社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)中多元主體合作供給的困境與優(yōu)化路徑
——以上海實踐為例

邢宇斌，張曉杰

(中共上海市委黨校 社會學(xué)教研部，上海 200233)

自2016年長期護(hù)理保險試點開展以來，各地長期護(hù)理保險服務(wù)供給主體得到了地方政府的精心培育，取得了快速發(fā)展。其中社區(qū)作為“承上啟下”的關(guān)鍵一環(huán)，承擔(dān)著支援居家照護(hù)、分擔(dān)機構(gòu)照護(hù)的重要作用。然而由于社區(qū)層面服務(wù)供給主體多元、相互之間服務(wù)分散，造成護(hù)理資源與醫(yī)療資源的重復(fù)和浪費，使失能老人無法順暢地享受服務(wù)，對長期護(hù)理保險的構(gòu)建造成嚴(yán)重阻礙。因此，如何破解社區(qū)各服務(wù)主體在合作供給中的合作困境、整合上下游服務(wù)資源，對于長期護(hù)理保險的發(fā)展具有重大意義。

一、多元主體合作與整合邏輯

(一)文獻(xiàn)回顧

社區(qū)作為社會最小治理單元，承載著最基本的公共服務(wù)供給的功能。針對社區(qū)公共服務(wù)的供給問題，學(xué)界普遍認(rèn)識到多主體共同發(fā)揮作用的重要性，但是對不同主體應(yīng)該發(fā)揮何種作用、扮演何種角色仍持有不同的意見。

1.公共服務(wù)的特殊性

從公共服務(wù)的屬性來看，公共服務(wù)具有非排他性和非競爭性，應(yīng)該由公權(quán)力的代表即政府提供。市場機制無法及時反映公眾對公共服務(wù)的需求，因而公共服務(wù)的供給主體必須是政府。[1]但是公共選擇學(xué)派認(rèn)為由公共部門完全掌握公共服務(wù)的供給，可能無法實現(xiàn)社會效益最大化。其自身官僚制結(jié)構(gòu)的龐雜，不利于公共服務(wù)的供給，應(yīng)該引入政府以外的部門作為供給的主體。[2]或者認(rèn)為可以通過引入市場主體參與公共服務(wù)供給，依靠競爭來降低投入與提高質(zhì)量。公共服務(wù)的兩種供給機制可形成競爭的態(tài)勢，從而提高公共服務(wù)的供給效率。[3]隨著越來越多的供給主體的進(jìn)入，公共服務(wù)供給模式日趨多樣化。還有觀點認(rèn)為，單純依靠政府或者市場對公共服務(wù)進(jìn)行供給，均不是最有效的方式。應(yīng)該積極倡導(dǎo)居民的合作精神，并引入社會組織參與公共服務(wù)供給。[4]新公共服務(wù)理論更加強調(diào)了公共利益對于公共服務(wù)的重要性，倡導(dǎo)建設(shè)服務(wù)型政府[5]、重視私營企業(yè)與非營利組織。針對多中心體制更進(jìn)一步的多中心治理理論認(rèn)為“政府的不同單位作用不同，可以分為提供廣泛的公共服務(wù)或者只提供運行維護(hù)等特定服務(wù)”。單獨依靠政府的行政命令無法在內(nèi)部解決所有的公共治理問題。政府應(yīng)與其他部門進(jìn)行合作、協(xié)商、談判，這樣才能有更高的治理效率。[6]海斯曼(Hansmann)根據(jù)不同部門之間合作模式，提出了政府主導(dǎo)模式、第三部門支配模式、雙重模式與合作伙伴模式這四種公共服務(wù)供給的模式。[7]國外研究集中在不同部門應(yīng)該承擔(dān)什么樣的角色，承擔(dān)多少的責(zé)任，并在總體上認(rèn)為公共服務(wù)作為一項公共物品，政府需要負(fù)有最大的責(zé)任，對其進(jìn)行監(jiān)督與供給，但是隨著時代的變遷，政府更多地行使監(jiān)管責(zé)任，而在供給上與企業(yè)、第三部門、民眾等進(jìn)行合作。

自改革開放以來，“社區(qū)制”取代“單位制”成為我國基層治理的基本單元，自然承擔(dān)了之前由單位提供的公共服務(wù)，成為基層公共服務(wù)的供給平臺。與國外學(xué)者的觀點類似，國內(nèi)學(xué)者的意見主要分為政府主導(dǎo)與非政府主導(dǎo)兩個方向。支持政府主導(dǎo)的人認(rèn)為，公共服務(wù)屬于公共物品的范疇，市場化行為必然導(dǎo)致企業(yè)的趨利行為，可能影響公共服務(wù)的供給質(zhì)量，最終損害社會公益。所以公共服務(wù)必須由政府進(jìn)行承擔(dān)。并且，公共服務(wù)供給在整個國家和公眾生活中的重要地位，也決定了政府的主導(dǎo)作用”。[8]在公共服務(wù)體制的運作中，政府是責(zé)無旁貸的主導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者。[9]

2.公共服務(wù)市場化浪潮

隨著人們生活水平的提高，社會公共服務(wù)需求增加，應(yīng)該改變公共部門過度壟斷的模式，政府放松規(guī)制活動，構(gòu)建分散化的公共服務(wù)供給制，給市場以選擇的權(quán)利。[10]市場對于公共服務(wù)的重要性也一直被學(xué)者們提及，同時政府也可以從繁雜的公共事務(wù)中脫離出來，提高工作效率，真正實現(xiàn)資源的有效配置，體現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。[11]隨著社會的發(fā)展，社會組織及居民自治在社區(qū)公共服務(wù)中的重要性逐漸體現(xiàn)出來。改革開放以來，通過實踐與借鑒其他國家的經(jīng)驗得知，在社區(qū)公共服務(wù)的供給中，各主體服務(wù)失靈的現(xiàn)象時有發(fā)生，表明任何單一供給主體都無法充分滿足社會對公共服務(wù)的需求。我們要做的并不是在政府、市場和第三部門之間進(jìn)行非此即彼的選擇，而是需要三者緊密合作，建立多元化的公共服務(wù)供給與協(xié)調(diào)機制，才能共同完成公共服務(wù)的使命”。[12]除了政府與市場之外，需要積極培育與引導(dǎo)社會組織及居民個人對于公共服務(wù)的參與，社會組織與政府、市場進(jìn)行合作，走出一條可供選擇的新的道路。[13]根據(jù)各主體的不同功能，建立以政府支持為前提、公共團(tuán)體為依托、公益性和服務(wù)性服務(wù)為宗旨的社區(qū)公共服務(wù)新模式。[14]

通過對公共服務(wù)供給主體的重要性和必要性分析，社區(qū)公共服務(wù)供給應(yīng)該遵循多主體合作模式已經(jīng)成為共識。目前由政府主導(dǎo)的公共服務(wù)供給模式已經(jīng)很難滿足公眾的需求，需要構(gòu)建以政府為主導(dǎo)，市場、社會組織與居民共同參與的公共服務(wù)供給格局，形成“一元多主”型的公共服務(wù)供給模式。[15]此外，居民區(qū)黨建、網(wǎng)格化治理等新模式的發(fā)展，也為公共服務(wù)供給提供了新的方向，可以建設(shè)以社區(qū)黨組織為中心，網(wǎng)格化管理體系全覆蓋的多元供給格局。[16]綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者對于社區(qū)公共服務(wù)供給體系，均認(rèn)為應(yīng)該建設(shè)以政府為核心，多方主體共同參與的供給體系。在此共識基礎(chǔ)上，需要對實際運行中各主體協(xié)調(diào)與合作機制進(jìn)行深入的研究。

(二)多元主體合作與整合邏輯

強調(diào)單一主體在服務(wù)供給中的重要性已經(jīng)不再被人們所重視，人們更加重視不同主體之間的合作與整合。在福利多元主義的視角下，認(rèn)為社會福利應(yīng)該有四個來源：政府、市場、社區(qū)與社會，四者之間相互配合，各司其職，進(jìn)而推動建設(shè)多元供給體系。而合作供給的視角下，認(rèn)為公共服務(wù)的資金提供者、監(jiān)管者應(yīng)該與服務(wù)提供者進(jìn)行分離。政府負(fù)責(zé)資金與服務(wù)監(jiān)管，具體的服務(wù)則由企業(yè)、社會組織等“第三方”聯(lián)合提供。[17]薩瓦斯(Savas)進(jìn)一步將服務(wù)的生產(chǎn)與提供主體分為生產(chǎn)者和提供者，各級政府、企業(yè)、社會組織與個人均可以承擔(dān)生產(chǎn)者與規(guī)劃者的角色，這極大地擴展了公共服務(wù)邊界與原有的定式，使得更多人參與到公共服務(wù)的供給體系中。

目前，多元主體的合作在我國社會治理中占據(jù)了重要地位，其中以協(xié)同治理、三社聯(lián)動、整體治理、多中心治理等方向為主，主要包含了實踐性目標(biāo)與價值性目標(biāo)。[18]在實踐方向，希望通過上述研究，推動社區(qū)治理的發(fā)展。在我國國家治理體系下，中國共產(chǎn)黨處于領(lǐng)導(dǎo)核心地位，多元主體之間的合作網(wǎng)絡(luò)也往往圍繞著黨這一核心展開。[19]在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，由多方主體公共參與合作。新時代的政府應(yīng)該構(gòu)建以公正為導(dǎo)向，多中心治道為基礎(chǔ)，公平、有效提供公共產(chǎn)品的服務(wù)型政府，從而推動行政職能的合理歸位，促進(jìn)社區(qū)善治的實現(xiàn)。[20]此外，通過吸收社區(qū)自治、社會組織的多元主體參與公共服務(wù)供給，打破傳統(tǒng)二元論，轉(zhuǎn)向去中心化的合作網(wǎng)絡(luò)。積極發(fā)揮各個主體的優(yōu)勢，以“三社聯(lián)動”合作治理等機構(gòu)為代表，并根據(jù)社區(qū)具體情景進(jìn)行轉(zhuǎn)換。[21]在價值方向，特別關(guān)注公共服務(wù)的根本目的為實現(xiàn)公共價值。供給主體的擴大使合作網(wǎng)絡(luò)擴大，不同的主體仍然需要以提升更廣泛的公共利益為總目標(biāo)。[22]多元主體合作的初衷是為了提升公共服務(wù)供給的效率，這就意味著公共服務(wù)在價值取向上需要更加關(guān)注服務(wù)“績效”。

將上述視角代入社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)的提供過程中，以失智失能群體為核心服務(wù)對象，政府作為整個項目的規(guī)劃者承擔(dān)了規(guī)劃與供給政府資金的作用，政府、市場(企業(yè))、社會組織、個人都可作為生產(chǎn)者角色下沉到社區(qū)層面為失能群體提供服務(wù)。政府作為規(guī)劃者和監(jiān)督者，居于整個合作網(wǎng)絡(luò)的上方，需要規(guī)劃并聯(lián)合其他主體實現(xiàn)專業(yè)整合，在家庭(個人)基礎(chǔ)上，為失能群體提供最基本的家庭照護(hù)，同時也能起到良好的監(jiān)督作用[23]。

二、實踐中多元主體的現(xiàn)狀與合作困境

(一)上海市社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)建設(shè)現(xiàn)狀

根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計顯示，截至2020年底，上海市60歲以上老年人口達(dá)到 533.49萬，占到總?cè)丝诘?6.1%，上海已經(jīng)是深度老齡化社會。與此同時，全市有56.9萬人接受了長期護(hù)理服務(wù)，占全市老年人口的10.6%。[24]上海市老齡人口基數(shù)大、失能老人數(shù)量多的特點，促使上海市積極發(fā)展各層級的長期護(hù)理服務(wù)。

長期護(hù)理保險作為一種專注于失智失能群體照護(hù)的保險，于20世紀(jì)后期誕生，目前已經(jīng)在世界主要經(jīng)濟體得到了良好的發(fā)展，被認(rèn)為是一種緩解醫(yī)療保險壓力、提高失智失能群體生活水平的政策手段。由于我國老齡化水平不斷攀升，我國政府在2016年開始進(jìn)行長期護(hù)理保險的試點工作。長期護(hù)理保險本身作為一種社會保險，主要承擔(dān)未來失智失能群體的護(hù)理保障與經(jīng)濟補償作用，最終實現(xiàn)完善的照護(hù)。社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)作為支持家庭照護(hù)與承接專業(yè)院舍專業(yè)照護(hù)的中間環(huán)節(jié)，在現(xiàn)階段的護(hù)理服務(wù)中非常重要。

上海市從2016年入選第一批長期護(hù)理保險全國試點城市以來，便制定了“鼓勵居家養(yǎng)老”的原則，優(yōu)先推動居家照護(hù)的建設(shè)。2016年12月29日，《上海市長期護(hù)理保險試點辦法》發(fā)布，該辦法明確上海市將優(yōu)先在徐匯、普陀、金山三區(qū)開展試點活動。社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)等社區(qū)主體提供的上門或社區(qū)照護(hù)全部歸入社區(qū)居家照護(hù)，并將其作為優(yōu)先與重點推廣的照護(hù)方式。這一舉措拓寬了居家照護(hù)的范圍，打破了“居家-養(yǎng)老機構(gòu)-醫(yī)院”之間的壁壘，為失能群體打造可持續(xù)、可支援的長期護(hù)理服務(wù)鏈條。

通過對上海市市級與區(qū)級層面政策的梳理，并對上海市區(qū)內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2016年8月，上海市開始試點建設(shè)“15分鐘社區(qū)生活圈”，核心原則是以3公里為半徑、社區(qū)為單位打造生活的基本單元，提供便捷可達(dá)的社區(qū)服務(wù)。以徐匯區(qū)為例，通過在街道建設(shè)“鄰里匯”并輔以居民區(qū)“鄰里小匯”打造社區(qū)綜合服務(wù)的空間載體，目前全區(qū)已經(jīng)完成305個居民區(qū)的“鄰里匯”建設(shè)。由于該地區(qū)老齡化問題突出，完善養(yǎng)老與照護(hù)服務(wù)是其重要職能，目前“鄰里匯”已經(jīng)將以養(yǎng)老顧問服務(wù)點為代表的宣傳顧問機構(gòu)，以社區(qū)綜合為老服務(wù)中心、日間照料機構(gòu)、長者照護(hù)之家為主體的服務(wù)提供機構(gòu)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的醫(yī)療銜接機構(gòu)等全部納入其中，基本在社區(qū)層面構(gòu)筑了全流程、多角度的護(hù)理體系。例如：江南新村“鄰里匯”重點建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系、湖南街道鄰里匯組建了“助餐+助老”的服務(wù)格局等。

在老齡化嚴(yán)重的上海，完善的養(yǎng)老服務(wù)成為社區(qū)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。其中民政部門要創(chuàng)造條件積極推進(jìn)社區(qū)助老服務(wù)社轉(zhuǎn)型升級，引導(dǎo)社區(qū)助老服務(wù)社轉(zhuǎn)為民辦非企業(yè)法人或企業(yè)法人，促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、社會化發(fā)展。[25]對于社區(qū)老年人日間照料機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老社會組織等養(yǎng)老服務(wù)主體應(yīng)積極籌劃并開展相關(guān)服務(wù)。

(二)上海市社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)供給主體間的合作困境

1.部分主體的權(quán)責(zé)不明確

2017年，上海市實施機構(gòu)改革，成立了醫(yī)療保障局。長期護(hù)理保險的行政主管部門從人力資源與社會保障局轉(zhuǎn)為醫(yī)療保障局。醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險的等級評估、基金管理等關(guān)鍵性工作。但是長護(hù)險服務(wù)的提供主體如社區(qū)綜合為老服務(wù)中心、日間照護(hù)機構(gòu)等的主管單位為民政局；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與設(shè)置老年護(hù)理床位的機構(gòu)由于其涉及到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，主管單位為衛(wèi)健委。一項服務(wù)涉及到三個部門及下屬的眾多主體，導(dǎo)致各主體的之間的責(zé)任劃分并不清晰。

2.主體之間合作不暢

目前，長期護(hù)理保險的評估、機構(gòu)照護(hù)、社區(qū)居家照護(hù)、基金給付、服務(wù)轉(zhuǎn)接等不同活動隸屬于不同的管理部門，在社區(qū)中，不同的服務(wù)供給主體也分別由不同的部門進(jìn)行管理。由于條線分割等原因，上述主體在合作與資源整合方面缺乏有效的溝通機制，無法實現(xiàn)多主體的有效合作。

根據(jù)長期護(hù)理保險服務(wù)流程，至少需要5個部門進(jìn)行合作監(jiān)管。在評估階段，符合條件的老人需要到社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)事務(wù)受理中心等線下機構(gòu)，或者通過電話與網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行咨詢與申請。接受申請后，由專業(yè)的第三方機構(gòu)上門進(jìn)行“背靠背”評估，評估結(jié)果將會通知老人?？此仆晟频牧鞒蹋怯捎诓煌黧w之間溝通不暢，導(dǎo)致其合作存在一定的隱患。目前的評估工作由第三方評估機構(gòu)具體操作，由醫(yī)保局制定評估標(biāo)準(zhǔn)與日常管理。但是由于條線分割的關(guān)系，在評估體系中，并未納入申請人的醫(yī)療健康檔案、養(yǎng)老服務(wù)信息與居民背景調(diào)查。與之相對應(yīng)的，上述信息由衛(wèi)生健康部門、民政部門與社區(qū)等有關(guān)部門管理。不同主體之間的數(shù)據(jù)壁壘與條線分割導(dǎo)致其溝通不暢，無法實現(xiàn)資源的融合。[26]

除評估系統(tǒng)外，不同層級之間的服務(wù)銜接也存在不足。根據(jù)調(diào)研情況，目前上海的社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)主要集中在上門護(hù)理服務(wù)與日間照料兩個方面，醫(yī)療相關(guān)的護(hù)理服務(wù)銜接不足。除少量養(yǎng)老機構(gòu)或衛(wèi)生服務(wù)中心外，多數(shù)具有長護(hù)險服務(wù)資質(zhì)的機構(gòu)因為缺乏相關(guān)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)護(hù)士，無法開展相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。而另一方面，上門護(hù)理服務(wù)中執(zhí)行簡單的醫(yī)療護(hù)理本是長護(hù)險緩解醫(yī)療系統(tǒng)壓力的重要組成，但是在實際操作過程中，由于家庭環(huán)境不潔、護(hù)理服務(wù)實施難度大，可能會增加護(hù)理過程中的醫(yī)療風(fēng)險。從服務(wù)提供機構(gòu)的角度看，護(hù)理服務(wù)大多選擇將有限的資源投入到風(fēng)險更低、經(jīng)濟回報更高的生活照料方向。專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則因為無法與護(hù)理機構(gòu)達(dá)成合作而導(dǎo)致其使用率較低，原規(guī)劃中的生活照料與醫(yī)療護(hù)理相銜接也因主體之間的溝通不暢而無法完全實現(xiàn)。

3.部分主體存在缺失

根據(jù)合作供給的模式，企業(yè)與社會組織作為重要組成部分，在社區(qū)的服務(wù)供給方面具有不可或缺的地位。但是目前社區(qū)中引入企業(yè)和社會組織提供長期護(hù)理服務(wù)的較少，也使得整個服務(wù)體系缺乏差異化，無法滿足所有人的需求。

以等級評估為例，由專業(yè)組織營運的社會化評估機構(gòu)數(shù)量較少，專業(yè)評估人員力量不足。目前，評估工作主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中的家庭醫(yī)生執(zhí)行，或由原民政系統(tǒng)的評估機構(gòu)進(jìn)行評估。大量的第三方評估機構(gòu)為專業(yè)護(hù)理機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)出資成立，這導(dǎo)致評估機構(gòu)與服務(wù)提供機構(gòu)之間存在利益共享的風(fēng)險。老年人選擇的服務(wù)機構(gòu)與上門評估及制定評估計劃的機構(gòu)屬于同一家機構(gòu)，容易產(chǎn)生服務(wù)機構(gòu)為追求自身利益的最大化或人員配比制定符合機構(gòu)服務(wù)能力的計劃而忽視了老年人身體狀況的實際照護(hù)需求。[27]

2.3.1.1 術(shù)后6周內(nèi)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 納入了6個研究，共305例(SuperPATH組131例，傳統(tǒng)入路組174例)，經(jīng)χ2檢驗，研究間異質(zhì)性較小 (I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)一Meta分析。結(jié)果顯示：SuperPATH組術(shù)后6周內(nèi)Harris評分優(yōu)于傳統(tǒng)入路組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=8.20，95%CI=6.25～10.15，P<0.00001)。見圖2。

社會組織最大的特征是專業(yè)化與非營利性，可以以較低的成本承接政府轉(zhuǎn)移的專業(yè)性服務(wù)。如目前的日間照護(hù)機構(gòu)與長者照護(hù)之家等，可以引入專業(yè)的社會化組織進(jìn)行運營。但是目前無論是社區(qū)綜合為老服務(wù)中心還是各照護(hù)機構(gòu)中，社會組織的聲音還是很小，沒有完全釋放其自身的能力。社會組織在國內(nèi)的發(fā)展較為遲緩，還未能形成自身的循環(huán)運營模式，其運營資本大量依靠政府購買服務(wù)或其他途徑的捐助，無法形成自身穩(wěn)定的資金來源，一旦政府停止補貼，組織可能會在短時間內(nèi)破產(chǎn)。

三、社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)中多元主體合作供給的優(yōu)化路徑

強化服務(wù)供給主體的多元性、將不同主體進(jìn)行資源整合是實現(xiàn)合作供給的基礎(chǔ)思路，上述對上海市實踐的研究表明，目前社區(qū)內(nèi)存在多個供給主體，但是各主體之間的合作與整合能力較弱，服務(wù)鏈條的有序銜接與高效運轉(zhuǎn)還有提升空間。

因此，在長期護(hù)理服務(wù)的社區(qū)供給上，不能僅僅停留在增加服務(wù)主體與服務(wù)項目方面，更重要的是在滿足福利多元供給及多中心供給的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)不同主體在結(jié)構(gòu)、體制、機制上的合作。首先在結(jié)構(gòu)方面，根據(jù)福利多元主義的思路，要改變政府一家獨大的情況，接納與培育不同的福利供給主體，不同主體各司其職。其次在體制方面，要突出主體的權(quán)利與義務(wù)的一致性，明確各主體的責(zé)任范圍。政府部門逐步退出供給領(lǐng)域、轉(zhuǎn)而注重對整個服務(wù)流程的監(jiān)督、準(zhǔn)入、協(xié)調(diào)，明確不同主體的身份與位置。最后在機制方面，要建立多元主體的合作供給機制，強化各主體與其背后監(jiān)管部門之間的溝通與協(xié)調(diào)，改變各自為戰(zhàn)的狀態(tài)，優(yōu)化多元合作供給模式。

此外，老齡化問題目前已經(jīng)成為世界各國均需要面對的治理難題。在社會照護(hù)領(lǐng)域，其他地區(qū)和國家已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，值得我們積極學(xué)習(xí)。

我國臺灣地區(qū)自1994年便開始推行一系列的長期護(hù)理政策。由于中國傳統(tǒng)文化的影響，老年人選擇在家或者熟悉的區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老，因此，臺灣地區(qū)的長期護(hù)理服務(wù)以在地化養(yǎng)老為基礎(chǔ)，重視家人的照料。但是這也導(dǎo)致了“有效需求”不足，社會福利成分喪失等問題。[28]大量的機構(gòu)養(yǎng)老資源空閑，社區(qū)式、居家式服務(wù)方案卻仍不夠普及。[29]這樣的現(xiàn)狀也從另一個側(cè)面證明，社區(qū)照護(hù)將逐漸成為包含長期護(hù)理服務(wù)在內(nèi)的多種養(yǎng)老服務(wù)的核心環(huán)節(jié)。

作為東亞地區(qū)老齡化程度最深的日本是最早推行長期護(hù)理保險的國家之一，在政策推行之初便將服務(wù)重點放在居家與社區(qū)照護(hù)相結(jié)合，在保障老年人心理健康的同時，降低服務(wù)成本。日本政府在2005年的改革方案中增加了稱為地區(qū)緊密護(hù)理服務(wù)的社區(qū)服務(wù)，主要內(nèi)容是關(guān)注獨居的高齡人士，以所在社區(qū)為依托，將居家與機構(gòu)服務(wù)相結(jié)合。[30]2011年的改革方案中，進(jìn)一步對社區(qū)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了擴充，建立了24小時常規(guī)巡邏、臨時服務(wù)和綜合服務(wù)，以應(yīng)對單身且有嚴(yán)重需要的看護(hù)人。[31]2014年的改革方案則是提出要建立綜合型社區(qū)護(hù)理系統(tǒng)，更注重社區(qū)在照護(hù)老人方面的優(yōu)勢，建立由市町村關(guān)聯(lián)社區(qū)的相互支援的服務(wù)體系，旨在保證居家護(hù)理與機構(gòu)護(hù)理的無縫銜接與轉(zhuǎn)換。[32]

結(jié)合以上經(jīng)驗，我們應(yīng)在以下方面進(jìn)行努力：

(一)建立管理協(xié)調(diào)部門，明確各方職責(zé)

如果說建立真實合作是在機制層面推動合作供給，那么在制度層面則是應(yīng)該建立專門的長期護(hù)理服務(wù)管理協(xié)調(diào)機構(gòu)，將目前分散于發(fā)改委、醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、民政局等部門的管理職能相整合。目前長期護(hù)理保險的主管部門為醫(yī)療保障局下屬的長期護(hù)理保險辦公室，該部門主要負(fù)責(zé)評估標(biāo)準(zhǔn)的確立與保險基金的繳費與給付，對于關(guān)鍵的服務(wù)、監(jiān)督等實際操作流程并無管理權(quán)，無力協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康部門、民政部門及其他部門，在涉及到社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)的供給與監(jiān)管時還需要整合街道、社區(qū)及地區(qū)辦等部門。長期的管理權(quán)分置，嚴(yán)重影響各主體之間的合作。

(二)依托數(shù)字政府建設(shè)建立多元供給主體之間的高效合作機制

多主體之間高效合作供給的關(guān)鍵在于建立真實有效的合作機制，通過合作機制可以實現(xiàn)各主體流程的精密銜接，實現(xiàn)1+1>2的效應(yīng)。在各個主體合作開展服務(wù)的過程中，各主體之間的信任程度會不斷增加，整個系統(tǒng)的監(jiān)督與維系成本將會下降，最終實現(xiàn)機制為內(nèi)容服務(wù)，實現(xiàn)多主體下的服務(wù)一體化發(fā)展。[33]實現(xiàn)供給主體之間的真實有效合作是多元主體走向合作供給的標(biāo)志，合作成本最小化與合作收益最大化是目標(biāo)，合作主體間的信任關(guān)系是維系“真實合作”的理想途徑。如何減少主體在競爭與合作過程中產(chǎn)生的調(diào)研、談判、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理等“交易成本”，提升合作效率，是未來合作的重點。

目前，上海市的數(shù)字政府建設(shè)已經(jīng)成效顯著。在城市管理領(lǐng)域，上海市“一網(wǎng)統(tǒng)管”系統(tǒng)作為政務(wù)大數(shù)據(jù)的主要應(yīng)用平臺在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的作用更加凸顯。通過“一網(wǎng)統(tǒng)管”系統(tǒng)將各職能部門相互連接，在實現(xiàn)信息互通的基礎(chǔ)上降低條線分割。整合全市各區(qū)獨立的平臺，推進(jìn)全市統(tǒng)一的“養(yǎng)老服務(wù)綜合平臺”建設(shè)，在降低成本的同時，完善系統(tǒng)功能與護(hù)理服務(wù)上下游之間的協(xié)調(diào)。嵌入社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)智慧信息平臺，設(shè)置長期護(hù)理服務(wù)資源實時查詢、服務(wù)匹配、居家護(hù)理調(diào)度監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與投訴等功能，實現(xiàn)長期護(hù)理服務(wù)的及時對接與質(zhì)量監(jiān)控。積極拓展“一網(wǎng)統(tǒng)管”系統(tǒng)的使用場景，推進(jìn)相關(guān)服務(wù)的網(wǎng)上辦理與實時對接。

(三)增強社區(qū)信任與認(rèn)可度

除提升服務(wù)的能力與質(zhì)量外，增強社區(qū)信任關(guān)乎社區(qū)成員是否愿意接受相關(guān)服務(wù)，是檢驗服務(wù)效果的關(guān)鍵。首先需要促進(jìn)社區(qū)成員對于社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)的認(rèn)同，提升老年人及其家屬對上門護(hù)理服務(wù)人員的信任度。可以從加強服務(wù)管理人員、護(hù)理人員與社區(qū)老年人的日常聯(lián)系入手，建立與老年人的感情聯(lián)結(jié)紐帶，讓老人在接受服務(wù)時能感受到家人一般的溫暖。[34]社區(qū)作為社會的最小管理單元，同時也是實現(xiàn)公共服務(wù)的重要載體。地方政府應(yīng)該積極為社區(qū)提供支持，完善服務(wù)設(shè)施，推進(jìn)以社區(qū)為中心的生活圈建設(shè)。社區(qū)管理人員應(yīng)該積極推動服務(wù)的宣傳與引導(dǎo)工作，幫助社區(qū)成員樹立對社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)的正確認(rèn)識；通過積極開展各類尊老、助老的宣傳活動，鼓勵更多的社區(qū)成員參與到社會養(yǎng)老的共同行動中來，營造社區(qū)助老氛圍，通過實際行動推廣社區(qū)照護(hù)服務(wù)。

(四)培育與引導(dǎo)社會組織參與

對于政府而言，社會組織可以幫助政府在政府觸及不到的地方發(fā)揮作用，填補空白。首先應(yīng)該積極培育與引導(dǎo)社會組織參與社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)，補足供給主體的缺位情況。通過增加長期護(hù)理服務(wù)供給,滿足老年人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求。其次要激活社會組織參與養(yǎng)老服務(wù)的活力,激發(fā)社會工作者的工作熱情,發(fā)揮社會組織自身的優(yōu)勢，提升社會組織參與養(yǎng)老服務(wù)遞送和管理的能力。再次要提升養(yǎng)老服務(wù)工作者的整體素質(zhì)。引進(jìn)專業(yè)人才、充實社會組織隊伍，并通過對從業(yè)者進(jìn)行技能培訓(xùn),幫助社會組織打造高素質(zhì)、專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍。社會組織自身應(yīng)該積極創(chuàng)新服務(wù)模式,提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量,發(fā)揮社會組織的優(yōu)勢。積極整合社會資源。通過社會組織的力量發(fā)動與吸收社區(qū)內(nèi)的低齡老年人參加社會組織，在發(fā)揮自身余熱的同時，拉近社區(qū)老年居民鄰里間的距離,增強他們對社區(qū)的歸屬感。

四、結(jié)語

老齡化已經(jīng)成為我國經(jīng)濟社會發(fā)展中必須要考慮的重要因素。如何在“未富先老”的國情下，規(guī)劃養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，滿足數(shù)億老年人口多樣化的養(yǎng)老需求是政府需要認(rèn)真思考的，而長期護(hù)理保險服務(wù)作為失智失能老人的“最后一道防線”，需要建立完善有效的服務(wù)供給體系。首先要加緊建設(shè)老年數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)底層的數(shù)據(jù)整合。其次要強化養(yǎng)老服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)與模式的發(fā)展，出臺養(yǎng)老服務(wù)國家標(biāo)準(zhǔn)及操作細(xì)則，完善養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容及模式，建立養(yǎng)老服務(wù)供給數(shù)據(jù)庫等手段，實現(xiàn)分類精細(xì)化管理。

在社區(qū)層面，關(guān)注長期護(hù)理服務(wù)的資源整合與合作供給。目前還存在著行政力量主導(dǎo)、基層人員對合作發(fā)展的價值目標(biāo)不夠明確、合作供給與一站式服務(wù)運行不暢、硬件設(shè)施先進(jìn)但服務(wù)內(nèi)容大打折扣、資源利用率不高、社會參與不足等問題。因此要建立多元供給主體真實有效的合作機制，設(shè)立專門的長期護(hù)理服務(wù)管理協(xié)調(diào)部門，增強社區(qū)成員對社區(qū)服務(wù)的信任度與認(rèn)可度,積極培育與引導(dǎo)社會組織參與。夯實并拓展社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，提升社區(qū)服務(wù)品質(zhì)，這才是社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)合作供給的核心要義，也是實現(xiàn)城市社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。