改良Bilhaut-Cloquet術(shù)治療WasselⅠ型和Ⅱ型復(fù)拇畸形的臨床效果分析

姜魏云，馬 蕾

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷整形科 江蘇 南京 210008）

多指畸形因其病變部位不同分為橈側(cè)多指、復(fù)拇畸形及軸前多指畸形[1]。病因目前尚不明確，一般認(rèn)為受遺傳和環(huán)境因素影響，發(fā)病存在地區(qū)及種族差異[2]。目前該疾病主要參考Wassel分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型，較為常見(jiàn)的為Wassel Ⅰ型和Ⅱ型[3]。隨著認(rèn)識(shí)的提高，要求多指的手術(shù)治療除滿足功能重建要求外，還要求美觀。目前治療方案以Bilhaut-Cloquet術(shù)治療為主，改善拇指外觀的同時(shí)還能改善雙手的基本活動(dòng)功能[4]。傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)為治療常用術(shù)式，但因其術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減小，引起關(guān)節(jié)的僵硬而易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響手術(shù)效果。改良術(shù)式是在原有的傳統(tǒng)術(shù)式上進(jìn)行改進(jìn)后的術(shù)式，增加其穩(wěn)定度與活動(dòng)度，改善美觀效果，在功能及外觀方面能彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的不足。本研究旨在比較采用傳統(tǒng)及改良Bilhaut-Cloquet術(shù)治療WasselⅠ型和Ⅱ型復(fù)拇畸形的臨床療效及美觀效果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2019年1月擬行Bilhaut-Cloquet術(shù)的WasselⅠ型和Ⅱ型復(fù)拇畸形患兒90例為研究對(duì)象，根據(jù)所選術(shù)式的不同分為對(duì)照組43例和實(shí)驗(yàn)組47例，兩組基本情況均衡可比（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組基本情況比較 （例，±s）

表1 兩組基本情況比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 患側(cè) Wassel分型 男 女 左側(cè) 右側(cè) Ⅰ型 Ⅱ型實(shí)驗(yàn)組 47 26 21 5.86±1.35 25 22 20 27對(duì)照組 43 21 22 6.04±1.39 19 24 18 25 t/χ2值 0.378 0.623 0.729 0.004 P值 0.539 0.535 0.393 0.947

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Wassel分型[5]，且擬行Bilhaut-Cloquet手術(shù)；②年齡0.5～12歲；③患兒及家屬知情同意。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)伴有全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；②檢查不配合或存在手術(shù)禁忌證者。

1.4 治療方法：兩組患兒皆行常規(guī)麻醉，取仰臥位，術(shù)前應(yīng)根據(jù)臨床查體和X線片檢查結(jié)果確定其優(yōu)勢(shì)指（多為尺側(cè)指），設(shè)計(jì)準(zhǔn)確的矯正角度以及切骨部位，并且用標(biāo)記筆在皮膚上準(zhǔn)確標(biāo)出切口線、方向以及需要進(jìn)行切除的指甲和甲床。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)式，具體步驟：手術(shù)刀沿拇指掌側(cè)、背側(cè)劃開(kāi)皮膚，形成Z字形切口，分離皮下組織與甲床，充分暴露兩側(cè)拇指的指骨及關(guān)節(jié)面，根據(jù)需保留指體的大小，降兩側(cè)指骨、關(guān)節(jié)面進(jìn)行縱向楔形切除，根據(jù)實(shí)際需求將其伸屈肌腱止點(diǎn)與關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切除，將指骨和關(guān)節(jié)面進(jìn)行重新對(duì)合，克氏針固定，修復(fù)兩側(cè)的伸屈肌腱止點(diǎn)及關(guān)節(jié)囊，切除其多余的甲床及皮膚，將甲床進(jìn)行修復(fù)、縫合后重建。

實(shí)驗(yàn)組采用改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式，基于原有的傳統(tǒng)術(shù)式，若兩指軸線未出現(xiàn)偏移，術(shù)中再加上修復(fù)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊以及側(cè)副韌帶，其步驟包括修復(fù)拇指兩側(cè)的伸屈肌腱止點(diǎn)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊后，縫合其側(cè)副韌帶，將甲床、指甲的大小調(diào)整合適，修復(fù)甲床后完成縫合，最后進(jìn)行支架或石膏固定。若兩指軸線出現(xiàn)偏移，則修復(fù)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶，然后截骨近節(jié)的多余指骨頸部，先設(shè)計(jì)好切口，切開(kāi)皮膚，將皮下和甲床進(jìn)行分離，保留其所需優(yōu)勢(shì)指的指間關(guān)節(jié)，盡量在手術(shù)過(guò)程中保持該關(guān)節(jié)指骨的骨骺與其關(guān)節(jié)面的完整度，切除多余的切口處部分，剔除其多余的軟組織和甲床，再按照所需指的關(guān)節(jié)大小截取一段近節(jié)指骨頸部的楔形骨，再修復(fù)其關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶，最后用克氏針固定。術(shù)后處理行對(duì)掌位手套形支架或石膏托進(jìn)行固定。術(shù)后2～3個(gè)月通過(guò)X線片結(jié)果可見(jiàn)骨關(guān)節(jié)基本全部愈合后，將固定的克氏針拔除，將支架或石膏托拆除，對(duì)患肢進(jìn)行功能恢復(fù)性鍛煉、理療。

1.5 觀察指標(biāo)：術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪周期約0.5～2年。

1.5.1 療效評(píng)價(jià)：參考Kawabata評(píng)分[6]。①指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。＞70°為2分，50°～70°為1分，＜50°為0分；②關(guān)節(jié)穩(wěn)定度。關(guān)節(jié)穩(wěn)定為1分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定為0分；③成角畸形。＜10°為2分，10°～20°為1分，＞20°為0分。①②③評(píng)分相加，4～5分為優(yōu)，2～3分為良，0～1分為差。

1.5.2 拇指外觀評(píng)價(jià)：觀察拇指寬大、窄小或畸形與否。參考溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]，術(shù)后6個(gè)月～2年進(jìn)行跟蹤隨訪，色澤（M）由淺至深對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，厚度（H）由薄至厚對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4分，血管分布（V）由淺至深對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，柔軟度（P）由柔軟至攣縮對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4、5分。量表滿分15分，評(píng)分與其瘢痕嚴(yán)重度呈正相關(guān)。

1.5.3 患兒/家屬滿意度：術(shù)后6個(gè)月采用醫(yī)院自制的滿意度量表[8]，對(duì)患兒家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，問(wèn)卷中主要分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5級(jí)，滿分100分。＞90分為非常滿意，70～90分為滿意，50～69分為一般，30～49分為不滿意，＜30分為非常不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件。計(jì)量資料以（±s）描述，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后Kawabata評(píng)分比較：術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組的指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比對(duì)照組好，成角畸形優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后Kawabata評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組術(shù)后Kawabata評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 成角畸形實(shí)驗(yàn)組 47 1.61±0.32 0.89±0.21 1.65±0.31對(duì)照組 43 1.22±0.31 0.66±0.23 1.34±0.35 t值 5.862 4.959 4.456 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組療效比較：兩組優(yōu)良率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 （例，%）

2.3 兩組術(shù)后拇指外觀比較：術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組拇指窄小發(fā)生率較對(duì)照組高，對(duì)照組拇指寬大及指甲畸形發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后拇指外觀比較 [例(%)]

2.4 兩組VSS評(píng)分比較：實(shí)驗(yàn)組VSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組VSS評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組VSS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) M H V P實(shí)驗(yàn)組 47 0.89±0.21 0.75±0.22 1.02±0.31 1.19±0.33對(duì)照組 43 1.37±0.25 1.34±0.23 1.78±0.36 2.02±0.35 t值 9.891 12.435 10.757 11.579 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患兒/家屬滿意度比較：實(shí)驗(yàn)組總滿意度為93.62%，高于對(duì)照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。2.6 實(shí)驗(yàn)組典型病例：患兒，女，4歲，WasselⅡ型復(fù)拇畸形，采用改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式治療，術(shù)前拇指外觀及切口設(shè)計(jì)（見(jiàn)圖1），術(shù)后即刻可見(jiàn)指腹完整、重建甲緣對(duì)稱(chēng)（見(jiàn)圖2）；術(shù)后3個(gè)月可見(jiàn)拇指外形痊愈較好，末節(jié)無(wú)明顯側(cè)偏畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較好，家長(zhǎng)滿意（見(jiàn)圖3）。

表6 兩組患兒/家屬滿意度比較 [例(%)]

圖1 術(shù)前拇指外觀及切口設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)后即刻

圖3 術(shù)后3個(gè)月

3 討論

復(fù)拇畸形是一種先天性多指畸形，且該疾患除了手術(shù)干擾糾正外無(wú)可逆性[9]?；純簞偝錾鷷r(shí)則發(fā)現(xiàn)復(fù)拇畸形，對(duì)其手部的外部美觀和活動(dòng)功能造成極大的影響，所以大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)其矯正治療極為看重[10]。復(fù)拇治療目的是矯正畸形的同時(shí)重建并恢復(fù)其拇指功能，還要注重其美觀效果[11]。當(dāng)前對(duì)患兒復(fù)拇畸形進(jìn)行矯正的最佳方案是進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，且該病的最佳治療時(shí)機(jī)為患兒出生后1年左右，此時(shí)患兒的手部基本功能都處于生長(zhǎng)愈合、耐受能力的最佳時(shí)期，可取得較好的臨床矯正療效[12]。Bilhaut-Cloquet術(shù)是針對(duì)復(fù)拇畸形患兒的臨床首選治療手術(shù)方案，其中包括傳統(tǒng)術(shù)式和改良術(shù)式[13]，Wassel分型是評(píng)估復(fù)拇畸形術(shù)前情況的主要方式，臨床常見(jiàn)的Ⅰ型、Ⅱ型為末節(jié)指骨平面分叉或完全分叉，骨基底部相連或完全分離，復(fù)拇畸形相對(duì)較輕，此時(shí)采用Bilhaut-Cloquet術(shù)治療，效果更佳，而Ⅳ、Ⅶ型患兒多存在復(fù)雜的骨骼和軟組織畸形，通常需要采取截骨手術(shù)治療[5]。從隨訪后的數(shù)據(jù)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后手部外觀出現(xiàn)拇指粗大或細(xì)小的患兒占比近一半，特別多見(jiàn)于2歲前手術(shù)患兒，其原因可能是患兒較小的拇指其手術(shù)操作范圍小，容易出現(xiàn)誤差，操作難度大，易發(fā)生術(shù)中切除部分過(guò)多或少，術(shù)后生長(zhǎng)期導(dǎo)致恢復(fù)不合適[14]。Bilhaut-Cloquet術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有指甲畸形、裂甲、錯(cuò)位甲等，如果手術(shù)及恢復(fù)不當(dāng)，其影響更大[15]。因而大部分早期手術(shù)，多保留指甲縫合，便于后期改良時(shí)拔甲后僅僅需要縫合甲床，同時(shí)指甲出現(xiàn)畸形的可能性降低，避免二次手術(shù)修復(fù)。

本研究結(jié)果表示，術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組的指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比對(duì)照組好，成角畸形優(yōu)于對(duì)照組；兩組優(yōu)良率相當(dāng)。表明傳統(tǒng)及改良后的Bilhaut-Cloquet術(shù)的術(shù)后關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)較好，但是兩者存在一定的差異，改良術(shù)式在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式?？赡苁且?yàn)閭鹘y(tǒng)術(shù)史在切除患側(cè)多余部分的同時(shí)可能會(huì)破壞其切除側(cè)部分的關(guān)節(jié)囊及其韌帶，導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍相對(duì)應(yīng)減小，造成術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)或伸直受限等并發(fā)癥的出現(xiàn)，容易造成指間關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，僅僅達(dá)到關(guān)節(jié)囊一側(cè)進(jìn)行收縮的臨床療效，易出現(xiàn)術(shù)后拇指的恢復(fù)效果不佳。而改良術(shù)式則避免切除側(cè)的關(guān)節(jié)囊及韌帶受損，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及伸屈肌腱止點(diǎn)，并同時(shí)連接韌帶遠(yuǎn)端止點(diǎn)于健指，極大地改善了患兒術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥起到一定程度的預(yù)防作用。改良術(shù)式除了注重對(duì)韌帶和關(guān)節(jié)的保護(hù)外，對(duì)其畸形的糾正作用維持期存在永久性，且其術(shù)后療效和愈合恢復(fù)都十分良好，相較傳統(tǒng)術(shù)式而言其優(yōu)勢(shì)較為明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組拇指外觀顯示，實(shí)驗(yàn)組拇指窄小發(fā)生率高，對(duì)照組拇指寬大及指甲畸形發(fā)生率高；術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組VSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式在治療中的外觀更好。瘢痕組織是困擾Bilhaut-Cloquet術(shù)者的難題，其中術(shù)后出現(xiàn)的皮膚瘢痕組織會(huì)影響患兒的拇指感覺(jué)、功能[16]。醫(yī)生多不建議術(shù)前明確其瘢痕體質(zhì)的患兒采取此術(shù)式。最終療效的差異可考慮原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的Bilhaut-Cloquet術(shù)在甲床切除部分的設(shè)計(jì)還存在一定的問(wèn)題，如甲床的縫合過(guò)于緊湊或不夠精細(xì)、骨骼的靠攏度不夠緊密、兩指原發(fā)指甲不等大、不對(duì)等合并、遠(yuǎn)節(jié)指骨寬度與重建的指甲不匹配。而改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式在拔甲后甲床在直視下縫合能更好地對(duì)合，利于指甲塑形。

綜上所述，針對(duì)WasselⅠ型和Ⅱ型的復(fù)拇畸形患兒可采用Bilhaut-Cloquet術(shù)進(jìn)行治療，且改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式治療較傳統(tǒng)術(shù)式治療后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好，拇指外觀滿意度更高，其療效和臨床應(yīng)用價(jià)值也更高。