突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院韌性作用機制和建設(shè)策略研究

馬 亞，龔偉偉，申俊龍，孫忠河

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006；2.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023)

作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治保障的主體力量，公立醫(yī)院承擔著傷病員的現(xiàn)場救援、收容救治、心理疏導等任務(wù)，其應(yīng)急處置能力和醫(yī)學救援水平直接影響著人民群眾的生命健康安全[1]。隨著全球經(jīng)濟一體化的加速發(fā)展，各類自然災(zāi)害、環(huán)境污染、事故災(zāi)難、重大傳染病等不穩(wěn)定事件不斷涌現(xiàn)，尤其是2020年全球新冠肺炎疫情爆發(fā)，導致醫(yī)療服務(wù)需求在短時間內(nèi)快速增加、呈現(xiàn)明顯失衡狀態(tài)，也對公立醫(yī)院的正常運營管理和持續(xù)性發(fā)展產(chǎn)生較強的沖擊。韌性理論作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的新興理論，越來越多的理論和實證研究表明：在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，只有具備良好韌性的公立醫(yī)院，才能很好地應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療需求激增的情況，并迅速恢復甚至超越原有醫(yī)療服務(wù)能力。因此，如何發(fā)揮好公立醫(yī)院在衛(wèi)生應(yīng)急救援中的關(guān)鍵作用，借助韌性理論降低突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公立醫(yī)院發(fā)展的破壞力，最大程度緩解災(zāi)難性醫(yī)療需求激增的負面影響，將其對社會經(jīng)濟發(fā)展和群眾身體健康的危害控制在最低限度，是本文研究公立醫(yī)院韌性理論和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的核心要義所在。

1 韌性和醫(yī)院韌性理論研究

韌性一詞最早出現(xiàn)在材料學領(lǐng)域，主要用于表示材料在受到外部壓力發(fā)生形變后仍能恢復到初始狀態(tài)的功能，此后也逐漸應(yīng)用于系統(tǒng)生態(tài)學、社會心理學、城市建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域[2]。目前，韌性理論已被國際社會和規(guī)劃學界作為是衡量城市防災(zāi)減災(zāi)能力的重要指標，2019年國際減災(zāi)日也將“加強韌性能力建設(shè)、提高災(zāi)害防治水平”作為宣傳主題，也明確提出要加強醫(yī)院綜合減災(zāi)能力建設(shè)，提升抵御災(zāi)害和保持正常運轉(zhuǎn)的韌性能力。

縱觀韌性理論的研究進展，國內(nèi)學者的關(guān)注點更多是在城市和社區(qū)韌性的建設(shè)上，關(guān)于醫(yī)院韌性體系的研究相對不多。Boeriu[3]指出，醫(yī)院韌性是在保證群眾醫(yī)療需求突增的情況下，能夠承受、吸收和應(yīng)對各類沖擊的能力。王秋芳等[4]認為，醫(yī)院韌性的涵義為在外部壓力的情況下，醫(yī)院能夠提供正常和緊急醫(yī)療服務(wù)、恢復甚至超越原有狀態(tài)的能力，并從預防、準備、應(yīng)對和恢復4個階段構(gòu)建了積極韌性醫(yī)院的理論模型。Zhong等[5]構(gòu)建了韌性醫(yī)院的評價指標體系，即4R特征：健壯性、冗余性、資源性和快速性，提出從應(yīng)急儲備、醫(yī)院安全、醫(yī)療救援和恢復適應(yīng)等方面加強韌性醫(yī)院建設(shè)。

2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院韌性的具體內(nèi)涵

基于城市和社區(qū)公共衛(wèi)生韌性的主體框架，結(jié)合突發(fā)公共衛(wèi)生事件和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的實際特征，本文將醫(yī)院韌性界定為：在應(yīng)對影響醫(yī)院穩(wěn)定性發(fā)展的突發(fā)危機事件時，公立醫(yī)院在維持正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的應(yīng)急準備、承受沖擊、韌性抵擋和恢復再造能力，具體體現(xiàn)在組織韌性、空間韌性、制度韌性、文化韌性和數(shù)字韌性5個方面。其中，空間韌性是醫(yī)院韌性的物質(zhì)基礎(chǔ)，主要指建筑布局、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療資源儲備等，其強度也直接決定了醫(yī)院韌性的水平高低。制度韌性是醫(yī)院韌性的約束性規(guī)范，具體指國家層面的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置法律法規(guī)和醫(yī)院層面的各類應(yīng)急管理制度、處理預案和操作流程等。文化韌性是醫(yī)院韌性的內(nèi)生動力，主要體現(xiàn)在醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的意識形態(tài)、價值觀念、思維方式和行為特征等。組織韌性是醫(yī)院韌性的核心保障，強調(diào)了醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的綜合應(yīng)急處置能力，如吸收能力、適應(yīng)能力、變革能力和創(chuàng)新能力等[6]。數(shù)字韌性是醫(yī)院韌性的創(chuàng)新載體，主要指借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段，提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的靈活性和醫(yī)療服務(wù)供給雙方的信任度。

3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院韌性的作用機制

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是與公眾健康和生命安全密切相關(guān)的突發(fā)公共事件，具有突發(fā)性、嚴重性、緊迫性、復雜性和不確定性等特征，對公立醫(yī)院的影響和沖擊是非物理性的，主要是破壞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的穩(wěn)定性和持續(xù)性。因此，根據(jù)本研究中對醫(yī)院韌性內(nèi)涵的定義，將從應(yīng)急準備、沖擊承受、韌性抵抗和恢復再造4個階段，重點分析公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的韌性作用機制。

3.1 應(yīng)急準備階段

應(yīng)急準備是醫(yī)院韌性作用的前期規(guī)劃階段，充分反映了公立醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的事前預防和應(yīng)急儲備能力。在此階段，公立醫(yī)院需要快速準確地評估出突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能帶來的負面影響，及時完善各類應(yīng)急預案和預警機制，提高應(yīng)急醫(yī)療資源保障系統(tǒng)韌性，強化醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急培訓演練力度，盡最大可能降低其暴露在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的幾率，充分保證原有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和緊急醫(yī)療救援能力。

3.2 沖擊承受階段

沖擊承受是醫(yī)院韌性作用的初始發(fā)展階段，能夠體現(xiàn)出公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件萌芽狀態(tài)時抵御危機干擾、維持正常運營的能力。通常來說，以首批病例的出現(xiàn)作為界定突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的金標準。在此階段，公立醫(yī)院的醫(yī)療承載能力和穩(wěn)定性都會受到一定的沖擊和影響，隨后醫(yī)院韌性機制開始發(fā)揮作用，高效利用現(xiàn)有的堅固醫(yī)療資源儲備來應(yīng)對沖擊，并在短時間內(nèi)快速恢復公立醫(yī)院原有的結(jié)構(gòu)特征和功能狀態(tài)。

3.3 韌性抵抗階段

韌性抵抗是醫(yī)院韌性作用的持續(xù)發(fā)力階段，具體表現(xiàn)了公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)進程中積極持久地進行抵抗和變革的能力。當突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不利影響逐漸擴大時，部分醫(yī)療機構(gòu)很有可能出現(xiàn)脆弱性的表現(xiàn)，如線下醫(yī)療服務(wù)銳減、收支嚴重失衡、運行壓力加重。該過程中，韌性機制要發(fā)揮好關(guān)鍵作用，加快轉(zhuǎn)變醫(yī)療方式、快速啟動應(yīng)急預案、協(xié)調(diào)組織醫(yī)療資源，與社會其他層面的參與主體共同合作以遏制危機擴散。

3.4 恢復再造階段

恢復再造是醫(yī)院韌性作用的最終目標階段，主要指突發(fā)公共衛(wèi)生事件得到基本控制后，快速評估醫(yī)院在應(yīng)對過程中受到的影響和沖擊，加快補齊內(nèi)部運行管理和應(yīng)急救援能力等方面存在的短板。同時，注重總結(jié)和探索醫(yī)院變革過程中可能出現(xiàn)的新發(fā)展方向，加快推進傳染病、創(chuàng)傷、重大公共衛(wèi)生事件等專業(yè)類別的國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)[7]，并加大科研力量積極開展衛(wèi)生應(yīng)急科技攻關(guān)，確保在最短時間內(nèi)恢復甚至超過原有醫(yī)療服務(wù)能力。

4 突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院韌性的建設(shè)策略

突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院韌性的建設(shè)研究的根本目的，是探索建立一套系統(tǒng)科學的韌性醫(yī)院建設(shè)方案，以確保公立醫(yī)院能夠充分應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療需求，有效減少內(nèi)外部環(huán)境中各類干擾因素的破壞性影響。因此，筆者立足于上文中關(guān)于醫(yī)院韌性發(fā)揮作用的4個階段，結(jié)合韌性醫(yī)院的預防能力、評估能力、響應(yīng)能力、恢復能力等構(gòu)成要素，并根據(jù)目前公立醫(yī)院在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中存在的重視程度不高、組織管理不嚴、應(yīng)急儲備不夠、運行管理不暢等問題，從強化應(yīng)急文化內(nèi)涵建設(shè)、完善組織架構(gòu)體系、提高應(yīng)急儲備能力、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療模式等方面出發(fā)，提出與后疫情時代醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展趨勢和現(xiàn)行公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求相契合的韌性醫(yī)院建設(shè)具體路徑。

4.1 強化應(yīng)急文化體系內(nèi)涵建設(shè)

應(yīng)急文化作為醫(yī)院發(fā)展的靈魂和原動力，是一定區(qū)域內(nèi)突發(fā)事件與應(yīng)急管理相互作用在意識形態(tài)和行為規(guī)律方面的綜合反映，很大程度上影響醫(yī)院職工的思維觀念與行為方式[8]。在衛(wèi)生應(yīng)急處置中，醫(yī)院管理層往往會存在“技術(shù)-制度-文化”的慣性思維，容易忽略良好的應(yīng)急文化在提升醫(yī)院整體韌性和抵御公共衛(wèi)生危機中的積極作用。在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件上，應(yīng)急文化主要體現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)防融合觀念、員工的應(yīng)急準備能力、正向的防疫宣傳和領(lǐng)導的人文關(guān)懷等方面，需要綜合運用規(guī)章制度的剛性約束和以人為本的柔性管理來提升醫(yī)院職工的凝聚力和向心力。思想層面上，要從頂層設(shè)計上積極踐行醫(yī)防融合理念，貫徹落實總體國家安全觀和新時期衛(wèi)生健康工作方針，推進“以治未病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，堅持把預防為主放在更加突出位置，推動公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同發(fā)展，努力為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)。組織層面上，將應(yīng)急管理和危機治理能力建設(shè)納入全院干部職工培訓體系，及時傳達黨中央關(guān)于應(yīng)急管理工作的重要指示精神和最新決策部署，引導全院干部職工統(tǒng)一思想和行動，積極參與到各項應(yīng)急救援工作中。宣傳層面上，注重宣傳和樹立先進典型，深度提煉總結(jié)并持續(xù)發(fā)揚“戰(zhàn)疫精神”，并圍繞衛(wèi)生應(yīng)急救援中涌現(xiàn)的感人事跡開展各類宣講活動，塑造和發(fā)揮好先進典型的標桿作用。人文層面上，要加強醫(yī)務(wù)人員心理韌性建設(shè)，提供綜合性的心理技能培訓和干預指導，并及時關(guān)心慰問一線衛(wèi)生應(yīng)急人員，提高其在應(yīng)對危機和壓力時的應(yīng)變能力和心理素質(zhì)。

4.2 完善應(yīng)急組織架構(gòu)體系

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，是對公立醫(yī)院綜合救治能力的重要考驗，尤其是對醫(yī)院管理層應(yīng)急決策能力、組織應(yīng)對能力、指揮協(xié)調(diào)能力和危機化解能力的檢驗[9]。目前，我國公立醫(yī)院全面實行黨委領(lǐng)導下的院長負責制，因此在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件上也需要充分發(fā)揮黨組織的引領(lǐng)帶動作用，及時在應(yīng)急救援第一線組建臨時黨組織、黨員突擊隊和黨員先鋒隊等，堅決做好維護核心的“忠誠衛(wèi)士”和守護健康的“健康衛(wèi)士”。此外，要立足完善體制機制，創(chuàng)新建立醫(yī)防融合協(xié)作機制，切實履行公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，大力實現(xiàn)臨床醫(yī)療向醫(yī)防融合的服務(wù)方式轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件早發(fā)現(xiàn)、早報告和早處置的最前沿陣地，建立健全公共衛(wèi)生處(科)的設(shè)置，將有利于公共衛(wèi)生資源的高效整合和應(yīng)急防治網(wǎng)絡(luò)的合理布局。因此，在黨委領(lǐng)導下的組織架構(gòu)基礎(chǔ)上，要進一步完善院行政領(lǐng)導小組、公共衛(wèi)生處(科)、科管理小組的院級-科級-科室的三級應(yīng)急管理機制。現(xiàn)階段，江蘇省二級以上公立醫(yī)院基本上都設(shè)置了公共衛(wèi)生處(科)，但在人員配置上仍存在一定的問題，部分醫(yī)院簡單從臨床科室選調(diào)人員，且抽調(diào)對象以護士為主。結(jié)合公共衛(wèi)生處(科)的可持續(xù)發(fā)展需要，建議要逐漸完善科室人員隊伍結(jié)構(gòu)，更多去選擇具備預防醫(yī)學專業(yè)背景、現(xiàn)代管理技能和跨學科知識豐富的復合型人才，全面提高醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急管理部門的工作質(zhì)量和效率，加快建立權(quán)責清晰、醫(yī)防協(xié)同、運行高效的公立醫(yī)院公共衛(wèi)生運行新機制。

4.3 提高應(yīng)急醫(yī)療儲備能力

醫(yī)院建筑作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件中患者救治的主要場所，是醫(yī)療服務(wù)得以進行的硬件基礎(chǔ)，直接影響到應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救治能力[10]。因此，公立醫(yī)院在規(guī)劃設(shè)計時應(yīng)具備“平戰(zhàn)結(jié)合”的規(guī)劃布局，尤其在普通門診、發(fā)熱門診、感染性疾病科病房等區(qū)域設(shè)計時，要具有快速由正常門診轉(zhuǎn)換為傳染病門診改擴建的能力和儲備空間。其次，充足的醫(yī)療資源和專業(yè)的應(yīng)急醫(yī)護隊伍，也是避免突發(fā)公共衛(wèi)生事件事態(tài)擴大、減少人員傷亡和經(jīng)濟損失的重要基礎(chǔ)?；诖?，建議公立醫(yī)院要強化韌性醫(yī)院常態(tài)化建設(shè)，加強應(yīng)急醫(yī)療救治場所儲備，推進應(yīng)急救治隊伍建設(shè)，規(guī)范構(gòu)建“防、治、管”三位一體防治體系。在衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備方面，加快建立醫(yī)院統(tǒng)一的應(yīng)急醫(yī)療物資庫，在日常庫存中注意儲備一定量的防疫物資；完善應(yīng)急物資調(diào)配制度，構(gòu)建物資管理信息化供應(yīng)鏈，利用信息化手段全過程跟蹤物資使用情況，從而提高醫(yī)院物資儲備和管理的效率。此外，在衛(wèi)生應(yīng)急隊伍建設(shè)方面，要注重選拔政治覺悟高、專業(yè)知識扎實、實踐經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員，組建由醫(yī)護人員、感控督導員、心理專家和行政管理者等組成的常態(tài)化衛(wèi)生應(yīng)急救援醫(yī)療隊伍。同時，要加強對衛(wèi)生應(yīng)急人員的理論與實踐培訓，建立漸進式、規(guī)范化、科學性的培訓演練體系，如防護服正確穿脫、核酸檢測采樣流程、方艙醫(yī)院患者救治。如此，公立醫(yī)院要充分利用自身綜合救治能力的優(yōu)勢，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的“預防”和“治療”水平上發(fā)揮好示范引領(lǐng)作用，有效推進以預防為主的“健康中國戰(zhàn)略”落地見效。

4.4 創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+衛(wèi)生應(yīng)急”新模式

韌性抵抗階段，由于疫情風險地區(qū)全域靜態(tài)管理的要求和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件增加的成本支出，很多公立醫(yī)院不可避免會出現(xiàn)線下醫(yī)療服務(wù)銳減、運行成本壓力加重等情況[11]。為此，公立醫(yī)院更加要從自身核心競爭力著手，準確把握醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的本質(zhì)內(nèi)涵，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)能力，不斷拓寬醫(yī)療服務(wù)范圍，推動發(fā)展方式從規(guī)模擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，加快醫(yī)院運行管理的科學化、精細化和信息化建設(shè)。因此，在常態(tài)化疫情背景下，需要加快推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，增加線上開診科室，開通網(wǎng)絡(luò)視頻問診，延長醫(yī)生坐診時間，提高網(wǎng)上診療效率；擴大醫(yī)保支付和異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，切實降低患者疾病負擔，實現(xiàn)線上問診、在線支付、即時報銷和送藥到家的一體化功能，逐步引導就診模式由傳統(tǒng)線下就醫(yī)向“云就診”轉(zhuǎn)變。此外，打造“互聯(lián)網(wǎng)+防疫”新模式，借助大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術(shù)，探索建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預警和信息網(wǎng)絡(luò)體系。如在新冠肺炎常態(tài)化疫情防控期間，實現(xiàn)電子門禁通行管理設(shè)備院區(qū)全覆蓋，有效提升健康碼、行程碼核驗效率，降低醫(yī)護人員工作量；自主研發(fā)上線智慧預檢分診、全流程自助發(fā)熱門診就診等系統(tǒng)，最大限度降低患者感染風險，保障門診正常就診秩序；構(gòu)建疫情多點預警防控分析平臺，通過手機端實時監(jiān)測醫(yī)院核酸檢測量、發(fā)熱門診和隔離病房患者救治工作等。同時，做好新媒體疫情防控宣傳，利用微信、微博、抖音等互聯(lián)網(wǎng)平臺，制作通俗易懂、內(nèi)容新穎的科普圖文和短視頻，指導社會大眾科學防疫和消除恐慌情緒，協(xié)助政府部門做好防控政策解讀等。

5 結(jié)語

醫(yī)院韌性作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)的重要內(nèi)容，不同于傳統(tǒng)意義上的應(yīng)急備災(zāi)概念，除了能夠在公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時發(fā)揮積極作用，對于醫(yī)院日常運行管理和醫(yī)療質(zhì)量提升也會起到很大的促進作用。本文將韌性理論應(yīng)用于公立醫(yī)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研究，從應(yīng)急準備、沖擊承受、韌性抵抗和恢復再造4個階段，重點分析公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的韌性作用機制和具體建設(shè)路徑，為提高公立醫(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)水平提供了新的理論視角和政策建議。此外，從理論內(nèi)涵上來看，醫(yī)院韌性屬于系統(tǒng)論的觀點，這也將會為醫(yī)院管理者提供新的研究思路，即在韌性醫(yī)院的建設(shè)過程中，除了要關(guān)注公立醫(yī)院自身的發(fā)展情況，也需要綜合考慮城市整體規(guī)劃布局和區(qū)域醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的實際需要，努力尋求政府部門、區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同合作，統(tǒng)籌關(guān)注韌性醫(yī)院在各類型公共危機中的緊急應(yīng)對能力和醫(yī)療救治水平。