外科術(shù)后患者疲勞干預(yù)的研究進(jìn)展

吳靈俐，謝建飛,2，秦春香,2，劉佳,2，吳小霞,2

術(shù)后疲勞(Postoperative Fatigue，POF)是指以乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等為主要表現(xiàn)的一組癥候群[1]，也被稱作術(shù)后疲勞綜合征(Postoperative Fatigue Syndrome，POFS)。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員除了關(guān)心手術(shù)成功與否，患者的術(shù)后恢復(fù)過程也逐漸受到重視。術(shù)后疲勞的發(fā)生率很高，尤其是在開放性手術(shù)后[2]，如腹部手術(shù)、心臟手術(shù)等。有研究顯示,80%以上的患者在術(shù)后1周內(nèi)感到疲勞，術(shù)后疲勞可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，隨后逐漸消失[3-4]。術(shù)后疲勞嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，包括身體功能恢復(fù)、心理健康及生活質(zhì)量，延長住院時間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，阻礙患者恢復(fù)工作[4-7]。本文從術(shù)后疲勞發(fā)生機(jī)制、術(shù)后疲勞的干預(yù)兩方面進(jìn)行綜述，為患者術(shù)后疲勞的護(hù)理提供參考。

1 術(shù)后疲勞機(jī)制

1.1中樞疲勞機(jī)制 目前術(shù)后疲勞機(jī)制仍未完全闡明，尤其是中樞疲勞機(jī)制。中樞疲勞主要體現(xiàn)在精神與心理狀態(tài)上，目前研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制涉及中樞5-羥色胺(5-HT)代謝通路、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體通路以及炎癥信號通路。5-HT是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，參與痛覺、睡眠、體溫、情緒等調(diào)節(jié)，現(xiàn)普遍認(rèn)為其含量增多可能導(dǎo)致中樞疲勞。色氨酸是一種主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的必需氨基酸，作為5-HT的前體物質(zhì)密切參與代謝。手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，外周血中游離色氨酸含量增加，透過血腦屏障以致腦中色氨酸含量增加、代謝增強(qiáng)，轉(zhuǎn)化為更多的5-HT[8-9]。色氨酸的增多除導(dǎo)致5-HT合成增多之外，還能夠刺激NMDA受體產(chǎn)生神經(jīng)毒性，破壞神經(jīng)細(xì)胞、引起功能紊亂，致使術(shù)后疲勞發(fā)生[10]。手術(shù)損傷后炎性細(xì)胞因子釋放到血液中，通過血流傳播到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)NMDA受體途徑激活色氨酸代謝也可引起術(shù)后疲勞[11]。劉舒等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)傷可激活大鼠海馬體經(jīng)典炎癥信號通路p38MAPK與NF-kB，使中樞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致中樞疲勞。

1.2外周疲勞機(jī)制 外周疲勞主要表現(xiàn)為骨骼肌運(yùn)動功能下降，與復(fù)雜的中樞疲勞機(jī)制相比，外周疲勞機(jī)制的相關(guān)研究獲得的突破更快。線粒體是骨骼肌代謝的關(guān)鍵所在，其氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧是引起肌肉疲勞的主要原因。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，Nrf2/ARE信號通路激活障礙是老年大鼠發(fā)生術(shù)后疲勞的主要機(jī)制,Nrf2能夠進(jìn)入細(xì)胞核中驅(qū)動抗氧化物如超氧化物歧化酶(SOD)基因的表達(dá)，SOD可清除活性氧以維持活性氧的代謝平衡，從而改善肌肉疲勞[13]。此外，Yang等[14]的研究顯示，去乙酰氧化酶SIRT1能夠通過促進(jìn)骨骼肌中PGC-1α的脫乙酰化從而提高線粒體活性，表現(xiàn)出其抗疲勞特性；同時SIRT1還能通過抑制p53的轉(zhuǎn)錄活性以保護(hù)DNA免受損傷，表現(xiàn)出其抗氧化特性。

2 術(shù)后疲勞的干預(yù)方式

2.1心理干預(yù) 對術(shù)后疲勞患者的心理干預(yù)主要在傳統(tǒng)認(rèn)知行為主義范疇內(nèi)展開，干預(yù)內(nèi)容包括認(rèn)知、情緒干預(yù)、臨床癥狀干預(yù)、放松訓(xùn)練以及行為干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)措施可明顯減輕患者術(shù)后疲勞癥狀[15-16]。 繼行為療法、認(rèn)知療法之后，興起了基于用正念、接受、冥想、認(rèn)知解離等技術(shù)的第三波心理療法。在改善癌癥患者焦慮、抑郁、疲勞、睡眠等問題中，正念療法顯示出很好的療效。王坤等[17]采用正念減壓療法干預(yù)乳腺癌化療患者，有效緩解了患者化療期間的疲乏并使其睡眠質(zhì)量得到改善。目前未見正念干預(yù)運(yùn)用到術(shù)后患者疲勞癥狀改善的相關(guān)報道，建議開展相關(guān)研究以探究正念干預(yù)在緩解術(shù)后疲勞患者中的作用。

2.2藥物干預(yù) 對術(shù)后疲勞患者進(jìn)行藥物干預(yù)的研究有限，可能與其機(jī)制尚未完全闡明相關(guān)，現(xiàn)有研究中應(yīng)用的藥物主要對外周疲勞起作用。最常見的藥物是重組人生長激素(rhGH)，rhGH能夠影響代謝及免疫功能，促進(jìn)傷口愈合，減輕術(shù)后疲勞[18]。一項(xiàng)針對高齡手術(shù)患者的系統(tǒng)評價顯示，術(shù)后應(yīng)用rhGH能夠提升患者的免疫力、減輕患者的術(shù)后疲勞[19]。

2.3營養(yǎng)干預(yù) 術(shù)后營養(yǎng)支持對改善術(shù)后疲勞起到重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸鈉治療能夠通過兩條途徑有效緩解胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疲勞綜合征，一是通過抑制血清TNF-α、IL-2等炎癥因子的釋放；二是磷酸肌酸鈉作為供能物質(zhì)提升了患者能量儲備，使患者的營養(yǎng)狀況得到改善，進(jìn)而緩解術(shù)后疲勞癥狀[20]。補(bǔ)鋅可防止結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者疲勞和生活質(zhì)量的惡化[21]。但與外科術(shù)后患者相比，癌癥術(shù)后化療患者除了術(shù)后疲勞，還存在應(yīng)用化療藥物所導(dǎo)致的癌因性疲乏，因此補(bǔ)鋅對預(yù)防外科患者術(shù)后疲勞的作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

2.4運(yùn)動干預(yù)

2.4.1現(xiàn)代運(yùn)動干預(yù) 對術(shù)后疲勞患者，運(yùn)動訓(xùn)練可以刺激骨骼肌的適應(yīng)能力，如增加線粒體含量、提高其吸氧能力進(jìn)而有助于提高身體素質(zhì)，有研究指出運(yùn)動訓(xùn)練可能會減少疲勞[22]。目前對術(shù)后疲勞患者進(jìn)行干預(yù)所采取的運(yùn)動方案多是參考美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)發(fā)布的指南而制訂。van den Berg-Emons等[23]對肝移植術(shù)后患者實(shí)施運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容涉及到的有氧訓(xùn)練參照ACSM指導(dǎo)方案制訂，實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃持續(xù)12周，2～4例患者為一組，每周進(jìn)行1 h有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練2次，結(jié)果顯示該干預(yù)提高了患者身體素質(zhì)、術(shù)后疲勞減輕。Quist等[24]研究肺癌術(shù)后患者早期(術(shù)后14 d)與晚期(術(shù)后14周)運(yùn)動的康復(fù)效果，發(fā)現(xiàn)早期開啟鍛煉計(jì)劃能夠減輕患者的疲勞癥狀。該研究采取的干預(yù)措施同樣是一個為期12周的康復(fù)計(jì)劃，包括24次基于小組的鍛煉課程、3次咨詢課程和3次基于小組的健康促進(jìn)行為課程。其中，術(shù)后體育鍛煉包括1次單獨(dú)的力量鍛煉和每周2次(60 min/次)的集體鍛煉。與上述兩項(xiàng)研究的運(yùn)動方案不同，Senthil等[25]在參照ACSM指南及專家意見的基礎(chǔ)上，制訂出了分級運(yùn)動訓(xùn)練方案，第一階段是分級行走及力量訓(xùn)練，第二、三階段是阻力訓(xùn)練、柔韌性練習(xí)及有氧訓(xùn)練，鍛煉強(qiáng)度隨著感知用力等級的提升而增強(qiáng)。通過對104例腎移植術(shù)后患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方案顯著改善了患者術(shù)后功能、疲勞水平和肌肉力量。國內(nèi)研究者采取合理運(yùn)動對垂體瘤術(shù)后患者的疲乏與睡眠質(zhì)量進(jìn)行了為期6個月的干預(yù)，運(yùn)動內(nèi)容以呼吸訓(xùn)練、阻力運(yùn)動和有氧運(yùn)動之一為主并配合微信視頻進(jìn)行線上指導(dǎo)，結(jié)果顯示患者的疲乏得到有效緩解[26]。

此外，Porserud等[27]采用CanMoRe鍛煉計(jì)劃對根治性膀胱切除術(shù)后患者實(shí)施干預(yù)，CanMoRe鍛煉計(jì)劃是一種在初級衛(wèi)生保健中心開展的標(biāo)準(zhǔn)化和個性化的運(yùn)動干預(yù)，包括有氧運(yùn)動和強(qiáng)化運(yùn)動，為期12周(每周2次，每次1 h)。該計(jì)劃主要依據(jù)運(yùn)動連續(xù)理論與基于證據(jù)的CALO-Re行為改變技術(shù)分類法而制定，即將有效支持行為改變的5個行為技巧分為目標(biāo)設(shè)定、分級任務(wù)、自我監(jiān)控、反饋和獎勵應(yīng)用于鍛煉計(jì)劃中。研究的結(jié)果還未見報道，但研究者表示該計(jì)劃除了應(yīng)用于膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后康復(fù)之外，對其他接受癌癥腹部手術(shù)的患者群體也是可行且易于實(shí)施的。

2.4.2傳統(tǒng)運(yùn)動干預(yù) 研究顯示，采用八段錦對乳腺癌術(shù)后持續(xù)性疼痛患者進(jìn)行干預(yù)能夠顯著改善患者的疼痛、疲勞、抑郁、焦慮等癥狀，且該干預(yù)的效果持續(xù)了6個月[28]。與八段錦相似的運(yùn)動還有太極拳、五禽戲、太極樁等運(yùn)動，大量研究證據(jù)表明太極拳對患病人群與健康人群均具有很高的價值，并且太極拳由連續(xù)且緩慢的動作組成，包含了力量、平衡和放松3個部分，非常適合應(yīng)用于術(shù)后患者的康復(fù)計(jì)劃中。綜上，“體醫(yī)結(jié)合”的治療模式能夠改善身體功能、減輕患者的術(shù)后疲勞癥狀，但運(yùn)動方案的安全性、有效性仍然需要依據(jù)不同疾病術(shù)后患者的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，干預(yù)何時開始、干預(yù)時間的長短、干預(yù)的強(qiáng)度以及在運(yùn)動過程當(dāng)中患者的依從性等問題也需要繼續(xù)探索。

2.5中醫(yī)藥在術(shù)后疲勞中的應(yīng)用 術(shù)后疲勞屬于中醫(yī)中的“五勞”“虛勞”范疇，中醫(yī)對虛勞的治療以補(bǔ)益為基本原則。中醫(yī)藥在術(shù)后疲勞中的應(yīng)用主要包括單味中藥、方劑、針刺、艾灸和推拿。從中醫(yī)角度看，人參具有補(bǔ)氣、固脫、生津、安神、益智、補(bǔ)脾益肺等功效，起到抗術(shù)后疲勞的作用[29]。人參的主要成分是人參皂苷，探究其抗疲勞作用的相關(guān)研究集中在 Rb1、Rg3、Rg1和 Ro 4種人參皂苷單體上[30]。研究顯示Rg3可能通過增強(qiáng)SIRT1脫乙酰酶活性和抑制p53轉(zhuǎn)錄活性來提高運(yùn)動能力和上調(diào)抗疲勞性[14]；Rb1能夠改善術(shù)后疲勞綜合征動物模型骨骼肌的能量代謝并下調(diào)海馬NMDA受體途徑的炎癥反應(yīng)以預(yù)防大鼠模型術(shù)后疲勞綜合征[11]。方劑在緩解患者術(shù)后疲勞中應(yīng)用廣泛，一項(xiàng)研究表明，益氣養(yǎng)陰方可改善甲狀腺術(shù)后患者的術(shù)后疲勞綜合征[31]；平樂郭氏驗(yàn)方可減輕行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的炎癥反應(yīng)、改善營養(yǎng)狀況、提高患者術(shù)后免疫力[32]。與中藥相比，較少利用針灸進(jìn)行術(shù)后疲勞干預(yù)，這可能與針刺帶來的疼痛刺激會導(dǎo)致患者不適有關(guān)。艾灸通過改善術(shù)后患者心境變化、胃腸功能，調(diào)節(jié)免疫與內(nèi)分泌功能使患者疲勞癥狀得到改善、疲勞時間縮短[33]。推拿主要是使患者在外周疲勞層面得到改善，研究者一般會選擇將推拿與其他方式相結(jié)合對患者進(jìn)行干預(yù)，如將穴位按摩與五行宮調(diào)音樂結(jié)合[34]。

2.6術(shù)后加速康復(fù) 術(shù)后加速康復(fù)是指通過應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減少手術(shù)患者圍術(shù)期心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[35]。國內(nèi)外大多將術(shù)后疲勞列為實(shí)施術(shù)后加速康復(fù)模式的次要觀察指標(biāo)之一。Li等[36]對11篇術(shù)后加速康復(fù)研究進(jìn)行總結(jié)，其中6個研究報告的干預(yù)組與對照組之間的疲勞癥狀沒有差異，5個研究表明經(jīng)過術(shù)后加速康復(fù)干預(yù)的患者疲勞有所減輕。而最近幾年的研究均顯示術(shù)后加速康復(fù)能夠改善患者的術(shù)后疲勞[37-39]。Bartlett等[39]根據(jù)加速康復(fù)外科協(xié)會的指南制訂包括術(shù)前咨詢、營養(yǎng)優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛劑、麻醉方案和術(shù)后早期下床活動在內(nèi)的術(shù)后加速康復(fù)方案，實(shí)施該方案后發(fā)現(xiàn)患者出院時間明顯縮短，術(shù)后疼痛減輕，惡心、嘔吐、疲勞和嗜睡癥狀減輕。Jensen[40]對腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者實(shí)施高劑量糖皮質(zhì)激素的術(shù)后加速康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛、疲勞和惡心癥狀得到了改善，可能是因?yàn)榇髣┝刻瞧べ|(zhì)激素通過減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)從而改善了患者的疲勞癥狀。術(shù)后加速康復(fù)強(qiáng)調(diào)基于最佳證據(jù)制訂方案，證據(jù)轉(zhuǎn)化的好壞關(guān)系到實(shí)施方案的科學(xué)性、有效性，這一點(diǎn)需要在方案中進(jìn)一步完善。

3 小結(jié)

術(shù)后疲勞的干預(yù)是延續(xù)護(hù)理的重要內(nèi)容之一。國內(nèi)外對術(shù)后疲勞的心理、藥物、運(yùn)動干預(yù)研究處于起步階段；受到文化背景影響，國內(nèi)學(xué)者常將中醫(yī)藥干預(yù)應(yīng)用于術(shù)后疲勞，方式多樣，但還需要更高質(zhì)量、大樣本的研究反映其真實(shí)療效；術(shù)后加速康復(fù)干預(yù)模式貫穿整個圍術(shù)期，從前瞻性角度出發(fā)制訂綜合方案以保證干預(yù)的效果、促進(jìn)患者疲勞癥狀改善，值得在臨床推廣。干預(yù)后效果評價多以主觀性的量表調(diào)查為主，建議在未來研究中增加肌力、握力等客觀指標(biāo)的測量全面反映干預(yù)效果。此外，部分研究設(shè)計(jì)中缺乏對患者的后期隨訪，無法得知干預(yù)措施的遠(yuǎn)期效果，建議今后研究加入隨訪，調(diào)查患者后期疲勞水平以及干預(yù)方式的有效持續(xù)時長，以協(xié)助建立全面、科學(xué)的干預(yù)流程。