國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性研究進(jìn)展與思考

王羽璠，萬(wàn)建成，劉 遠(yuǎn)，孫麗麗，鄒冠煬

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州市荔灣區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 510000；3.廣州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 510440)

新冠肺炎疫情的爆發(fā)將全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱程度充分暴露，同時(shí)為提升系統(tǒng)韌性敲響警鐘。學(xué)界尚未對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性明確定義，國(guó)內(nèi)也缺少對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的直接研究。本文從脆弱性概念著手，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，并為疫情常態(tài)化背景下加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)提出建議，以期為今后相關(guān)研究提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 脆弱性

脆弱，漢語(yǔ)釋義為“易折易碎”，描述物體時(shí)為不堅(jiān)強(qiáng)、不穩(wěn)固的意思[1]。脆弱性意為“容易受傷”[2]，對(duì)應(yīng)英文“vulnerable”和“fragile”。二詞源自拉丁語(yǔ)“vulnus”和“fragilis”，分別是“傷口”和“易碎的”意思，前者用來(lái)比喻對(duì)非物理攻擊的無(wú)防御能力；后者起源于“frag”(打破，粉碎)和 “-ilis”(服從，易受)2個(gè)詞[3，4]。在最初應(yīng)用的領(lǐng)域，即流行病學(xué)領(lǐng)域，脆弱性用于描述更易發(fā)生或感染流行病的地區(qū)[2]；在應(yīng)急管理領(lǐng)域，H’horges[5]將脆弱性定義為導(dǎo)致系統(tǒng)性失敗和崩潰的級(jí)聯(lián)效應(yīng)的品質(zhì)；在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，Carmo等人[6]認(rèn)為，脆弱性是由于個(gè)人固有的脆弱而處于危險(xiǎn)或暴露于潛在傷害的狀態(tài)。

對(duì)脆弱性一詞的理解和使用隨著二十世紀(jì)80年代處理艾滋病流行的新方法而演變[6]。因?yàn)槿藗冎饾u認(rèn)識(shí)到傳染病的易感更多是由于一系列經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化因素，而非個(gè)人行為[6]。二十世紀(jì)60年代至80年代，脆弱性概念研究從自然災(zāi)害拓展到生態(tài)學(xué)、地理科學(xué)等領(lǐng)域；二十世紀(jì)90年代以來(lái)得到更多關(guān)注，相關(guān)研究已廣泛分布于金融學(xué)、災(zāi)害學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域，與資源環(huán)境、政策指標(biāo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等緊密相關(guān)，用以評(píng)價(jià)地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r以及衡量未來(lái)發(fā)展規(guī)劃[2，7，8]。

1.2 衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性

脆弱性是健康領(lǐng)域常用的術(shù)語(yǔ)，但它仍然是一個(gè)有多種定義的概念[9]。衛(wèi)生系統(tǒng)是指所有致力于衛(wèi)生行動(dòng)的組織、機(jī)構(gòu)和資源[10]，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員按一定秩序和內(nèi)部聯(lián)系組成的功能整體[11]。脆弱性(社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和安全等)與衛(wèi)生系統(tǒng)以及健康之間存在著很強(qiáng)的相互聯(lián)系[12]，因?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)對(duì)不確定性的反應(yīng)方式可能會(huì)使患者保持無(wú)知，從而為他們帶來(lái)進(jìn)一步的脆弱性[13]。WHO指出，衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)國(guó)家健康狀況和衛(wèi)生規(guī)劃的運(yùn)作至關(guān)重要。而逆向來(lái)看，衛(wèi)生規(guī)劃不僅幫助實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)，而且有助于減輕總體脆弱性[12]。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)文章對(duì)“脆弱性”的研究多著眼于以“金融脆弱性”“銀行脆弱性”等為主題的金融學(xué)、以“城市脆弱性”“貧困脆弱性”為主題的宏觀經(jīng)濟(jì)管理與可持續(xù)發(fā)展學(xué)和農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)。衛(wèi)生健康領(lǐng)域中許多文獻(xiàn)使用脆弱性的概念來(lái)表示患某些疾病或遭受環(huán)境危害的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14]。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性研究較少，且主要集中在衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)氣候變化脆弱性和農(nóng)村基層公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性兩方面，有一定的局限性。學(xué)界對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的內(nèi)涵因?qū)W科差異尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。仇蕾潔等[15]在討論農(nóng)村基層公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性時(shí)，認(rèn)為應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性是公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)及特定范圍內(nèi)人群健康水平因內(nèi)部的不穩(wěn)定性，易受到某種外部因素的干擾，缺乏抗拒干擾，恢復(fù)初始狀態(tài)的能力；而應(yīng)急能力是整個(gè)脆弱性研究的中心環(huán)節(jié)，農(nóng)村滯后的預(yù)防和監(jiān)測(cè)機(jī)制以及專業(yè)應(yīng)急能力不足等是農(nóng)村基層衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性的主要原因。武春燕等[16]認(rèn)為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急系統(tǒng)的脆弱性主要是指公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)的某些構(gòu)成部分易受干擾和影響，存在薄弱點(diǎn)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件適應(yīng)性不強(qiáng)，應(yīng)對(duì)乏力。該團(tuán)隊(duì)同時(shí)指出在新冠肺炎疫情的應(yīng)對(duì)中，農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急系統(tǒng)在制度體系、組織保障、人力資源、資金物資儲(chǔ)備、居民意識(shí)5個(gè)方面的脆弱性表現(xiàn)尤為突出。薛喬丹等[17]對(duì)我國(guó)省際衛(wèi)生資源系統(tǒng)脆弱性進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，將衛(wèi)生資源脆弱性界定為在健康風(fēng)險(xiǎn)或損害的壓力下，國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人所表現(xiàn)出的衛(wèi)生資源供給、利用現(xiàn)狀及能力，并得到我國(guó)衛(wèi)生資源系統(tǒng)脆弱性是由社會(huì)因素決定的壓力主導(dǎo)型，且省際間存在差異性。

在研究衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)氣候變化脆弱性方面，古德彬等[18]評(píng)估了氣候變化背景下基層衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性和適應(yīng)能力。其團(tuán)隊(duì)通過(guò)收集廣東省3市25名基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)基層衛(wèi)生系統(tǒng)氣候變化脆弱性和適應(yīng)能力的主觀認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，得出基層衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)氣候變化的能力為嚴(yán)重脆弱，未來(lái)脆弱性處于嚴(yán)重和一般之間。結(jié)合蘭莉等[18，19]對(duì)哈爾濱市衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)氣候變化 VRA 的調(diào)查結(jié)果，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員認(rèn)為目前基層衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)氣候變化脆弱性會(huì)更加嚴(yán)重，適應(yīng)氣候變化、保護(hù)公眾健康措施的可持續(xù)性一般，但仍對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)抱有信心。

2.2 國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外的脆弱性研究主體多集中于“脆弱”和受沖突影響的國(guó)家[20]、社區(qū)、臨床科室、特定人群、氣候變化等。Diaconu等[21]將脆弱國(guó)家視為政府不愿意或無(wú)法為其人民提供核心職能和基本安全的國(guó)家。Macharia等[22]通過(guò)為肯尼亞的子縣編制和計(jì)算社會(huì)脆弱性指數(shù)(SVI)、流行病學(xué)脆弱性指數(shù)(EVI)和社會(huì)流行病學(xué)脆弱性指數(shù)(SEVI)，量化和反映出該國(guó)最脆弱的人群及其地理位置。Kim等[23]在研究芝加哥COVID-19死亡中的社會(huì)脆弱性和種族不平等時(shí)，指出該市COVID-19死亡病例主要集中在非裔美國(guó)人社區(qū)的原因是貧困、種族歧視和空間排斥等結(jié)構(gòu)性脆弱性已經(jīng)摧毀了社區(qū)能力，加之疫情大流行之前，這類社區(qū)受多種慢性病干擾的情況已尤為嚴(yán)重，繼而得出社會(huì)脆弱性和健康風(fēng)險(xiǎn)共同導(dǎo)致了COVID-19死亡中的種族不平等。Wardrop等[24]在研究脆弱性在急診科的應(yīng)用時(shí)，認(rèn)為脆弱性是一個(gè)過(guò)程，在急診科患者的脆弱性的過(guò)程性體現(xiàn)尤為明顯；內(nèi)在和外在因素共同導(dǎo)致了它的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)脆弱性是可習(xí)得的經(jīng)驗(yàn)，其積極性在于可以從脆弱經(jīng)歷中吸取教訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)機(jī)制的能力。Shin Oejin等[25]根據(jù)生命經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究，將退休人員生活領(lǐng)域的老齡化脆弱性進(jìn)行分類，使用物質(zhì)、身體健康、社會(huì)和心理脆弱性的多維方法檢查了退休人員的脆弱性概況，并確定了脆弱性和幸福感之間的關(guān)聯(lián)，表明退休后脆弱性反映了多種不利因素之間的復(fù)雜相互作用。Mekuyie M[26]在一項(xiàng)定量研究中，通過(guò)應(yīng)用戶主脆弱性指數(shù)，確定女、男戶主家庭對(duì)與氣候有關(guān)的沖擊和壓力的脆弱性。結(jié)果表明公共保健服務(wù)是增強(qiáng)其家庭對(duì)氣候適應(yīng)能力的關(guān)鍵一環(huán)。而農(nóng)民卻很難獲得。更好的保健可及性能夠增加家庭對(duì)氣候相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性。

雖然該術(shù)語(yǔ)適用于國(guó)家特定情況，主要用于指脆弱的國(guó)家或環(huán)境，但脆弱性也用于指有缺陷或資源不足或表現(xiàn)不佳的衛(wèi)生系統(tǒng)。Diaconu等[21]對(duì)全球衛(wèi)生領(lǐng)域“脆弱性”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行范圍審查，指出這一概念越來(lái)越傾向于在描述衛(wèi)生系統(tǒng)與社區(qū)資源的相互作用時(shí)使用，長(zhǎng)期處于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政治和環(huán)境壓力因素影響的地區(qū)或社區(qū)，其衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性主要是指有缺陷、資源不足或表現(xiàn)不佳的，且信任對(duì)于尋求健康服務(wù)利用以及衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)復(fù)原力具有重要意義。

在Rae Dong等[27]對(duì)肯尼亞農(nóng)村地區(qū)焦點(diǎn)小組進(jìn)行討論時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的懷疑態(tài)度是實(shí)施非傳染性疾病計(jì)劃的潛在障礙，不僅患者因就醫(yī)過(guò)程中缺乏尊重、沒(méi)有得到充分服務(wù)而對(duì)臨床提供者缺乏信任，臨床醫(yī)生也因藥物供應(yīng)不足和醫(yī)院人員不足對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)表示懷疑，這進(jìn)一步影響其照顧患者的能力。隨著COVID-19在全球傳播，生活在衛(wèi)生系統(tǒng)薄弱的沖突地區(qū)的人們受到最嚴(yán)重的打擊[28]。在巴勒斯坦，衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏有效的治理、循證政策、資金、知識(shí)和信息共享、資源和技術(shù)以及衛(wèi)生行動(dòng)者之間的協(xié)調(diào)，阻礙了國(guó)家實(shí)施有效的衛(wèi)生應(yīng)急計(jì)劃和應(yīng)對(duì)COVID-19[29]。在印度，各邦擁有管理衛(wèi)生系統(tǒng)的主要權(quán)力，因此各邦之間以及內(nèi)部城鄉(xiāng)一級(jí)均存在著巨大的醫(yī)療資源差距，第二波COVID-19中，缺乏可及性、覆蓋面和供應(yīng)的印度衛(wèi)生系統(tǒng)在龐大的醫(yī)療服務(wù)需求下遭受了系統(tǒng)性的崩潰[30]。南非豪登省建立了創(chuàng)新、多部門(mén)和全面的省級(jí)COVID-19應(yīng)對(duì)措施，包括數(shù)字創(chuàng)新、尋找合作伙伴和為抗疫提供專用資源，但個(gè)人防護(hù)裝備腐敗、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)封鎖、信息系統(tǒng)脫節(jié)、政府間關(guān)系不佳等脆弱性問(wèn)題也被充分暴露[31]。

2.3 總結(jié)

強(qiáng)健的衛(wèi)生系統(tǒng)支持著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、應(yīng)對(duì)及預(yù)后各環(huán)節(jié)工作科學(xué)開(kāi)展，而不會(huì)陷入混亂局面。衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性是入境問(wèn)俗的，因此大部分研究是從某地區(qū)或具有共同特征的地區(qū)展開(kāi)。國(guó)外關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的研究較早，其中定量研究大都通過(guò)構(gòu)建評(píng)價(jià)指數(shù)以量化系統(tǒng)脆弱性程度，實(shí)證研究主要基于問(wèn)卷和訪談的統(tǒng)計(jì)分析揭示系統(tǒng)脆弱性原因，也有少部分論文總結(jié)了相關(guān)地區(qū)為增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)作出的有成效的努力。在國(guó)內(nèi)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的脆弱性研究寥寥無(wú)幾，且發(fā)表時(shí)間在近8年之內(nèi)，集中在新冠疫情爆發(fā)以來(lái)，可見(jiàn)研究深度廣度和理論發(fā)展仍處于初步上升時(shí)期。同時(shí)，國(guó)內(nèi)目前缺少對(duì)城市、國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的系統(tǒng)性的研究，而是集中于應(yīng)急、衛(wèi)生資源等方面的評(píng)價(jià)；其次，總結(jié)國(guó)內(nèi)外系統(tǒng)脆弱性的文章甚少。本文通過(guò)文獻(xiàn)梳理，總結(jié)了衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)減少我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性具有一定的借鑒作用。

3 脆弱性研究對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件下加強(qiáng)我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的啟示

新冠肺炎疫情大流行對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的沖擊巨大。在我國(guó)，衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性也表現(xiàn)在醫(yī)院停診、非新冠患者就診延誤以及醫(yī)院感染事件上。醫(yī)院停診使得腫瘤患者早期診斷、孕產(chǎn)婦定期檢查、慢性病患者的常規(guī)診療、購(gòu)藥等的求醫(yī)空間受到了擠壓。在一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)慢性病患者的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，近4成患者表示出現(xiàn)了就醫(yī)延遲，其中近7成的延遲行為發(fā)生于本省市三甲醫(yī)院[32]。疫情爆發(fā)以來(lái)，湖北、黑龍江、山東、河北等多家醫(yī)院都報(bào)告了院內(nèi)感染事件[33-35]。這些問(wèn)題均反映了我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性：系統(tǒng)外部資源未能得到重視和有效整合，削弱了聯(lián)合全社會(huì)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力；系統(tǒng)框架內(nèi)各部分本身具有高依存性的特點(diǎn)，但在實(shí)際運(yùn)行中缺乏互動(dòng)，配合松散，信息遲滯；在職人員數(shù)量不足且應(yīng)急能力僵化……脆弱的衛(wèi)生系統(tǒng)不僅無(wú)法應(yīng)對(duì)突發(fā)且巨大的公共衛(wèi)生需求，也會(huì)使政府、衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)之間出現(xiàn)信任危機(jī)?；趪?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的分析，提出降低衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的策略如下。

3.1 提升基層社區(qū)衛(wèi)生治理能力，引導(dǎo)多元主體參與韌性建設(shè)

基層衛(wèi)生設(shè)施、人員保障及服務(wù)質(zhì)量未能得到有效的資金支持是衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱的原因之一。社區(qū)是基本衛(wèi)生服務(wù)的首要提供者。初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生安全的途徑[36]，此次新冠疫情防控取得良好成效，社區(qū)作為最基礎(chǔ)的治理單位作用不可小覷。疫情常態(tài)化的背景下，一方面，政府應(yīng)該提高對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視，包括增加財(cái)政支持以保障和完善必要的基礎(chǔ)設(shè)施、提高基層衛(wèi)生保健在整體衛(wèi)生規(guī)劃的比重，以及規(guī)范正式的系統(tǒng)治理結(jié)構(gòu)；另一方面，動(dòng)員社區(qū)各方力量，發(fā)揮非營(yíng)利組織、民營(yíng)單位等關(guān)鍵群體優(yōu)勢(shì)，建立“平時(shí)-戰(zhàn)時(shí)”轉(zhuǎn)換機(jī)制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平時(shí)準(zhǔn)備到位，戰(zhàn)時(shí)儲(chǔ)備充足；再者，引導(dǎo)非正式的社會(huì)規(guī)范[5]，以強(qiáng)化社區(qū)韌性建設(shè)，減少衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性因素。

3.2 支持系統(tǒng)動(dòng)態(tài)協(xié)作，提升應(yīng)急響應(yīng)能力

系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)源于風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，具有多個(gè)互連的系統(tǒng)中不僅具有獨(dú)立故障，而且相互依賴或“級(jí)聯(lián)”故障的風(fēng)險(xiǎn)[37]。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件情境下，衛(wèi)生系統(tǒng)外部環(huán)境是高度變化和無(wú)序的，因而系統(tǒng)內(nèi)部的穩(wěn)定和快速運(yùn)作是對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)逐級(jí)傳播的關(guān)鍵因素。此外，化解動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)依靠社會(huì)多個(gè)政治部門(mén)的有效協(xié)調(diào)和通力配合，特別是利用現(xiàn)代通訊技術(shù)和人工智能、大數(shù)據(jù)的信息監(jiān)測(cè)、預(yù)警系統(tǒng)。建議針對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件制定靈活可變的管理流程網(wǎng)絡(luò)，用以支持衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部應(yīng)急響應(yīng)；完善全部門(mén)聯(lián)合應(yīng)急機(jī)制，以容納橫向和縱向?qū)蛹?jí)的快速聯(lián)動(dòng)，避免各組織僵化行動(dòng)而造成危機(jī)擴(kuò)散。

3.3 保障衛(wèi)生人力數(shù)量質(zhì)量，增強(qiáng)系統(tǒng)可信任度

面對(duì)復(fù)雜的公共衛(wèi)生環(huán)境，降低衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的關(guān)鍵因素之一是提高其勞動(dòng)力水平。醫(yī)療保健質(zhì)量和可及性會(huì)受到衛(wèi)生人力的制約，從而降低衛(wèi)生服務(wù)雙方的信任感。有效的衛(wèi)生工作者必須掌握提供高質(zhì)量護(hù)理所需的技術(shù)知識(shí)和技能，也必須具備人際交往能力，才能從事以患者為中心的護(hù)理[38]。不僅需要專業(yè)知識(shí)和人員齊全[39]，也需要在動(dòng)態(tài)響應(yīng)不斷變化的需求和挑戰(zhàn)的過(guò)程中探索更具前瞻性和包容性的衛(wèi)生技術(shù)[40]。對(duì)于政府而言，衛(wèi)生人員的分布與充足性[40]、工作量與安全性[40]、薪酬福利和包容性的工作環(huán)境[41]、支持性監(jiān)督[42]、賦權(quán)[42]和決策回歸[43]等都需要科學(xué)和創(chuàng)新的管理。最后，也要加強(qiáng)學(xué)術(shù)界與公共衛(wèi)生部門(mén)之間的伙伴合作關(guān)系[44]，以確保充分的教育培訓(xùn)和連貫的人才培養(yǎng)。