牛雨霞,劉崢嶼,劉金紅,席潔璨,范書斐,夏新斌
(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,湖南 長沙 410208)
住院費(fèi)用作為醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成主體,對控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理膨脹,進(jìn)一步回歸公立醫(yī)院的公益性有著重要的作用。公立醫(yī)院是解決人民群眾看病難看病貴問題的主戰(zhàn)場,作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主要組成部分,公立醫(yī)院不僅要提高單位的運(yùn)營效率,同時還要控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。分析住院費(fèi)用的變化趨勢,可以為進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)提供依據(jù),進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化水平,推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。因此,本研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動度分析法,對2012-2020年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的構(gòu)成情況和結(jié)構(gòu)變動進(jìn)行分析,進(jìn)而探索影響住院費(fèi)用變化的因素,為進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院管理的科學(xué)化、精確化,推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考和借鑒。
數(shù)據(jù)來源于2013-2021年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》等。根據(jù)統(tǒng)計年鑒分類,住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)分為床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥費(fèi)和其他費(fèi)用。為排除不同年份對住院費(fèi)用的影響,以2020年為基準(zhǔn),采用醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)CPI對其他年份住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行調(diào)整,減小通貨膨脹之后的影響,具體取值和計算方法見表1,貼現(xiàn)后對應(yīng)X1~X9設(shè)置為X1′~X9′。
表1 按全國醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)調(diào)整住院費(fèi)用計算公式
已有多項研究顯示醫(yī)療費(fèi)用影響因素呈現(xiàn)出更多灰色特性[1],灰色關(guān)聯(lián)分析可以在影響因素尚不明確的系統(tǒng)中找出與參考數(shù)列關(guān)聯(lián)度較大的因素,因此可以采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法分析各參考數(shù)列和比較數(shù)列之間的關(guān)系[2]。結(jié)構(gòu)變動分析法可以反映住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的總體變化情況和各分項費(fèi)用的構(gòu)成比變動程度、變動方向以及對總體結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小,因此可以幫助判斷下一步的結(jié)構(gòu)變化[3]。上述2種方法的具體計算步驟如下。
1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析法[4,5]
(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列。本研究以住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用作為參考序列X0,7個分項費(fèi)用作為比較數(shù)列Xi(q),其中i=1,2,3…7分別代表7個分項費(fèi)用,q=1,2,3…9代表2012-2020年9個年度。
(2)計算差序數(shù)列。由于原始數(shù)據(jù)量綱一致,因此可以直接計算差序數(shù)列,即參考數(shù)列與比較數(shù)列絕對值的差值,Δi(q)=|Xi(q)-X0(q)|(q=1,2,3…9),并找出絕對值差值的最大值Δmax和最小值Δmin。
(3)計算關(guān)聯(lián)系數(shù)Yi(q)和關(guān)聯(lián)度δi。令分辨系數(shù)α=0.5,i、q取值同上。
1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析法[5,6]
(1)結(jié)構(gòu)變動值(VSV)反映各項費(fèi)用構(gòu)成比的變動程度和方向,VSV大于0表示正向變動,構(gòu)成比增加,VSV小于0則表示負(fù)向變動。
計算公式:VSV=Xi1-Xi0
公式中i表示7個分項費(fèi)用,1表示期末,0表示期初,計算公式為第i項費(fèi)用在期末占總費(fèi)用的比例與期初占總費(fèi)用的比例的差值。
結(jié)構(gòu)變動度(DSV)表示一定時期內(nèi)各組成部分期末值與期初值差值的絕對值總和,表示在一定時期內(nèi)各部分的變化情況。結(jié)構(gòu)變動度越大則表示變動程度越大。
計算公式:DSV=∑|Xi1-Xi0|
結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(CSV)為各項目的結(jié)構(gòu)變動值(VSV)的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度(DSV)中所占的比重,反映各分項費(fèi)用構(gòu)成比變動對總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的影響。
拉動力指拉動某項總指標(biāo)增長的各分項項目情況[7]。
計算公式:拉動力%=項目貢獻(xiàn)率×增長率×100%
2020年我國住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)相比2012年增加了22.33%,藥費(fèi)下降速度明顯,其構(gòu)成比由2012年的41.32%下降到2020年的25.99%;衛(wèi)生材料費(fèi)逐年增長并超過治療費(fèi)成為構(gòu)成比第二位;體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)總體呈上漲趨勢,但是占總費(fèi)用的比例依然較低。見表2。
表2 2012-2020年我國人均住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況 單位:元(%)
灰色關(guān)聯(lián)分析法不僅能顯示對公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)有較大影響的因素,還能表明各因素對住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)變化的主次關(guān)系[5,6,8]。2012-2020年間,藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)和其他費(fèi)用是影響住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)最大的因素,關(guān)聯(lián)度均在0.76以上,此外,治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)變動趨勢一致,從2012年開始下降到2016年達(dá)到最低點(diǎn),隨后上升至2018年達(dá)到一個小高峰后繼續(xù)下降;藥費(fèi)與住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)度則是逐年下降。見表3、表4。
表3 2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)
表4 2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)聯(lián)度及排序
2.3.1 結(jié)構(gòu)變動度
《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》中指出所有公立醫(yī)院在2017年9月底前全部取消藥品加成,《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》指出取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成,2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。為了使分析結(jié)果更直觀,本研究以2016年為界將數(shù)據(jù)劃分為2012-2016年、2016-2020年2個階段,分別代表政策實(shí)施前和政策實(shí)施后的2個階段,命名為Ⅰ階段和Ⅱ階段。從住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動數(shù)據(jù)可以看出,2012-2020年總變動度為29.42%,其中Ⅰ階段的結(jié)構(gòu)變動度為15.4%,Ⅱ階段的結(jié)構(gòu)變動度為17.44%,見表5。
表5 2012-2020公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動值 單位:%
2.3.2 各項費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動方向
從表5可以看出,2012-2020年間,治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈正向變動,說明這些因素在公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)中的比重在上升。藥費(fèi)占比呈負(fù)向變動,說明在住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)中,藥費(fèi)的比重在下降。其中Ⅱ階段的平均變動趨勢較Ⅰ階段大,說明政策的實(shí)施對住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)生了影響。同時,在2個階段中藥費(fèi)均為變動值最大的一項,其次為衛(wèi)生材料費(fèi)。治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值由Ⅰ階段的-0.56%和-0.41%分別上升至Ⅱ階段的1.27%和1.68%,說明體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的指標(biāo)比重在上升。
2.3.3 各項費(fèi)用對住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率
各費(fèi)用項目在不同年限對住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)有差異,總體來看,不管在哪個階段,藥費(fèi)始終是貢獻(xiàn)率第一位;衛(wèi)生材料費(fèi)在Ⅰ階段和Ⅱ階段的貢獻(xiàn)率變化較大,下降了16.4%;治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)對住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率變化明顯,分別上升了3.69%和6.95%。
9年間住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動率超過25%的包括藥費(fèi)(52.12%)和衛(wèi)生材料費(fèi)(27.32%),2項累計變動率達(dá)到79.44%,表明在此期間藥費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)是影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的主要因素。見表6。
表6 2012-2020公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位:%
2.3.4 拉動力分析
Ⅱ階段的人均醫(yī)藥費(fèi)年均增長率明顯低于Ⅰ階段,說明控制住院費(fèi)用過快增長取得了一定的成效,其中治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的拉動力有所上升,但藥費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)仍然是拉動人均醫(yī)藥費(fèi)年均增長的主要原因。見表7。
表7 2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)年均增長率拉動力 單位:%
隨著公立醫(yī)院深化改革的不斷推進(jìn),公立醫(yī)院住院費(fèi)用快速增長趨勢得到一定控制,2012-2016年住院費(fèi)用增速達(dá)到14.5%,2016-2020年的住院費(fèi)用增速為6.84%,明顯低于Ⅰ階段,說明居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕。各項住院費(fèi)用構(gòu)成因素的年均增長率依次為衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、藥費(fèi),其中床位費(fèi)和藥費(fèi)出現(xiàn)負(fù)增長趨勢?;疑P(guān)聯(lián)度分析顯示,各項住院費(fèi)用與總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度的排序依次是藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果顯示,2012-2020年我國住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為29.42%,結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大的是藥費(fèi)(52.12%),其次是衛(wèi)生材料費(fèi)(27.32%),由此可見,藥費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)仍是當(dāng)今住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的主要因素。
公立醫(yī)院綜合改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù),我國國務(wù)院辦公廳相繼印發(fā)了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)來擴(kuò)大和深化改革成效?!吨笇?dǎo)意見》均為關(guān)鍵環(huán)節(jié),取消藥品加成,降低藥品虛高價格,使公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》中指出要全面推開公立醫(yī)院綜合改革,所有公立醫(yī)院在2017年9月底前全部取消藥品加成。
本研究結(jié)果提示,2012-2020年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)中的藥費(fèi)占比持續(xù)降低,到2018年藥費(fèi)占比已達(dá)到27.88%,達(dá)到了藥費(fèi)占比低于30%的目標(biāo),到2020年已下降到25.99%,其中Ⅰ階段和Ⅱ階段的藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動度均為負(fù)向變動,并且Ⅱ階段的拉動力明顯低于Ⅰ階段,可見2017年公立醫(yī)院全面取消藥品加成政策實(shí)施后取得了一定成效,但是藥費(fèi)所占比重仍然最大,藥占比的下降不意味著醫(yī)藥費(fèi)用的下降,藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)雖逐年下降但關(guān)聯(lián)度排序仍為第一,同時也是結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率和拉動力的首位,說明藥品費(fèi)是影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的最活躍的因素[9],藥占比在下降的同時其貢獻(xiàn)率變化不大的主要原因是分母變大,除藥品費(fèi)以外的其他費(fèi)用上漲速度超過藥費(fèi)所致。
綜上所述,取消藥品加成的政策在短期內(nèi)已取得一定成效。但從長期看,仍需繼續(xù)推行藥品零加成政策,推行這一政策除了醫(yī)院需要規(guī)范醫(yī)生診療行為、建立完善的監(jiān)管體系外,還需要政府加大衛(wèi)生投入力度。健全按病種分值付費(fèi)機(jī)制,逐步建立病種組合的標(biāo)準(zhǔn)體系,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行模式由粗放式管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。通過分析同組疾病費(fèi)用結(jié)構(gòu),比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)院改進(jìn)和控制費(fèi)用結(jié)構(gòu)的方向,降低不合理不必要的費(fèi)用[10],只有通過全方面多層次的醫(yī)政協(xié)同,才能從根本上減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)[11]。
2019年7月31日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》指出取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成,2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售,高值醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行。數(shù)據(jù)分析顯示,2012-2020年間,藥費(fèi)占比在下降的同時衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)的上漲趨勢日漸明顯,其結(jié)構(gòu)變動一直呈正向變動,在2016年之前,衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分別占住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的第二位和第四位,2016-2020年階段實(shí)施了“取消耗材加成”的政策后,衛(wèi)生材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率下降較大,下降了16.4%,而檢查費(fèi)的貢獻(xiàn)率也從Ⅰ階段的第四位變化至Ⅱ階段的第六位,其拉動力在2個階段也出現(xiàn)了大幅下降,衛(wèi)生材料費(fèi)的拉動力從1.15%降至0.29%,檢查費(fèi)的拉動力從0.23%降至0.12%。雖然拉動力有所下降但是兩項費(fèi)用的拉動力排名在2012-2020年間仍排在第二位和第三位,說明衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)對住院費(fèi)用的影響程度仍然較大,是公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要構(gòu)成部分。分析其原因:一是取消藥品加成后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在隱形費(fèi)用轉(zhuǎn)移行為,衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)取代藥品費(fèi)成為了新的盈利增長點(diǎn),醫(yī)護(hù)人員可能存在“過度醫(yī)療”和“誘導(dǎo)需求”等行為來增加檢查費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)從而保持醫(yī)院盈虧平衡的狀態(tài)[12,13]。二是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,新型醫(yī)用材料發(fā)展迅速,醫(yī)院引進(jìn)新的檢查項目,購入大型檢查設(shè)備和高值醫(yī)用耗材,必然會造成衛(wèi)生材料費(fèi)的大幅上漲[14]。
控制衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)增長的重點(diǎn)在于規(guī)范臨床路徑管理,通過完善重點(diǎn)科室及重點(diǎn)病種的臨床診療規(guī)范和指南,提高臨床診療規(guī)范化水平,同時醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)健全監(jiān)督管理機(jī)制,對高值醫(yī)用耗材開展使用情況監(jiān)測分析,對出現(xiàn)異常使用情況的醫(yī)務(wù)人員及時進(jìn)行約談,避免出現(xiàn)不合理的收費(fèi)現(xiàn)象。在不增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況下調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格的精準(zhǔn)度,將“以耗養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”[15]。
醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價值可以通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來體現(xiàn),在住院費(fèi)用的構(gòu)成中,最能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值的是治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。在本研究中,Ⅰ階段的治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動均為負(fù)向變動,Ⅱ階段中2項費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動均為正向變動,且結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率也從Ⅰ階段的3.61%、2.69%上升至7.3%和9.64%,說明政策實(shí)施后,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的費(fèi)用比重在上升。3項費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)也在逐年上升。雖然9年間治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)在結(jié)構(gòu)變動上有一定的貢獻(xiàn)率,治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的拉動力也在逐年上升,尤其是Ⅱ階段中治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的拉動力排名由Ⅰ階段的第六位和第七位上升至第五位和第3位。但是總體看,3項費(fèi)用在總費(fèi)用中的占比仍然很低,體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動價值的3個指標(biāo)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率僅為10.85%,2015年隨著公立醫(yī)院綜合改革,《指導(dǎo)意見》提出合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格,提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重,但醫(yī)院在實(shí)際的政策落實(shí)中對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整幅度仍然很小[16],因此醫(yī)護(hù)人員可能一定程度上會認(rèn)為自己的勞務(wù)價值沒有獲得合理回報,轉(zhuǎn)而他們可能會從藥品或者耗材中尋找新的價值[17]。這也反映了我國醫(yī)療行業(yè)存在的普遍問題,公立醫(yī)院長期以來實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制,社會對藥品費(fèi)耗材費(fèi)的關(guān)注度較高,但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等過低的問題卻很少被社會關(guān)注,影響了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性[18]。
為激勵醫(yī)務(wù)人員的積極性和主觀能動性,首先要對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)控,“結(jié)構(gòu)調(diào)控”的含義不僅是要降低藥費(fèi)和檢查費(fèi),還應(yīng)該尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動成果[18]?!秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(國辦發(fā)〔2021〕18號)》明確指出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”,建立體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識價值的薪酬體系,提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比?!蛾P(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕9號)中也提到“公立醫(yī)院資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素”,探索建立體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制,建立真正符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的工資分配制度,從而進(jìn)一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[19]。