的特異性營養(yǎng)篩查與評估工具仍需要進(jìn)一步研究，便于圍術(shù)期全面快速地營養(yǎng)篩查與評估。常規(guī)的癌癥營養(yǎng)篩查與評估工具顯示圍術(shù)期肺癌病人全程均存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，營養(yǎng)支持有必要貫穿圍術(shù)期肺癌病人全程。營養(yǎng)支持的方式、時機(jī)和程度十分重要，目前已有肺癌營養(yǎng)支持指南及規(guī)范，針對肺癌病人的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)已有初步效果，但針對肺癌圍術(shù)期營養(yǎng)支持的指南較少，對于肺癌圍術(shù)期具體的、可操作的營養(yǎng)支持與護(hù)理措施缺乏規(guī)范。目前已有研究人員建立多學(xué)科合作的肺癌病人營養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，通過循證醫(yī)學(xué)尋找快速康復(fù)外科理念下圍術(shù)期肺癌病人的營養(yǎng)干預(yù)策略，但研究結(jié)果尚未經(jīng)過大規(guī)模人群的驗(yàn)證，需要進(jìn)一步探索和改進(jìn)，尋找最佳的營養(yǎng)干預(yù)策略。此外，針對肺癌圍術(shù)期放化療、靶向治療的營養(yǎng)方案也值得探索，以便為肺癌病人提供更好的營養(yǎng)干預(yù)，改善病人的生活質(zhì)量與預(yù)后。

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Research progress of nutrition nursing for lung cancer patients during perioperative period

WANGRui, LITingting, JIANGTongtong, SHITieying, XIAYunlong

The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning 116011 China

This paper reviewed the current status of malnutrition，the screening and assessment of nutritional status，and nutritional nursing of lung cancer patients during perioperative period，in order to provide reference for nutritional support of lung cancer patients during perioperative period，and improve the nutritional status and quality of life of lung cancer patients.

lung cancer； perioperative period； malnutrition； nursing；review

XIA Yunlong, E?mail: yunlong_xia@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.015

遼寧省教育廳課題資助項(xiàng)目，編號：LZ2020039

王蕊，護(hù)士，碩士研究生在讀

夏云龍,E?mail:yunlong_xia@126.com

王蕊,李婷婷,姜桐桐,等.圍術(shù)期肺癌病人營養(yǎng)護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2023,37(3):466?470.

（收稿日期：2022-04-04；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）