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    骨移植材料在口腔修復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

    2023-01-05 07:51:12綜述莫娟萍王景云審校
    中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2022年12期
    關(guān)鍵詞:傳導(dǎo)性自體生長(zhǎng)因子

    丁 典 綜述,莫娟萍 王景云 審校

    (吉林大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 吉林 長(zhǎng)春 130000)

    隨著人們生活方式的改變,牙齒缺失患者的人數(shù)逐漸增多。牙齒缺失可影響牙齒功能,降低容貌美觀度,易致使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒,對(duì)患者的身心健康造成危害[1]。因此,采取有效措施對(duì)牙齒缺失患者進(jìn)行修復(fù)具有重要意義。目前,采用人工修復(fù)技術(shù)治療牙齒缺失已成為臨床研究熱點(diǎn),種植修復(fù)是通過(guò)在牙槽骨內(nèi)種植人工牙根的技術(shù),其固位效果好、舒適度高,在口腔修復(fù)領(lǐng)域發(fā)展日漸成熟[2]。然而,部分患者由于在口腔修復(fù)中骨量較少,垂直骨高度不足或存在生理性吸收,導(dǎo)致種植效果未達(dá)到理想狀態(tài)[3]。因此,如何獲得充足的骨量對(duì)骨缺損修復(fù)至關(guān)重要。骨移植材料作為口腔修復(fù)的關(guān)鍵部分,已成為材料學(xué)及組織學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),隨著骨移植材料的持續(xù)發(fā)展,天然骨、人工合成骨等其他材料被廣泛應(yīng)用于臨床,但不同材料具有不同的性能特點(diǎn),在臨床應(yīng)用中存在一定區(qū)別。

    1 天然骨

    1.1 自體骨:自體骨是來(lái)自本身的骨,大多取于髂骨、肋骨、顱骨等部位,臨床上往往按患者個(gè)體所需骨量及自身情況選擇科學(xué)合理的供骨部位。同時(shí),自體骨還可從口內(nèi)取骨,主要為頦部、下頜升支等位置,但其取骨量具有局限性,適用于小于兩顆牙寬的骨缺失患者[4]。自體骨存在骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性及成骨性,是口腔修復(fù)領(lǐng)域最為理想的移植物,具有與機(jī)體相同的組織特點(diǎn),生物相容性好,無(wú)排異反應(yīng),且效果穩(wěn)定,不良反應(yīng)少,已被國(guó)內(nèi)外普遍接受[5]。Wu等[6]對(duì)30例前牙缺失進(jìn)行種植修復(fù)的患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體均達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn),且患者對(duì)自體骨移植具有較高的滿(mǎn)意度及接受度。Noelken等[7]報(bào)道,隨訪5年內(nèi),美學(xué)區(qū)骨缺損患者使用自體骨移植的療效穩(wěn)定,無(wú)任何體征和癥狀,且可維持長(zhǎng)期的美學(xué)效果。

    隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新,3D打印技術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛,被認(rèn)為是近年來(lái)世界制造領(lǐng)域重大的突破[8]。由于自體骨供骨存在限制,且骨塊塑形困難,導(dǎo)致患者預(yù)后未達(dá)到最佳狀態(tài)。使用3D打印技術(shù)可解決自體骨塑形繁瑣的問(wèn)題,改善患者恢復(fù)情況,提高外貌美觀度[9]。雖然自體骨是骨移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其仍有一定的不足,采用自體骨進(jìn)行骨修復(fù)需要對(duì)供區(qū)產(chǎn)生切口,導(dǎo)致二次創(chuàng)傷,加重患者疼痛,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,并可能增大出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),應(yīng)用自體骨可能在術(shù)后發(fā)生骨吸收,使修復(fù)效果受到限制[10]。Gerressen等[11]對(duì)11例行自體髂骨移植的患者進(jìn)行三維體積測(cè)量,結(jié)果顯示修復(fù)后3個(gè)月的骨移植

    體積為初始移植的38.9%,修復(fù)后6個(gè)月再次降低18.9%。因此,臨床上應(yīng)在口腔修復(fù)中將自體骨與其他材料結(jié)合,從而達(dá)到最佳治療效果。

    1.2 同種異體骨:同種異體骨是來(lái)自相同物種另一供體的骨,一般儲(chǔ)存在骨庫(kù)中,經(jīng)過(guò)冷凍、脫礦、輻射等處理后可在骨修復(fù)中發(fā)揮重要作用,具有便于取骨、避免二次創(chuàng)傷等特點(diǎn)。由于同種異體骨具備骨傳導(dǎo)性,通過(guò)再血管化、誘導(dǎo)成骨將骨床與移植物相連,從而能達(dá)到修復(fù)骨缺損的作用[12]。近年來(lái),新鮮冷凍骨成為臨床研究的熱點(diǎn),其具有良好的骨傳導(dǎo)作用,大大降低免疫原性。Sehn等[13]研究表明,新鮮冷凍骨在上頜竇底擴(kuò)大術(shù)中療效確切,可提高新骨形成率和骨含量。Xavier等[14]調(diào)查15例行鼻竇擴(kuò)大術(shù)患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植1年后,采用自體骨和新鮮冷凍骨的骨移植物體積無(wú)明顯差異,新鮮冷凍骨的應(yīng)用有助于避免使用自體骨后產(chǎn)生的并發(fā)癥。然而,同種異體骨較自體骨而言,其成骨性較弱,且可能導(dǎo)致感染、疾病傳染,臨床應(yīng)用存在一些弊端。

    1.3 異種骨:異種骨是來(lái)自不同物種的骨,主要源于動(dòng)物、珊瑚等的基質(zhì),具有骨量豐富,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,選擇廣泛等優(yōu)勢(shì)。徐燕等[15]認(rèn)為,對(duì)牙槽突裂患者采用復(fù)合牛骨可有效矯正異常外貌,減少手術(shù)損傷,節(jié)省醫(yī)療花費(fèi),且排異反應(yīng)小,出院后復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在新骨形成。去蛋白牛骨基質(zhì)(Bio-Oss)骨粉作為口腔領(lǐng)域常用的異種材料,其通過(guò)提純法除掉牛骨中有機(jī)物質(zhì),具有與人骨類(lèi)似的多孔構(gòu)造及化學(xué)成分,可取得顯著的成骨效果,骨傳導(dǎo)性好,免疫原性低,且骨吸收率少[16-17]。由于Bio-Oss骨粉無(wú)骨誘導(dǎo)性,臨床上往往將其與自體骨聯(lián)合應(yīng)用于骨修復(fù),可增強(qiáng)異種骨活性,避免自體骨骨量不足,對(duì)新骨生成具有積極作用。Aludden等[18]報(bào)道,50%的Bio-Oss骨粉與50%自體骨混合進(jìn)行側(cè)嵴增強(qiáng)后,能誘導(dǎo)新骨形成,增加牙槽嵴寬度,且3年內(nèi)種植體存活率高達(dá)96%。此外,豬骨、羊骨等也是臨床多用的骨移植材料,在口腔修復(fù)中發(fā)揮著不同程度的作用。目前,珊瑚骨粉已成為骨移植方面的研究重點(diǎn),主要由珊瑚類(lèi)羥基磷灰石組成,可促使新骨生成,維持植骨區(qū)三維空間的穩(wěn)定,有助于為牙槽骨提供支架,且具有較好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性,在骨增量中發(fā)揮著積極作用[19-20]。

    2 人工合成骨替代材料

    2.1 生物材料:生物材料作為一種新興的骨移植材料,其發(fā)展前景可觀,成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。生物材料具有便于生產(chǎn)儲(chǔ)存、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、硬度大、抗壓能力強(qiáng)、生物相容性好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),在臨床上受到廣泛應(yīng)用。生物材料主要包括羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣(TCP)、雙相磷酸鈣(BCP)及生物活性玻璃(BAG)等。

    HA以鈣、磷為主要成分,其結(jié)構(gòu)與天然骨具有相似性,存在良好的穩(wěn)定性,且不可吸收,對(duì)保持穩(wěn)定的成骨空間具有積極作用[21]。Jung等[22]對(duì)8只家兔行竇底抬高術(shù),將HA膠原膜移植至高位竇黏膜上,1~2個(gè)月后實(shí)施種植修復(fù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體周?chē)晒橇看?,新生骨體積明顯增加。Bosshardt等[23]研究表明,納米晶體HA在鼻竇底抬高術(shù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,可增大新骨的數(shù)量,其數(shù)值與其他異種骨或合成材料的數(shù)值無(wú)明顯差距,可作為有效的骨替代材料。然而,HA難以降解,力學(xué)強(qiáng)度不高,在口腔修復(fù)中的應(yīng)用具有一定的限制。

    TCP具有較好的骨傳導(dǎo)性及成骨性,吸收快,可促進(jìn)骨愈合,但其無(wú)骨誘導(dǎo)性,是通過(guò)予以基質(zhì)引導(dǎo)新骨形成,往往需要結(jié)合其他材料進(jìn)行骨修復(fù)。Loin等[24]報(bào)道,β-TCP引起的鼻竇黏膜水腫程度和炎癥程度與天然骨類(lèi)似,是自體骨的有效替代物。Pérez-Sayáns等[25]對(duì)6只成年雄性比格犬進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),TCP與Bio-Oss在牙槽骨缺損的再生方面表現(xiàn)出相似的特征,但TCP具有更高的新礦化組織形成率及吸收率。

    BCP是不同比率的HA及TCP混合而成的物質(zhì),其安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、產(chǎn)量大,已在骨骼、口腔等修復(fù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Oh等[26]對(duì)行上頜竇擴(kuò)大術(shù)的患者采用牛骨及BCP進(jìn)行移植,結(jié)果顯示,BCP組新生骨體積分?jǐn)?shù)和新骨表面密度均高于牛骨組,且具有相似的生物相容性和骨傳導(dǎo)性。Santos等[27]認(rèn)為,BCP具有骨誘導(dǎo)作用,能夠刺激新骨和類(lèi)牙骨質(zhì)組織的形成,可用于治療大面積骨缺損和牙周再生。王玉姣[28]等研究表明,BCP具有良好的支架作用,與生長(zhǎng)因子聯(lián)合使用時(shí)可促進(jìn)細(xì)胞增殖分化,誘導(dǎo)骨組織再生。目前,BCP作為一種安全有效的生物相容性支架,可單獨(dú)應(yīng)用也可聯(lián)合生長(zhǎng)因子應(yīng)用,已經(jīng)被市場(chǎng)普遍認(rèn)可。

    BAG可在人體內(nèi)產(chǎn)生多種化學(xué)反應(yīng),與機(jī)體的代謝功能及骨修復(fù)過(guò)程具有相關(guān)性。BAG通過(guò)分泌磷、鈣、硅離子與細(xì)胞內(nèi)離子結(jié)合,引導(dǎo)骨面生成HA,進(jìn)而起到骨修復(fù)效果,已在牙齒缺損的修復(fù)中開(kāi)展多年[29]。但BAG容易斷裂,抗壓能力較弱,需結(jié)合其他材料發(fā)揮更佳的效果。劉冰川等[30]報(bào)道,單一使用BAG無(wú)顯著的修復(fù)軟骨缺損作用,而將其與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子聯(lián)合應(yīng)用具有良好的骨修復(fù)效果,可促使受損軟骨恢復(fù)正常。

    2.2 組織工程材料:近年來(lái),骨組織工程學(xué)的興起使組織工程材料在口腔修復(fù)領(lǐng)域的開(kāi)展逐漸增多,通過(guò)建立由細(xì)胞、活性因子、三維支架組成的復(fù)合體,移植至骨缺損區(qū),從而得到具備一定功能的新骨,為骨量不足的患者提供一種新思路。組織工程材料主要包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone morphogenetic protein,BMP)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(Platelet derived growth factor,PDGF)、富血小板纖維蛋白(Platelet rich fibrin,PRF)、濃縮生長(zhǎng)因子(Concentrated growth factors,CGF)。

    BMP是骨基質(zhì)中的功能蛋白,可促使DNA重排,導(dǎo)致骨源性細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞,進(jìn)而加快骨生成,抑制骨質(zhì)吸收[31]。劉德淮等[32]對(duì)42例骨折術(shù)后骨不連患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)患者應(yīng)用自體骨聯(lián)合BMP-2可加快骨折愈合,恢復(fù)正常骨功能。但James等[33]認(rèn)為,雖然BMP-2可有效治療骨缺損,但其可能造成炎癥、嚴(yán)重水腫、異位成骨、骨沉降等不良事件發(fā)生。因此,臨床上仍需對(duì)BMP的安全性進(jìn)行深入探討。

    PDGF來(lái)源于血小板或骨骼肌細(xì)胞等,可促使血管生成,改善牙周軟組織附著,且具有骨增量作用,在口腔科、頜面外科的修復(fù)治療中受到廣泛應(yīng)用。Sun等[34]報(bào)道,在足踝手術(shù)中使用rhPDGF-BB的安全性及有效性與自體骨相似,且能克服自體骨存在的供區(qū)疼痛、失血過(guò)多及瘢痕形成等缺點(diǎn),是一種實(shí)際可行的骨替代物。Kubota等[35]研究發(fā)現(xiàn),rhPDGF-BB聯(lián)合Bio-Oss對(duì)行上頜竇提升術(shù)患者具有良好的修復(fù)效果,能加快愈合進(jìn)程。

    PRF是包含多種生長(zhǎng)因子及纖維蛋白的血液濃縮物,在加快組織愈合、提高成骨質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用。Blinstein等[36]認(rèn)為,PRF對(duì)軟組織恢復(fù)及骨再生具有有利影響,具有易于制備、經(jīng)濟(jì)安全等特點(diǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)6個(gè)月愈合期后,PRF聯(lián)合β-TCP與單純?chǔ)?TCP相比,兩者新生骨形成率無(wú)顯著性差異,添加PRF對(duì)新骨形成和再生無(wú)有利影響[37]。因此,臨床應(yīng)需要大樣本量及長(zhǎng)期隨訪對(duì)PRF的作用效果予以證實(shí)。

    CGF是通過(guò)變速離心靜脈血獲得的血小板濃縮物,其含有的多種生長(zhǎng)因子可促進(jìn)骨組織再生,增加成骨細(xì)胞量,減少成骨時(shí)間。同時(shí),CGF的制作無(wú)需使用添加劑,具有便于操作、價(jià)格低廉、穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)[38]。Lei等[39]發(fā)現(xiàn),CGF在骨缺損治療中具有顯著的療效,能刺激生長(zhǎng)因子的持續(xù)穩(wěn)定釋放,促使牙周骨再生。李敏慧等[40]對(duì)30例牙齦退縮患者進(jìn)行觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CGF可有效改善牙齦退縮,促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞的黏附、增殖,且具有良好的美學(xué)效果。近年來(lái),CGF受到臨床的廣泛研究,為多種疾病的治療及美容整形開(kāi)辟了一個(gè)新方向。

    3 其他新型材料

    目前,釉基質(zhì)蛋白、智能性材料等新型骨移植材料在臨床上獲得了廣泛關(guān)注。釉基質(zhì)蛋白是在牙胚發(fā)育時(shí)牙釉質(zhì)中含有的蛋白成分,可誘導(dǎo)骨質(zhì)再生,加速種植體周?chē)M織的愈合,促使牙槽骨發(fā)育,在骨缺損的修復(fù)中起到了一定作用[41]。孫曉迪等[42]建立大鼠顱骨缺損模型,發(fā)現(xiàn)釉基質(zhì)蛋白可促進(jìn)正常大鼠骨再生。Miron等[43]研究表明,釉基質(zhì)蛋白作為關(guān)鍵的再生蛋白,能誘導(dǎo)牙周組織再生,促使新牙骨質(zhì)生成,可為骨再生提供一種新興的臨床手段。此外,生物智能性材料是一種存在生物活性并能生物降解的修復(fù)材料,其具有科學(xué)的孔隙率,可促使成骨細(xì)胞聚集、增殖,加速新骨組織生成,并具備骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性及成骨性[44-45]。最新研究表明,形狀記憶高分子材料是一種生物智能性材料,可作為多孔性骨組織工程支架發(fā)揮作用,能修復(fù)骨缺損、促進(jìn)骨再生,為骨移植提供了新的技術(shù)方法,展現(xiàn)出了良好前景[46]。

    4 展望

    近年來(lái),骨移植材料在口腔修復(fù)中的應(yīng)用已成為臨床研究熱點(diǎn),通過(guò)對(duì)天然骨、人工合成骨、新型材料等其他材料的研究,可為口腔領(lǐng)域臨床治療提供參考依據(jù)。不同材料均存在各自的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),臨床上應(yīng)根據(jù)骨質(zhì)及患者自身情況選擇最為合適的骨移植材料,從而達(dá)到理想的修復(fù)效果。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,如何獲得效果確切、安全無(wú)創(chuàng)且與機(jī)體骨代謝環(huán)境相符的材料是今后的研究熱點(diǎn)。

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