心臟手術(shù)病人術(shù)前衰弱評估與干預(yù)研究進展

張臨雪，周家梅，王菲，尹福容，趙本利，詹曉慶，涂建鑫

·科研綜述·

心臟手術(shù)病人術(shù)前衰弱評估與干預(yù)研究進展

張臨雪1，周家梅2*，王菲1，尹福容1，趙本利1，詹曉慶1，涂建鑫1

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

綜述了心臟手術(shù)病人術(shù)前衰弱發(fā)生現(xiàn)狀、不良結(jié)局、評估工具及干預(yù)措施，旨在為研究人員研制心臟手術(shù)病人衰弱評估工具、臨床醫(yī)務(wù)人員快速識別心臟手術(shù)病人衰弱提供參考。

心臟手術(shù)；衰弱；評估；護理干預(yù)；綜述

衰弱是由于機體生理功能喪失，從而導(dǎo)致病人生理儲備減少、應(yīng)激易感性增加的一種動態(tài)發(fā)展且可逆的多維綜合征，對病人生理、心理和社會方面具有重要影響[1]。研究顯示，心臟手術(shù)病人衰弱發(fā)生率為9%～61%[2]，術(shù)前衰弱導(dǎo)致病人術(shù)后譫妄、住院相關(guān)殘疾、再入院及死亡風(fēng)險增加[3]，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、社會、病人及家屬帶來沉重負擔(dān)。衰弱成為心臟手術(shù)病人健康結(jié)局的預(yù)測指標。歐洲促進術(shù)后恢復(fù)協(xié)會發(fā)布的《心臟外科圍術(shù)期護理指南》[4]與美國圍術(shù)期評估和質(zhì)量改進協(xié)會[5]指出，術(shù)前對心臟手術(shù)病人進行衰弱評估與干預(yù)管理，可有效預(yù)防或逆轉(zhuǎn)病人衰弱，改善病人預(yù)后[6]。目前，心臟手術(shù)病人術(shù)前衰弱的評估尚無“金標準”，其干預(yù)管理方案暫未統(tǒng)一。因此，本研究綜述了心臟手術(shù)病人術(shù)前衰弱現(xiàn)狀及干預(yù)管理，旨在為研究人員研制心臟手術(shù)病人衰弱評估工具、臨床醫(yī)務(wù)人員快速識別心臟手術(shù)病人衰弱及早期干預(yù)管理提供參考。

1 心臟手術(shù)病人衰弱現(xiàn)狀

老年心血管疾病病人中衰弱發(fā)生率為4%～59%，其中心力衰竭和主動脈瓣膜疾病發(fā)生率最高，其衰弱發(fā)生率分別為80%、74%[7]。研究表明，心臟手術(shù)病人衰弱發(fā)生率為11%，發(fā)生衰弱的病人死亡率高于非衰弱病人[8?9]。2020年，Bottura等[10]研究發(fā)現(xiàn)，100例非老年心臟手術(shù)病人衰弱前期和衰弱的發(fā)生率分別為70%、17%，其中53%的衰弱病人年齡小于60歲。莊新梅等[11]研究顯示，心臟手術(shù)病人衰弱發(fā)生率為35%，衰弱在老年心臟手術(shù)病人中發(fā)生率較高。目前，國內(nèi)外眾多研究主要關(guān)注老年心臟手術(shù)病人，但非老年心臟手術(shù)病人同樣可能發(fā)生衰弱，并對病人產(chǎn)生不良影響[12]，未來有必要將非老年心臟手術(shù)病人納入衰弱的研究。

2 心臟手術(shù)病人衰弱的不良結(jié)局

衰弱增加心臟手術(shù)病人發(fā)生譫妄、死亡、住院相關(guān)殘疾等不良結(jié)局的風(fēng)險。McIsaac等[13]研究表明，術(shù)前衰弱導(dǎo)致病人術(shù)后在家存活天數(shù)減少。Hori等[14]研究顯示，簡易體能狀況量表得分≤9分或術(shù)后第6天開始行走的病人住院相關(guān)性殘疾發(fā)生率高達76.9%，術(shù)前衰弱是術(shù)后導(dǎo)致住院相關(guān)殘疾的危險因素，術(shù)前干預(yù)管理可降低住院相關(guān)殘疾風(fēng)險。Itagaki等[15]根據(jù)病人是否發(fā)生衰弱和輕度認知障礙（MCI）將89例≥65歲心臟手術(shù)病人分組，術(shù)后采用重癥監(jiān)護譫妄評估量表進行譫妄評估，結(jié)果顯示，31例病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄，術(shù)前衰弱合并MCI是心臟手術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素。有學(xué)者評估了34例心臟移植前衰弱受者術(shù)后第6個月、第12個月的結(jié)局，其中25例為非衰弱，9例為衰弱，衰弱和非衰弱移植病人的術(shù)后存活率存在顯著差異[16]。以上研究結(jié)果證實，術(shù)前衰弱與心臟術(shù)后病人不良結(jié)局密切相關(guān)，衰弱可作為心臟手術(shù)病人健康結(jié)局的預(yù)測指標，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視衰弱評估與管理。

3 心臟手術(shù)病人衰弱的評估工具

歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）和胸外科醫(yī)師協(xié)會評分（Society of Thoracic Surgeons Score，STS Score）是全球心臟手術(shù)風(fēng)險預(yù)測的常用工具，可對病人進行風(fēng)險分層，但兩者存在局限性[17?18]。研究顯示，將衰弱評分納入EuroSCORE和STS Score可以改善兩者的預(yù)測能力，對病人的預(yù)后和醫(yī)療資源利用具有重要意義[19]。在復(fù)雜的心血管疾病和心臟手術(shù)中多維度的綜合衰弱評估十分重要，可使病人從手術(shù)中獲得最大效益[20]。目前，心臟手術(shù)病人衰弱評估工具多達20多種，大致可分為主觀評估工具和客觀評估工具兩類，在心臟手術(shù)病人中最常見的衰弱評估工具是Fried衰弱表型(FFP)和臨床衰弱量表(CFS)[2]。評估工具種類豐富,其一致性還有待研究，國內(nèi)研究者使用衰弱評估工具時需進一步調(diào)整以及進行相關(guān)的信效度檢驗。

3.1　主觀評估工具

3.1.1CFS該量表是由Rockwood等[21]編制的一種主觀衰弱評估工具，是一種可在床邊對病人進行圍術(shù)期衰弱篩查的實用工具，臨床醫(yī)務(wù)工作者可對衰弱病人提供快速評估。包括移動能力、精力、體力活動和功能狀態(tài)4個維度，利用文字描述和圖示將衰弱從非常健康到衰弱終末期分為9個等級。為了便于對病人進行分類，Rockwood等[21]將5～8級視為衰弱，3級、4級視為衰弱前期，1級、2級為健康，當(dāng)CFS評分大于4級可作為臨床醫(yī)生開始衰弱目標管理的指征。但其結(jié)果帶有一定主觀色彩，導(dǎo)致評估結(jié)果可能存在偏倚。Reichart等[22]研究表明，CFS可有效預(yù)測冠狀動脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后死亡率及不良事件。

3.1.2埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale,EFS）該量表包括身體功能、一般健康狀況、認知、情緒、營養(yǎng)、藥物使用、社會支持、排泄及功能獨立性9個領(lǐng)域，可對病人進行較為全面的評估，其分值范圍為0～17分，0～5分為非衰弱，6～7分為衰弱，8～9分為輕度衰弱，10～11分為中度衰弱，12～17分為重度衰弱。EFS可在5 min內(nèi)完成評估，Crohnbach's α系數(shù)為 0.62，是一種簡單、有效的衰弱評估工具，可由非專業(yè)人員完成評估[23]。Amabili等[24]研究證實，EFS對老年病人心臟手術(shù)后30 d死亡率具有良好的預(yù)測能力，與EuroSCOREⅡ相比，EFT提高了對病人30 d死亡率的預(yù)測。

3.2　客觀評估工具

3.2.1FFPFFP首先由 Fried等[25]于2001年提出，由非減肥導(dǎo)致的體重下降、握力降低、步速緩慢、體力活動減少、自訴疲乏5個條目構(gòu)成，符合其中3項則為衰弱，1項或2項為衰弱前期。但該量表缺少對病人認知及心理功能的評估，并且對于心血管疾病有體液潴留的病人，體重波動會導(dǎo)致測量結(jié)果發(fā)生偏移。因此，衰弱心臟工作組[26]建議：對標準FFP評估進行改良，改良內(nèi)容包括用杜克活動狀態(tài)指數(shù)評估病人活動能力、用食欲降低代替體重減輕、使用蒙特利爾認知量表評估病人的認知功能。改良FFP被認為是心臟疾病晚期病人衰弱評估的最佳方法，可在10 min內(nèi)簡單、迅速地對病人進行評估，在晚期心臟病人群中得到了良好的驗證。Aili等[27]研究表明，28%的病人發(fā)生衰弱，包括認知功能評估的改良FFP增強了對衰弱病人死亡率的預(yù)測能力。

3.2.2衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）FI是在衰弱累積模型基礎(chǔ)之上衍生而來，該衰弱評估工具涵蓋身體功能、認知領(lǐng)域及實驗室指標等70多個變量[28]。衰弱指數(shù)=個體所患的疾病或缺陷條目/納入的疾病或缺陷總數(shù)，其得分為0～1分，分數(shù)越高衰弱程度越嚴重。當(dāng)前FI評估的缺陷數(shù)量并未標準化，由于臨床環(huán)境、可用數(shù)據(jù)或人群特征而存在較大差異，同時由于FI條目太多在臨床不易操作。因此，國外專家學(xué)者依據(jù)美國外科醫(yī)生協(xié)會國家手術(shù)質(zhì)量改進計劃對FI進行修正并形成mFI?11和mFI?5，mFI?11包括功能狀態(tài)、糖尿病史、呼吸系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死、心臟問題、動脈高血壓、譫妄、與認知障礙或喪失相關(guān)的病史、腦血管問題以及腦卒中/外周脈搏下降史11個因素，mFI?5是對mFI?11的進一步改進，mFI?5從功能狀態(tài)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病病史、充血性心力衰竭和高血壓病史5方面對病人進行評估，兩者在心臟手術(shù)病人的衰弱評估、死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測中具有相同效應(yīng)，相較于FI與mFI?11，mFI?5的條目相對簡潔，在進行衰弱評估時更容易、更快速[29]。Feghali等[30]使用mFI?5評估未破裂動脈瘤病人衰弱狀況，表明mFI?5可有效預(yù)測病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。在其他類型心臟手術(shù)中mFI?5的預(yù)測效能還有待研究。

3.2.35 m步行試驗（5MWT）5MWT可獨立于衰弱量表對病人進行評估，其測評工具有秒表、卷尺以及步態(tài)分析儀等[31]。評估方法如下：病人在平坦無障礙的地面以舒適的步伐行走5 m，秒表計時從邁出第一步開始至邁過5 m線后第一步結(jié)束，重復(fù)3次，取3次的平均值，中途允許休息約15 s。該測試結(jié)果以兩種形式展現(xiàn)：①5 m步行所需的時間(s)；②步態(tài)速度（m/s）。5MWT的緩慢步速截斷值因人而異，但用于衰弱評估的截斷值為5.0～7.7 s或0.65～1.00 m/s。研究指出，5MWT對接受心臟手術(shù)的病人具有良好的預(yù)測價值，且優(yōu)于其他評估工具，與國內(nèi)常用的6 min步行試驗相比，5MWT行走距離較短，在測量病人穩(wěn)定步速的同時不易引起心肺癥狀[32]。Afilalo等[33]研究表明，5MWT是心臟術(shù)后不良事件的獨立預(yù)測因素，步速每下降0.1 m/s，相關(guān)病死率增加11%。

3.2.4基本衰弱工具集（Essential Frailty Toolset,EFT）EFT由下肢肌力、認知狀態(tài)、血紅蛋白和白蛋白含量4個條目組成，綜合得分為0～5分，≥3分為衰弱[34]。評估方法為：①下肢肌力，在不使用手臂的情況下從坐姿站立5次的時間≥15 s，為1分，無法完成，則為2分；②認知評估采用簡易精神狀態(tài)評估量表，評分<24分，為1分；③血紅蛋白為男性<130 g/L或女性<120 g/L為1分；④血清白蛋白<35 g/L或迷你營養(yǎng)評估評分<8分為1分[35]。EFT具有評估迅速、無需特殊設(shè)備的特點，其組成條目之間具有高度可靠性與操作性，并且4個條目與循環(huán)系統(tǒng)炎性標志物密切相關(guān)，可反映炎性介質(zhì)與衰弱之間的聯(lián)系[34]。Saji等[36]研究認為，采用長谷川癡呆量表進行認知功能評估的改良版EFT與EFT相同的具有預(yù)測效能，可作為術(shù)后結(jié)局的獨立預(yù)測因子。但EFT只在心臟瓣膜置換和冠狀動脈旁路移植術(shù)中進行了驗證，對于其他類型的心臟手術(shù)其預(yù)測效果尚不明確。

由于心臟疾病具有隱匿性且病人病情變化迅速，部分衰弱指標在評估時可能難以獲取。研究表明，近年來興起的遠程醫(yī)療技術(shù)、傳感技術(shù)及可穿戴設(shè)備在衰弱病人中應(yīng)用可檢測身體活動、步態(tài)速度、姿勢變化、跌倒以及血紅蛋白濃度等衰弱指標，有助于識別和管理衰弱病人[37?39]。Vavasour等[40]研究指出，可穿戴傳感器是依據(jù)各種技術(shù)進行生理、生物力學(xué)和運動傳感的設(shè)備，以無線慣性單元最常見，該設(shè)備采用加速度計檢測平面運動、陀螺儀測量方向變化、計步器測量所走步數(shù)、心率監(jiān)測器捕獲靜息狀態(tài)下體力活動跡象，檢測病人活動頻率、持續(xù)時間和強度的能力，該研究證明步態(tài)速度與衰弱密切相關(guān)，使用此類設(shè)備有利于識別衰弱，及時對病人進行衰弱的干預(yù)與管理。

4 干預(yù)措施

術(shù)前預(yù)康復(fù)如運動、營養(yǎng)及心理等干預(yù)管理方式可提高病人生理儲備，預(yù)防衰弱發(fā)生，從而降低術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生。

4.1預(yù)康復(fù)預(yù)康復(fù)是新興的外科康復(fù)理念，通過多學(xué)科共同合作，優(yōu)化病人術(shù)前整體功能狀態(tài)，提高手術(shù)耐受，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進快速康復(fù)[41]。術(shù)前預(yù)康復(fù)作為一個“教育時機”是提高術(shù)后恢復(fù)程度的關(guān)鍵機會，病人參與預(yù)康復(fù)計劃的意愿可能更加強烈，通過術(shù)前個性化的預(yù)康復(fù)計劃，有助于早期識別和緩解病人的衰弱，從而增加病人的生理儲備能力，提高病人應(yīng)對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的能力[42?43]。Waite等[44]研究結(jié)果證明，基于家庭運動的術(shù)前預(yù)康復(fù)能提高身體功能并減少病人住院時間。Hill等[45]認為，術(shù)前為病人提供運動結(jié)合營養(yǎng)的多模式預(yù)康復(fù)計劃可有效逆轉(zhuǎn)心臟手術(shù)病人的衰弱，改善康復(fù)效果，使病人從手術(shù)中獲得最大效益。目前國內(nèi)缺少針對心臟手術(shù)病人的預(yù)康復(fù)方案，研究者在進行相關(guān)研究時可參考國外經(jīng)驗將其本土化后應(yīng)用于國內(nèi)病人。

4.1.1運動訓(xùn)練運動是預(yù)康復(fù)的重要環(huán)節(jié)也是預(yù)防衰弱發(fā)生的關(guān)鍵，肌少癥是衰弱病人的特征性表現(xiàn)，通過運動提高病人肌肉功能，增加病人的生理儲備，可促進病人術(shù)后早期康復(fù)。與心臟手術(shù)相關(guān)的常見運動干預(yù)措施包括吸氣肌訓(xùn)練、有氧運動、阻力訓(xùn)練和伸展運動[46]。Steinmetz等[47]研究發(fā)現(xiàn)，基于運動的術(shù)前干預(yù)使病人的心臟儲備增加，心肌的氧氣消耗與負荷減少，其血脂和碳氧化物的代謝得到改善，術(shù)前身體功能、生活質(zhì)量及術(shù)后心臟康復(fù)結(jié)果均得到提高。研究指出，術(shù)前2周的吸氣肌訓(xùn)練可有效改善呼吸肌的血液灌注，增強呼吸肌的耐力及肺泡有效腔的面積，從而提高呼吸功能的儲備及呼吸肌抗疲勞的能力。術(shù)前肺功能改善可有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥[46]。當(dāng)前對心臟疾病病人術(shù)前的運動干預(yù)研究較少，最近一項正在進行的使用結(jié)構(gòu)化運動方案在心臟手術(shù)病人中的隨機試驗可為術(shù)前預(yù)康復(fù)提供進一步的見解，有助于定義運動的安全性和方案制定[48]。

4.1.2營養(yǎng)支持營養(yǎng)是影響衰弱發(fā)生的可變因素，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致衰弱進一步發(fā)展，從而增加病人術(shù)后的死亡風(fēng)險。研究指出，營養(yǎng)素的缺乏會導(dǎo)致病人肌細胞代謝緩慢，促使鈣磷比例失調(diào)，進而導(dǎo)致病人肌肉質(zhì)量及功能下降，而補充熱量、蛋白質(zhì)、維生D等營養(yǎng)物質(zhì)以及采用地中海飲食模式是預(yù)防衰弱的有效途徑[49?50]。此外，美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會建議每日攝入2.0 g/kg蛋白質(zhì)，而歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會則建議在術(shù)前1～2周補充蛋白質(zhì)每日1.5 g/kg[51?52]。因此，臨床工作人員在對病人進行營養(yǎng)補充時應(yīng)針對病人機體狀況，為病人制定個體化營養(yǎng)補充計劃。

4.1.3心理干預(yù)研究表明，心臟手術(shù)病人的衰弱與焦慮、抑郁等心理有關(guān)[53]。Greaves等[54]研究認為，抑郁是冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素，術(shù)前對病人進行正向的心理干預(yù)可能降低術(shù)后譫妄發(fā)生。Arora等[55]表示術(shù)前病人對死亡的恐懼和擔(dān)憂可導(dǎo)致抑郁及焦慮等不良情緒發(fā)生，進而誘發(fā)病人應(yīng)激反應(yīng)，造成病人術(shù)后功能恢復(fù)緩慢。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予病人安慰和關(guān)注，鼓勵病人與他人交流，排解內(nèi)心的不良情緒，同時運用心理干預(yù)方法，維護病人的心理健康，進而預(yù)防和改善衰弱。

4.2心臟手術(shù)病人的衰弱管理在心臟手術(shù)病人衰弱前期或衰弱期進行管理是預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)衰弱的關(guān)鍵[48]，專業(yè)的衰弱管理團隊可優(yōu)化衰弱管理，為衰弱病人提供更全面的評估和護理，從而降低挽救失敗率。研究認為，心臟疾病病人衰弱的結(jié)構(gòu)化綜合管理計劃應(yīng)由包括心血管專科護士、全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和心臟病專家在內(nèi)的多學(xué)科團隊負責(zé)，并且衰弱病人的護理最好由具備衰弱管理專業(yè)知識的醫(yī)療中心提供[56]。王瑋荻等[57]指出，手術(shù)病人衰弱的全面綜合管理包括跨學(xué)科、跨機構(gòu)全程管理、老年綜合評估管理及改良住院老人生命計劃管理3種模式，其中跨學(xué)科、跨機構(gòu)全程管理模式需良好的轉(zhuǎn)診機制及專業(yè)的多學(xué)科協(xié)同合作，而老年綜合評估管理模式耗時較長，對醫(yī)療單位的資源及能力要求較高。相較于前兩種模式，改良住院老年人生命計劃管理模式簡單、易操作，可由經(jīng)過衰弱培訓(xùn)的護士進行衰弱管理，但該模式下的相關(guān)研究未對術(shù)后結(jié)局指標進行探討，后續(xù)研究可對此進行討論。國內(nèi)外針對心臟手術(shù)病人的衰弱管理仍處于探索階段，其衰弱管理的具體方案還有待商榷，國內(nèi)學(xué)者在進行相關(guān)研究時可依據(jù)循證原則構(gòu)建衰弱管理方案。

5 小結(jié)

衰弱在心臟手術(shù)病人中發(fā)生率高，易導(dǎo)致病人發(fā)生不良結(jié)局。術(shù)前衰弱評估及干預(yù)管理可有效預(yù)測病人預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，但是當(dāng)前并無統(tǒng)一工具及干預(yù)管理方案對心臟手術(shù)病人衰弱進行評估及干預(yù)管理。因此，建議國內(nèi)學(xué)者在進行衰弱評估和干預(yù)管理時立足我國實際情況，尋找或研發(fā)適合我國心臟手術(shù)病人的衰弱評估工具，制訂切實可行的干預(yù)管理方案，以減少術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

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Research progress of preoperative frailty assessment and intervention in patients undergoing cardiac surgery

ZHANGLinxue, ZHOUJiamei, WANGFei, YINFurong, ZHAOBenli, ZHANXiaoqing, TUJianxin

Zunyi Medical University, Guizhou 563000 China

This paper reviewed the current status，adverse outcomes，assessment tools and intervention measures of preoperative frailty in patients undergoing cardiac surgery，in order to provide reference for researchers to develop assessment tools of frailty in patients undergoing cardiac surgery，and for clinical medical staff to quickly identify frailty in patients undergoing cardiac surgery.

cardiac surgery； frailty； assessment； nursing intervention； review

ZHOU Jiamei, E?mail： zhoujiamei666@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.012

貴州省科技計劃項目，編號：黔科合LH字〔2017〕7108號

張臨雪，護士，本科

周家梅，E?mail：zhoujiamei666@163.com

張臨雪,周家梅,王菲,等.心臟手術(shù)病人術(shù)前衰弱評估與干預(yù)研究進展[J].護理研究,2023,37(3):449?454.

（收稿日期：2022-04-17；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）