2021年美國輸液護理學(xué)會《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中血管通路裝置的置入與維護解讀

顧婕，錢火紅，任憑，繆英霞，李月圓，曹潔

·指南與共識·

2021年美國輸液護理學(xué)會《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中血管通路裝置的置入與維護解讀

顧婕，錢火紅，任憑，繆英霞，李月圓，曹潔*

中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433

2021年美國輸液護理學(xué)會頒布了最新版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》，對其中血管通路裝置的置入與維護內(nèi)容進行詳細解讀。

輸液；標(biāo)準(zhǔn)；血管通路裝置；置管；維護；解讀

隨著靜脈治療的廣泛應(yīng)用，降低置管失敗率和延長導(dǎo)管使用時間成了靜脈治療專科護士關(guān)注的重點內(nèi)容。美國輸液護理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）是輸液治療領(lǐng)域的全球機構(gòu)，致力于通過循證實踐及研究推進專業(yè)發(fā)展，自1980年開始更新《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)已更新至2021年第8版[1]，以2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[2]為基礎(chǔ)，并基于最新的循證實踐證據(jù)，其中較大篇幅在血管通路裝置（vascular access device，VAD）的置入與維護方面提出了新的建議，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 血管通路裝置的置入

1.1　短外周靜脈導(dǎo)管（peripheral intravenous catheter，PIVC）

1.1.1置管部位成人病人首選前臂，僅在短期輸液治療（<24 h）時考慮手背靜脈。急救時，當(dāng)其他靜脈穿刺不成功時，可盡快選擇頸外靜脈等血管。兒科病人首選手部、前臂靜脈，如果不行走，可選擇腳部；對于新生兒和嬰兒，頭皮靜脈作為最后選擇，要避開手、手指和拇指部位。

1.1.2適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證包括輸液時間短、血管條件好。避免在屈曲部位、觸診疼痛的部位、受損皮膚、末梢/感染/已有治療規(guī)劃的部位，腹部、胸部或軀干其他部位的可見靜脈，以及非急救或新生兒和嬰兒的下肢靜脈置管。

1.1.3實踐建議護士可采用超聲或近紅外線輔助困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）穿刺。留置短PIVC時，避免連續(xù)輸注刺激性藥物或發(fā)皰劑。遇到急救輸注血管活性藥物時，建議24～48 h內(nèi)將PIVC改為中心靜脈置管通路[3?5]。如果必須輸注10%葡萄糖或5%白蛋白時，應(yīng)限制性輸注。大多數(shù)輸液治療使用20G～24G PIVC，>20G的外周導(dǎo)管會增加靜脈炎；新生兒、兒科病人、老年人、靜脈選擇有限者，建議使用22G～26G PIVC。創(chuàng)傷病人需要快速補液時建議使用大規(guī)格PIVC。單次給藥時輸完后及時拔除。

1.2　長外周靜脈導(dǎo)管

1.2.1置管部位成人病人選擇上肢背面或內(nèi)面的淺表靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈），若留置在前臂則尖端不超過肘窩。兒科病人考慮前臂靜脈和大隱靜脈。

1.2.2適應(yīng)證和禁忌證對發(fā)生淋巴水腫風(fēng)險的病人，建議在對側(cè)上肢穿刺；對腎功能障礙、有動靜脈瘺或血管移植的病人，建議在手背穿刺，避免在四肢癱瘓的肢端穿刺。

1.2.3實踐建議當(dāng)短PIVC穿刺的各個方面都得到滿足，但肉眼難以看到或觸摸到血管時，一般選擇長PIVC替代短PIVC。置管前，首先建議使用超聲引導(dǎo)或近紅外技術(shù)評價血管深度，以確保2/3的導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)。根據(jù)靜脈大小選擇最小規(guī)格的PIVC完成治療[6]。

1.3　中線導(dǎo)管

1.3.1置管部位成人病人選擇上臂位置，如貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈。兒科病人選擇上臂貴要靜脈、頭靜脈和臂靜脈；腿部靜脈如隱靜脈、腘靜脈、股靜脈，導(dǎo)管尖端位于腹股溝下方；頭皮靜脈導(dǎo)管尖端位于頸部、胸部以上。

1.3.2適應(yīng)證和禁忌證抗生素、補液和鎮(zhèn)痛藥等外周靜脈耐受良好的藥物可用中線導(dǎo)管輸注；連續(xù)的發(fā)皰劑治療、腸外營養(yǎng)液、極端pH值或滲透壓的液體避免用中線導(dǎo)管。間歇性輸注已知刺激物和發(fā)皰劑時，由于靜脈炎或外滲風(fēng)險增加，應(yīng)加強導(dǎo)管部位監(jiān)測。當(dāng)病人有血栓病史、高凝狀態(tài)、肢體靜脈血流減少或終末期腎病需要保護靜脈時，避免使用中線導(dǎo)管。

1.3.3實踐建議置管前測量臂圍并記錄基線數(shù)據(jù)，置管結(jié)束后定期比較基線數(shù)據(jù)，以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓（catheter?associated deep vein thrombosis，CA?DVT）發(fā)生。置管時使用塞丁格或改良塞丁格技術(shù)，以降低置管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。間歇性輸注刺激物和發(fā)皰劑時，由于靜脈炎或外滲的風(fēng)險增加，護士應(yīng)加強導(dǎo)管部位監(jiān)測。

1.4　經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）

1.4.1置管部位采用超聲識別靜脈的大小、深度、延伸軌跡，避開動脈、神經(jīng)等重要的解剖結(jié)構(gòu)。成人病人選擇肘窩上方貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，優(yōu)選貴要靜脈，導(dǎo)管和血管的直徑比小于45%。兒科病人選擇腋靜脈、耳后靜脈、下肢腘靜脈等。避開觸診疼痛或有傷口的區(qū)域，以及受損的靜脈（如先前的插管、擦傷、發(fā)紅/條索狀、滲透、硬化）；慢性腎病病人避免使用PICC，以免引起中心靜脈狹窄和閉塞，影響瘺管的構(gòu)建或使用。

1.4.2適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證包括病人病情不穩(wěn)定，輸液治療用藥方案復(fù)雜，輸注周期性化療藥、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)、高濃度藥物等，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，長期間歇性輸液治療，超聲輔助的PIVC置管失敗史。禁忌證包括慢性腎病者。

1.4.3尖端定位成人和兒童中最安全的尖端位置是上腔靜脈中下1/3或上腔靜脈與右心房結(jié)連接處（CAJ）。輸液開始前或臨床表現(xiàn)提示尖端異位時，通過影像學(xué)等技術(shù)對PICC尖端定位。置管前確定導(dǎo)管置入長度，計算方法為測量穿刺點到第3肋間的體表距離或用穿刺前的胸片計算長度。尖端過深、靠近三尖瓣或進入右心室時會導(dǎo)致心律失常，下肢置入的導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈并超過橫膈水平。血液透析病人的導(dǎo)管尖端建議位于右心房中，可避免血管和右心房損傷及并發(fā)癥。避免將尖端置入上腔或下腔靜脈以外地方，包括頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、髂總靜脈等。1歲以內(nèi)新生兒的導(dǎo)管尖端避免在心臟內(nèi)，否則會導(dǎo)致血管糜爛和心臟壓塞。

1.4.4實踐建議置管前先用氯己定乙醇溶液消毒皮膚。置管時使用外科無菌非接觸技術(shù)（aseptic non?touch technique,ANTT），該技術(shù)將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施與在無菌屏障上集中保護關(guān)鍵部位和關(guān)鍵部件相結(jié)合，用于較為困難或操作持續(xù)時間長（>20 min）的侵入性操作。如果皮膚消毒后需要再次觸碰穿刺部位，則使用無菌手套并遵循外科ANTT原則。若置管時誤入動脈，保持導(dǎo)管處于原位并邀請外科或放射介入科醫(yī)生會診，腔內(nèi)處理或開放手術(shù)修復(fù)血管。導(dǎo)管異位會致心律失常、神經(jīng)損傷、空氣栓塞等并發(fā)癥，發(fā)生后應(yīng)及時處理。

1.5　輸液港

1.5.1置管部位成人病人在胸壁或上臂皮下。

1.5.2適應(yīng)證和禁忌證輸液港適用于不頻繁或間歇性輸液病人，感染等并發(fā)癥風(fēng)險低。禁忌證包括重度凝血障礙、不可控的膿毒癥或血培養(yǎng)陽性，妨礙置入的胸部燒傷、創(chuàng)傷或胸部腫瘤。

1.5.3實踐建議置管前先評估病人疼痛管理的需求和偏好。置管時使用外科ANTT，如果消毒后再次觸摸穿刺部位，應(yīng)佩戴無菌手套。無法在前胸壁置管時，建議通過股靜脈或斜方肌入路。輸液前首選輸液港，不需要再建立靜脈通道（有并發(fā)癥時除外）。輸液時，使用最小型號的針扎入輸液港底座，蝶翼與皮膚表面齊平，針尖開口背離導(dǎo)管方向。高壓注射藥物前，不能僅從港體的外觀判斷是否為耐高壓輸液港，應(yīng)由醫(yī)療文件或說明書確認。高壓注射中或注射后，觀察腫脹、紅斑、疼痛等導(dǎo)管破裂的潛在征象，若發(fā)生藥液外滲或?qū)Ч芩槠ㄈ?，需移除和更換輸液港。

1.6　動脈導(dǎo)管

1.6.1置管部位成人首選橈動脈，兒童選擇橈動脈、脛骨后動脈以及足背動脈。由于側(cè)支血流的不充足，避免在兒童中使用肱動脈置管。

1.6.2實踐建議置管前詢問病人既往創(chuàng)傷史、插管史、抗凝藥物使用史，然后評估手部的血液循環(huán)狀況，例如艾倫試驗、脈搏血氧飽和度或多普勒血液研究。與18G導(dǎo)管相比，使用20G導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低[7]。置管時，佩戴一次性帽子、口罩、無菌手套和護目鏡并使用較小的無菌孔巾。當(dāng)通過腋動脈或股動脈放置肺動脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管時，應(yīng)采取最大化無菌屏障并使用超聲引導(dǎo)置入，以減少置管并發(fā)癥。

1.7　臍導(dǎo)管

1.7.1置管部位位于或高于下腔靜脈與右心房交界處下方的膈肌，測量患兒肩部到臍部的距離、體重等，通過公式?jīng)Q定導(dǎo)管的置入長度。

1.7.2適應(yīng)證臍動脈用于頻繁獲取血標(biāo)本、動態(tài)血壓監(jiān)測；臍靜脈用于輸注腸外營養(yǎng)液和血制品。

1.7.3實踐建議置管前皮膚消毒，出生14 d以內(nèi)的新生兒、早產(chǎn)兒慎用氯己定乙醇以及水合氯己定溶液以免皮膚化學(xué)灼傷，慎用碘酊以免影響患兒甲狀腺，采用X線片、心電圖、超聲等確定頭端位置。置管后用滅菌注射用水或生理鹽水去除消毒劑，妥善固定以免導(dǎo)管移位。避免使用抗生素軟膏，以免引起真菌感染和抗生素耐藥，監(jiān)測并發(fā)癥，包括出血、空氣栓塞、感染、血栓等。

2 血管通路裝置的固定

2.1固定設(shè)備及方法

2.1.1粘膠固定裝置（adhesive securement device，ASD）以粘膠為基礎(chǔ)的裝置可與皮膚相粘，從而將血管通路裝置固定在適當(dāng)?shù)奈恢?，需在ASD上方另外使用敷料固定。在血管通路裝置留置期間，敷料和ASD均需定時移除和更換。

2.1.2集成固定設(shè)備（integrated securement device，ISD）將敷料與固定功能結(jié)合在一起的裝置，包括透明、半透明區(qū)域和具有固定功能的無紡布邊框。

2.1.3皮下錨定裝置（subcutaneous anchor securement system，SASS）通過彈性鉤角伸入皮下卡槽，將血管通路裝置固定到位的一種固定裝置，其作用是在穿刺點穩(wěn)定導(dǎo)管裝置，在SASS上方需另外使用敷料固定。更換敷料時，不需要定期更換SASS，若無相關(guān)并發(fā)癥其可繼續(xù)使用。

2.1.4組織黏合劑（tissue adhesive，TA）一種醫(yī)用級氰基丙烯酸酯，可以密封穿刺點并及時止血，并在穿刺點下方將導(dǎo)管與皮膚黏合。每次更換敷料時，需再次涂抹TA。

2.2實踐建議根據(jù)血管通路裝置類型、病人年齡、皮膚彈性和完整性、預(yù)期治療時間，既往粘附性皮膚損傷和置管部位的滲液等因素，選擇最合適的血管通路裝置固定方法。首先避免使用縫合線，縫線會導(dǎo)致針刺傷和增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter?associated bloodstream infection，CABSI）風(fēng)險，使用SASS、ISD、TA或ASD固定PICC比縫線更安全。TA有在穿刺點提供即時止血的優(yōu)點，并延長血管通路裝置置入和第一次更換敷料的間隔。不使用卷制繃帶作為血管通路裝置的主要固定方法。皮膚病或黏合劑禁忌證（如大皰性/毒性表皮松解癥、燒傷）的病人，可用卷制繃帶替代黏性敷料。每次更換敷料時評估血管通路裝置固定裝置的完整性，更換新的ASD，并注意導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險，或者重新使用TA。SASS不需要定期拆卸并更換，但應(yīng)在導(dǎo)管維護時評估其完整性。

3 血管通路裝置的維護

3.1血管通路裝置的評估每次使用血管通路時均應(yīng)評估整個輸液系統(tǒng)，從溶液到輸液裝置，再到病人和血管通路裝置置管部位。評估內(nèi)容包括是否需要繼續(xù)使用血管通路裝置、血管通路裝置的通暢性、置管部位和周圍區(qū)域的皮膚、敷料、固定裝置以及并發(fā)癥跡象（如紅腫、壓痛、腫脹以及硬結(jié)等），評估頻率見表1。

表1　血管通路裝置評估頻率

3.2更換敷料除新生兒外，至少7 d更換1次透明半透膜敷料（transparent semipermeable membrane,TSM），但敷料或敷料下的皮膚完整性受損時應(yīng)立即更換。新生兒因存在導(dǎo)管移位、不適或皮膚受損的風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)病人具體情況或臨床指征按需更換敷料。若TSM 敷料下存在遮蓋穿刺點的紗布，則整體被視為紗布敷料，需要檢查置管部位或敷料完整性受損時，至少2 d更換1次敷料。更換敷料使用標(biāo)準(zhǔn)ANTT技術(shù)，置管部位屬于關(guān)鍵部位，觸摸時須戴無菌手套。TSM下可觀察到穿刺部位及導(dǎo)管移位、導(dǎo)管意外滑脫等故障，減少更換敷料的次數(shù)。如果穿刺點部位有滲液或汗液，可用止血劑吸收滲液或使用無菌紗布敷料[8]。對18歲以上且置入短期非隧道式 CVAD 的病人，建議使用氯己定敷料；但對于皮膚脆弱或有復(fù)雜皮膚病者，建議謹慎使用氯己定敷料，須監(jiān)測敷料部位有無紅斑和皮炎。

3.3沖管和封管每個醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)制定沖封管標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。

3.3.1選擇獨立包裝的溶液獨立包裝的溶液主要包括單劑量小瓶溶液或帶有標(biāo)簽的預(yù)充式封管液。預(yù)充式封管液可降低中心靜脈置管相關(guān)性血流感染（central line?associated bloodstream infection，CLABSI）的風(fēng)險，節(jié)省手工配制時間并有助于優(yōu)化沖管技術(shù)和目標(biāo)。避免使用預(yù)充式封管液作為溶媒溶解輸注的藥物，也避免將較大劑量的袋或瓶裝液體作為沖管液來源。注射器、針頭或?qū)Ч芤坏┻B接到病人的靜脈輸液或給藥系統(tǒng)，則視為被污染。如果必須使用多劑量的藥瓶，1個藥瓶只用于1例病人，懷疑有污染及時棄去。

3.3.2沖管操作每次輸液前使用10 mL注射器或一次性專用沖洗器抽取0.9%氯化鈉溶液沖洗血管通路裝置以評估其功能。沖封管前需消毒接頭表面，再使用不含防腐劑的生理鹽水沖管。沖管時使用脈沖式技術(shù)，分10次推注，每次推注1 mL，每次推注之間短暫間隔。沖管過程中遇有阻力或回抽無回血，應(yīng)確定原因，避免暴力沖管。沖管后保留0.5～1.0 mL沖管液，避免膠塞變形而導(dǎo)致血液逆流。了解正壓、負壓、零壓、抗反流接頭內(nèi)部構(gòu)造，正確沖管、夾閉、斷開，可防止血液逆流到血管通路裝置腔內(nèi)，對于負壓接頭，采用沖管、夾閉、斷開的順序；對于正壓接頭，采用沖管、斷開、夾閉的順序；對于零壓和抗反流接頭，無特殊順序要求。沖管溶液的最小用量相當(dāng)于導(dǎo)管加上附加裝置內(nèi)部容積的2倍，更大量的沖管液（PIVC 使用5 mL、CVAD使用10 mL）可清除更多纖維蛋白沉積、藥物沉淀及其他管腔內(nèi)殘留物。輸血、抽血、腸外營養(yǎng)、對比劑、其他黏性溶液使用后的導(dǎo)管，需要更大容量的沖管液。對已穿刺并連接無損傷針的輸液港，間歇輸液時每次輸液前后需要沖管。如使用抑菌生理鹽水沖管，24 h不得多于30 mL，以減輕可能的防腐劑毒副反應(yīng)。藥液不溶于生理鹽水時，沖管需用5%葡萄糖，但不要讓葡萄糖殘留在導(dǎo)管腔，避免生物膜形成。對于多腔血管通路裝置，應(yīng)同時沖洗所有腔，以防止因壓力變化導(dǎo)致的血液逆流至其他管腔。

3.3.3封管操作PIVC和中長導(dǎo)管每次使用后均需立即正壓封管，使用0.9%氯化鈉溶液或10 U/mL稀釋肝素對CVAD封管，新生兒及兒童用不含防腐劑的生理鹽水或0.5～10.0 U/mL的肝素稀釋液。間歇性沖管可延長持續(xù)使用的PIVC壽命，不使用時及時拔除；必須保留者，至少24 h封管1次。封管液用量等于血管通路裝置和附加裝置內(nèi)部容積加20%。用于血液透析的CVAD封管時，使用肝素或枸櫞酸封管液，建議使用低濃度的枸櫞酸（<5%）以降低CABSI和導(dǎo)管損壞的風(fēng)險。輸液港封管時，僅使用10 mL的0.9%氯化鈉溶液封管和使用肝素封管可能同樣有效；如果使用肝素，10 mL的0.9%氯化鈉溶液和3～5 mL肝素（100 U/mL）封管，時間可延長至3個月1次[9?10]。

3.4血管通路裝置的管理

3.4.1裝置更換更換輸液裝置嚴格遵守ANTT標(biāo)準(zhǔn)，頻率由病人病情、類型、速度、是否可疑污染等決定；輸液裝置連接采用魯爾鎖設(shè)計，以確保連接安全，減少滲漏、斷開或接錯的風(fēng)險。當(dāng)有不同的輸注通路（脊髓腔內(nèi)、骨內(nèi)、皮下）時，在靠近穿刺點部位用不同顏色的標(biāo)簽區(qū)分，以減少輸注錯誤的發(fā)生。在病人轉(zhuǎn)運后或者交接班時，確認導(dǎo)管均在位，輸液裝置及其附加裝置連接完整。連續(xù)輸液，除脂質(zhì)和血制品外，4～7 d或輸液系統(tǒng)完整性被破壞時更換1次輸液裝置；間歇輸液時24 h更換1次輸液裝置。輸注腸外營養(yǎng)液，24 h更換1次輸液裝置；輸注脂肪乳時12 h更換1次輸液裝置；輸注丙泊酚時6～12 h更換1次輸液裝置；輸注全血、成分血時，4 h更換1次輸血器。使用不含塑化劑（DEHP）的輸液裝置輸注脂質(zhì)溶液。

3.4.2裝置內(nèi)采血使用血管通路裝置采血前，請仔細分析風(fēng)險和益處。穿刺風(fēng)險包括疼痛、皮膚及附近神經(jīng)損傷、接受抗凝藥物或出血者的血腫，以及心理壓力、焦慮和不滿意。外周采血相關(guān)的風(fēng)險包括溶血、注入溶液和藥物造成的樣本污染、導(dǎo)管過度移動引起的局部并發(fā)癥（如靜脈炎、浸潤）和從穿刺點移位。CVAD采血相關(guān)風(fēng)險包括操作增加腔內(nèi)污染的可能性、血管通路裝置通暢性改變以及通過CVAD注入的藥物吸附而導(dǎo)致的錯誤檢驗值。從現(xiàn)有導(dǎo)管中抽取時使用閉環(huán)系統(tǒng)，以減少醫(yī)院獲得性貧血和輸血需求。不使用CVAD監(jiān)測環(huán)孢霉素、他克莫司等藥物濃度的腔道采血。不使用CVAD獲取血培養(yǎng)樣本，以免假陽性結(jié)果。采用抽?推方法[11?12]：注射器抽4～6 mL血液，然后沖回導(dǎo)管腔，不要斷開空針，這樣抽?推重復(fù)4次后，留取需要采集的血標(biāo)本。不要將斷開連接注射器內(nèi)的血液再回推入血管，會導(dǎo)致污染和血栓形成。采血前，先用10～20 mL不含防腐劑的生理鹽水沖管，并停止其他腔的輸注。不要常規(guī)使用注入腸外營養(yǎng)的CVAD采血，可增加CABSI風(fēng)險。

3.4.3導(dǎo)管通暢性的預(yù)防措施建議每周使用1次組織纖溶蛋白原激活劑，用于保持血液透析CVAD的通暢性。建議使用高濃度的肝素和枸櫞酸鈉用于保持血漿分離置換CAVD的通暢性。對于暫不輸液的輸液港，每3個月使用10 mL的0.9%氯化鈉溶液和3～5 mL肝素（100 U/mL）沖管維護1次，可有效維持導(dǎo)管通暢[13]。可使用溶栓藥物沖管，減少血栓引起的導(dǎo)管堵塞。選擇持續(xù)輸注肝素溶液（1 U/mL）或0.9%氯化鈉溶液，維持動脈導(dǎo)管的通暢性；是否使用0.9%氯化鈉代替肝素應(yīng)結(jié)合病人因素、預(yù)留導(dǎo)管時間及導(dǎo)管阻塞風(fēng)險等因素決定。新生兒使用的所有CAVD建議持續(xù)輸注0.5 U/kg的肝素。新生兒臍動脈導(dǎo)管可持續(xù)輸注0.25～1.00 U/mL肝素保持導(dǎo)管通暢，降低血栓風(fēng)險。

3.4.4導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防措施在置管后的日常護理和管理中，實施集束化護理并注意安全和質(zhì)量，以減少CABSI風(fēng)險。①置管前：如穿刺部位有可見污染物，需要在消毒前用肥皂和水清洗干凈。使用一次性剪刀或手術(shù)剪刀將穿刺點多余的毛發(fā)剪掉（勿刮除），以便使用血管通路裝置敷料。讓消毒液自然待干，不要擦拭、扇動或吹干。②置管中：建議使用氯己定乙醇替代安爾碘消毒皮膚，采用標(biāo)準(zhǔn)ANTT留置短PIVC，留置CVAD則采用外科ANTT。③置管后：接入任何血管通路裝置時，用含70%乙醇或氯己定乙醇主動消毒5～15 s無針接頭連接面和螺口，減少微生物附著；70%乙醇待干需要5 s，氯己定乙醇待干需要20 s。封管后用含有70%乙醇或碘酒接頭帽被動消毒，取下后直接丟棄。至少96 h更換1次接頭，或按照產(chǎn)品使用說明書更換，頻繁更換會增加CABSI。凝血酶陰性葡萄球菌是血管通路裝置污染的最常見致病菌，應(yīng)根據(jù)臨床指征，盡快減少三通的使用數(shù)量。

3.4.5置管相關(guān)操作的疼痛管理將疼痛管理視作一種標(biāo)準(zhǔn)的實踐策略，選擇合適的減輕疼痛策略分散注意力（如看電視、手術(shù)中的談話）；將針或?qū)Ч苓h離視野；評估既往過敏史基礎(chǔ)上使用局部鎮(zhèn)痛/麻醉藥物，包括冷卻噴霧、外用藥物、透皮層局部麻醉藥、壓力噴射/外用利多卡因等。對于兒童采取虛擬現(xiàn)實、振動式冰敷等分散注意力方法，對于嬰兒采取穿刺前裹緊衣服、使用抹有糖水的奶嘴喂奶、輕搖嬰兒安撫等。置管時根據(jù)靜脈直徑選擇最小規(guī)格的導(dǎo)管，也可采用近紅外線和超聲等血管可視化設(shè)備輔助復(fù)雜穿刺，并對裝置進入血管的路徑進行合理規(guī)劃，以提高首次穿刺成功率，對臨床醫(yī)護人員進行疼痛管理策略培訓(xùn)。

[1] GORSKI L A,HADAWAY L,HAGLE M E,.Infusion therapy standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing,2021,44(1S):S1-S224.

[2] GORSKI L,HADAWAY L,HAGLE M E,.2016 infusion therapy standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing,2016,39(Suppl 1):S1-S159.

[3] NGUYEN T T.Utilization and extravasation of peripheral norepinephrine in the emergency department[J].The American Journal of Emergency Medicine,2021,39:55-59.

[4] MEDLEJ K,KAZZI A A,EL HAJJ CHEHADE A,.Complications from administration of vasopressors through peripheral venous catheters:an observational study[J].The Journal of Emergency Medicine,2018,54(1):47-53.

[5] LOUBANI O M,GREEN R S.A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters[J].Journal of Critical Care,2015,30(3):653.e9-653.e17.

[6] 劉巧艷,朱麗群,周英鳳,等.外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)分析[J].護士進修雜志,2020,35(6):550-555.

LIU Q Y，ZHU L Q，ZHOU Y F，.Best evidence summary for selection and insertion of short peripheral intravenous catheters［J］.Journal of Nurses Training,2020,35(6):550-555.

[7] NUTTALL G,BURCKHARDT J,HADLEY A,.Surgical and patient risk factors for severe arterial line complications in adults[J].Anesthesiology,2016,124(3):590-597.

[8] LUTWICK L,AL-MAANI A S,MEHTAR S,.Managing and preventing vascular catheter infections:a position paper of the International Society for Infectious Diseases[J].International Journal of Infectious Diseases,2019,84:22-29.

[9] LóPEZ-BRIZ E,RUIZ GARCIA V,CABELLO J B,.Heparin versus 0.9% sodium chloride locking for prevention of occlusion in central venous catheters in adults[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2018,7(7):CD008462.

[10] ROSENBLUTH G,TSANG L,VITTINGHOFF E,.Impact of decreased heparin dose for flush-lock of implanted venous access ports in pediatric oncology patients[J].Pediatric Blood & Cancer,2014,61(5):855-858.

[11] HESS S,DECKER M.Comparison of the single-syringe push-pull technique with the discard technique for obtaining blood samples from pediatric central venous access devices[J].Journal of Pediatric Oncology Nursing,2017,34(6):381-386.

[12] MCBRIDE C,MILLER-HOOVER S,PROUDFOOT J A.A standard push-pull protocol for waste-free sampling in the pediatric intensive care unit[J].Journal of Infusion Nursing,2018,41(3):189-197.

[13] DIAZ J A,RAI S N,WU X,.Phase Ⅱ trial on extending the maintenance flushing interval of implanted ports[J].J Oncol Pract,2017,13(1):e22-e28.

Interpretation of the placement and maintenance of vascular access devices in "Infusion therapy standards of practice" of Infusion Nurses Society of America in 2021

GUJie, QIANHuohong, RENPing, MIAOYingxia, LIYueyuan, CAOJie

Changhai Hospital Affiliated to the Naval Medical University， Shanghai 200433 China

In 2021，the Infusion Nurses Society of America issued the latest version of "Infusion therapy standards of practice"，in which a large part was used to introduce the placement and maintenance of vascular access devices.This article were interpreted this part in detail.

infusion； standard； vascular access device； placing pipes； maintenance； interpretation

CAO Jie， E?mail: celion2004@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.001

顧婕，護師，碩士

曹潔，E?mail:celion2004@126.com

顧婕,錢火紅,任憑,等.2021年美國輸液護理學(xué)會《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中血管通路裝置的置入與維護解讀[J].護理研究,2023,37(3):377?381.

（收稿日期：2022-06-06；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）