心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽功能管理的研究進(jìn)展

袁美玲，魏麗麗，谷如婷，張叢叢，吳淑芳，劉翠

吞咽障礙是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。研究表明，心臟手術(shù)患者吞咽障礙的發(fā)生率可高達(dá)67.5%[1]，插管時(shí)間>48 h的患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)88.9%[2]。獲得性吞咽障礙(Acquired Swallowing Disorders，ASD)是指患者由于疾病、治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管或氣管切開等導(dǎo)致的吞咽障礙，它區(qū)別于病因不明的原發(fā)性吞咽障礙。吞咽障礙會顯著增加患者營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、再插管或氣管切開等的發(fā)生率，延長患者飲水進(jìn)食時(shí)間[3]。研究表明，心臟外科術(shù)后患者拔管后6 h內(nèi)口渴發(fā)生率為100%[4]。長時(shí)間處于強(qiáng)烈口渴的應(yīng)激狀態(tài)下可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的負(fù)性情緒[5]。早期進(jìn)行吞咽障礙篩查，低風(fēng)險(xiǎn)患者盡早飲水進(jìn)食，對高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)干預(yù)管理，可降低患者嗆咳、誤吸、營養(yǎng)不良、口渴焦慮等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能，改善臨床結(jié)局。目前關(guān)于吞咽功能管理研究多集中于卒中患者，不同人群的患者需要不同的吞咽困難篩查工具[6]，心臟重癥監(jiān)護(hù)中尚缺乏有效的篩查工具及床邊吞咽困難篩查護(hù)理指南。本文將心臟術(shù)后氣管插管拔除患者獲得性吞咽障礙的吞咽功能管理綜述如下。

1 與成人心臟外科手術(shù)相關(guān)獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素

1.1患者因素 既往研究表明，老年人是吞咽障礙的高發(fā)人群[7]。Almeida等[8]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>80歲是成人心血管疾病患者口咽吞咽困難的預(yù)測危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加，人體腦部神經(jīng)、口咽、食管等部位結(jié)構(gòu)及功能退行性改變均會影響吞咽功能的啟動和協(xié)調(diào)，加上手術(shù)及氣管插管等應(yīng)激性創(chuàng)傷因素可進(jìn)一步增加老年患者發(fā)生吞咽障礙的可能性。

1.2治療因素 ①氣管插管時(shí)間。研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間延長是心臟外科術(shù)后患者拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。氣管插管時(shí)間每增加12 h，患者發(fā)生吞咽困難的概率增加2倍[8]。這可能與長期插管導(dǎo)致聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變、黏膜炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致正常吞咽功能破壞有關(guān)。②體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間是心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，這可能和體外循環(huán)技術(shù)造成的多器官結(jié)構(gòu)和功能損害有關(guān)。③術(shù)中使用食管超聲心動圖。研究表明，食管超聲心動圖探針在食管內(nèi)停留時(shí)間是術(shù)后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，這可能與食管超聲心動圖探針與黏膜界面壓力過大或停留過長以及體外循環(huán)過程中黏膜血液供應(yīng)受損有關(guān)。同時(shí)探針尖端運(yùn)動和壓電晶體振動產(chǎn)生的熱損傷也會導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生。④留置胃管時(shí)間。研究表明，留置胃管時(shí)間是心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[10]。長期留置胃管可能造成患者咽喉部骨骼肌出現(xiàn)失用性肌萎縮，同時(shí)管腔長期刺激可使食管下段括約肌關(guān)閉，從而增加患者反流誤吸的可能性。

1.3疾病因素 慢性疾病可能會通過疾病本身或與各慢性病的共同作用來影響患者整體身體狀態(tài)，使吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示，慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死等均為心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[1-2，8]。

2 心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽功能管理

2.1多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)建設(shè) 危重患者拔管后吞咽困難的機(jī)制包括創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉無力、感覺改變、認(rèn)知障礙、胃食管反流、呼吸-吞咽不同步[12]。因此，有必要通過多學(xué)科合作模式(Multidisciplinary Teamwork，MDT)更加全面、及時(shí)、有針對性地對心臟術(shù)后氣管插管拔除患者實(shí)施吞咽障礙管理[13]。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：言語治療師、作業(yè)治療師、物理治療師、放射科技師、營養(yǎng)師、護(hù)士、社會工作者、患者、陪護(hù)、家屬等，明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)與分工，改善患者臨床結(jié)局。我國目前尚缺乏吞咽管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)具體流程及共識，尚需在今后臨床研究中進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

2.2吞咽功能評估

2.2.1吞咽篩查與吞咽評估

吞咽篩查是指對疑似有吞咽問題的患者通過相應(yīng)篩查程序初步判斷是否存在吞咽障礙及風(fēng)險(xiǎn)程度?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識(2017年版)》[14]建議吞咽評估流程由吞咽篩查開始，篩查一般由護(hù)士完成。如有風(fēng)險(xiǎn)或高度懷疑有風(fēng)險(xiǎn)，再由臨床醫(yī)生及康復(fù)治療師進(jìn)一步進(jìn)行吞咽機(jī)制和功能的臨床功能評估或儀器檢查。

2.2.1.1吞咽功能篩查 ①拔管后吞咽障礙篩查工具(Postextubation Dysphagia Screening Tool，PEDST)。Johnson等[6]2018年確定了一種能夠幫助護(hù)士篩查氣管插管拔管后患者吞咽功能模型，敏感性為81%，特異性為69%。分為兩個(gè)部分，首先進(jìn)行評估，在沒有持續(xù)氣道壓或雙水平氣道正壓的情況下保持至少15 min的自主呼吸能力；面罩吸氧狀態(tài)下保持至少15 min氧飽和度的能力(氧飽和度仍>0.90或沒有降低)；患者呼吸頻率小于30次/min。如不符合任一標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士停止評估，并在24 h內(nèi)或當(dāng)呼吸狀況改善時(shí)重新評估。如果3個(gè)問題的答案都肯定，護(hù)士將進(jìn)行口服試驗(yàn)，即借助吞咽篩查金標(biāo)準(zhǔn)“3盎司飲水試驗(yàn)(3-ounce water swallowing test)”[15]進(jìn)行評估?；颊呷敉ㄟ^試驗(yàn)，可嘗試經(jīng)口進(jìn)食；若未通過，則在語言病理學(xué)家對患者進(jìn)行再次評估之前，保持鼻飼進(jìn)食。②日本吞咽篩查手冊。日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會于2015年發(fā)布吞咽篩查手冊[16]，推薦采用改良飲水試驗(yàn)(Modified Water Swallowing Test，MWST)(敏感性為70%，特異性為88%)和食物試驗(yàn)(敏感性為72%，特異性為62%)篩查吞咽障礙。第1步為篩查前評估，患者未出現(xiàn)上呼吸道阻塞；呼吸穩(wěn)定(呼吸頻率<23次/min，氧飽和度>0.92)；循環(huán)穩(wěn)定(主管醫(yī)生評定心率和血壓在正常范圍內(nèi))；良好的心理狀態(tài)(借助日本昏迷量表進(jìn)行評分)；舌頭伸出的能力；口腔內(nèi)部清潔濕潤。第2步為吞咽功能篩查，完成第1步評估的患者借助MWST，飲水試驗(yàn)(WST)和食物試驗(yàn)相結(jié)合的吞咽障礙篩查方案接受吞咽功能篩查。在任何階段觀察到吞咽障礙，則診斷患者存在吞咽困難?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識(2017年版)》[14]提出可以利用反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)、進(jìn)食評估問卷(Eating Assessment Tool, EAT)等工具進(jìn)行床旁吞咽功能篩查。現(xiàn)有吞咽障礙篩查相關(guān)研究都強(qiáng)調(diào)了篩查前評估的重要性，表明患者的臨床準(zhǔn)備情況應(yīng)作為篩選/評估的標(biāo)志，但關(guān)于評估內(nèi)容目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中還需結(jié)合主管醫(yī)生對患者臨床情況評估及責(zé)任護(hù)士對相關(guān)生命體征情況觀察進(jìn)行把握。

2.2.1.2吞咽功能評估 ①GUSS-ICU吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen-ICU, GUSS-ICU)。GUSS吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)由Benfield等[17]研制，包括間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)兩部分，GUSS由易到難分別涵蓋流質(zhì)、半流質(zhì)、固體3種不同形態(tài)的食物，在評估過程中的任一階段出現(xiàn)異常立即停止篩查。已有研究證明GUSS吞咽功能評估量表對長期氣管插管患者拔管后吞咽障礙具有一定評價(jià)能力[18]。Christensen等[19]與GUSS工具的原始開發(fā)人員一起合作研制GUSS-ICU評估模型，添加針對ICU患者的評估項(xiàng)目，包括RASS評分以及譫妄評估等內(nèi)容，建議應(yīng)用于插管時(shí)間>72 h的患者，在拔管后24 h進(jìn)行評估；插管時(shí)間<72 h患者按照原GUSS量表進(jìn)行評估。②容積-黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST)[20]。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[14]指出，所有的床旁進(jìn)食評估都需進(jìn)行V-VST測試，但首先要確認(rèn)患者是否有適應(yīng)證和禁忌證。V-VST是通過評估不同體積和黏度液體對患者吞咽的安全性與有效性來評價(jià)患者吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)V-VST可以作為有效識別患者吞咽安全性受損的床旁篩查工具，其敏感度為87.0%～88.2%，特異度為64.0%～81.0%，且V-VST的評估結(jié)果可以為患者食物改進(jìn)提供具體的實(shí)施方案。③電視X線透視吞咽功能檢查(Videofloroscopic Swallowing Study, VFSS)。VFSS是吞咽功能評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]，能夠直觀觀察患者的吞咽過程、全面了解吞咽功能并及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸。但其應(yīng)用需要專業(yè)設(shè)備、需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科檢查、需專業(yè)人員的準(zhǔn)確評估，且需將患者暴露于放射線中等，所以目前VFSS的應(yīng)用并不廣泛[16]。

2.2.2吞咽功能評估時(shí)間 目前尚缺乏關(guān)于拔除氣管插管患者吞咽障礙最佳評估時(shí)間的臨床證據(jù)[22]。國內(nèi)外進(jìn)行心臟術(shù)后吞咽功能篩查多集中在拔管后4 h[23]，現(xiàn)有研究從拔管后立即評估到拔管后48 h不等[24-25]。同時(shí)對初次評估失敗患者何時(shí)進(jìn)行再次評估尚無統(tǒng)一定論。Daly等[19]建議若患者氣管插管<72 h，在患者拔管4 h后利用GUSS量表進(jìn)行評估；>72 h，選擇使用GUSS-ICU評估模型在患者拔管24 h后進(jìn)行評估，若初次評估患者未通過吞咽障礙篩查，則選擇4 h后進(jìn)行二次評估?，F(xiàn)有研究證實(shí)了拔管后盡快進(jìn)行吞咽評估的可行性[26]，責(zé)任護(hù)士在患者拔管后應(yīng)盡快對患者生理及心理情況進(jìn)行評估，進(jìn)一步完成吞咽障礙篩查，對于篩查通過患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。同時(shí)對于第一次篩查未通過患者，要?jiǎng)討B(tài)關(guān)注患者恢復(fù)情況，根據(jù)患者準(zhǔn)備情況進(jìn)行二次評估，若患者持續(xù)存在吞咽功能障礙，則需盡快進(jìn)行吞咽障礙管理干預(yù)，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能，提高患者舒適感，改善患者臨床預(yù)后結(jié)局。

2.3吞咽障礙管理

2.3.1飲食管理 對存在吞咽障礙的患者應(yīng)制訂相應(yīng)的安全進(jìn)食流程。拔管后對患者進(jìn)行吞咽障礙評估，無吞咽障礙者可進(jìn)食。每次入口量控制在3～4 mL，之后逐漸加量。①食物種類選擇：研究表明，低溫、碳酸類、檸檬類或加糖的酸性飲料比純水誤吸率低，也可以選擇黏稠度類似于蜂蜜的流質(zhì)食物[27]。②進(jìn)食姿勢：進(jìn)食時(shí)使用筷子、勺子等，刺激大腦，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。研究表明，在進(jìn)食時(shí)采用45°臥位坐姿有助于吞咽障礙的緩解。③進(jìn)食評估：觀察患者在進(jìn)食期間呼吸和吞咽的同步情況，吞咽過程不超過10 s，整個(gè)進(jìn)食過程不超30 min，完成進(jìn)食后保持2 h端坐，能降低10%的吸入性肺炎發(fā)生率[28]。

2.3.2康復(fù)訓(xùn)練 ①咽部冷刺激：用冰凍的棉棒蘸水刺激舌根、軟腭、懸雍垂或咽后壁，刺激吞咽動作。每天3次，每次10 min，提高咽部感覺的敏感性。②咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣、憋氣、咳嗽訓(xùn)練，每次持續(xù)鍛煉10 min，每天3次，有利于提高患者排痰能力以及誤吸時(shí)排出氣道異物的能力。③頸部活動度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)頭吞咽、頭部側(cè)向吞咽、頭部前傾吞咽等，對單側(cè)吞咽障礙者將頭側(cè)向障礙的一邊，飯后進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練可清除咽部梨狀窩殘留食物，必要時(shí)行口腔護(hù)理，清除食物殘?jiān)黐29]。

2.3.3心理護(hù)理 心臟術(shù)后氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙恢復(fù)需要醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)講解發(fā)生吞咽障礙原因，指導(dǎo)其飲食護(hù)理及康復(fù)功能訓(xùn)練方法，介紹成功案例，合理使用同伴支持進(jìn)行心理干預(yù)，使患者內(nèi)心充滿自信。同時(shí)家屬充滿愛心、耐心、細(xì)心的指導(dǎo)，幫助患者克服困難，調(diào)整情緒，樹立信心，正確對待康復(fù)訓(xùn)練，從而提高康復(fù)效果。

3 小結(jié)

心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽障礙管理已逐步得到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，但包括吞咽功能評估時(shí)間、評估工具等在內(nèi)的科學(xué)規(guī)范的全程吞咽功能管理規(guī)范或指南仍亟待建立。今后有必要針對此類患者制訂方法流程，開發(fā)心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽障礙的篩查和評估工具，為早期篩查、診斷及防治提供最佳途徑，改善心臟術(shù)后患者的吞咽功能狀態(tài)，為患者提供安全、及時(shí)的經(jīng)口飲水進(jìn)食營養(yǎng)支持。