【評論】結(jié)腸癌腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后體內(nèi)吻合與體外吻合：一項關(guān)于并發(fā)癥長期隨訪結(jié)果的對比研究

陳文豪（武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖北 武漢，430000；E-mail：zn003418@whu.edu.cn）

【評論】隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸普及、提高及吻合器械的不斷發(fā)展，目前施行全腹腔鏡下胃結(jié)腸吻合已經(jīng)不再是難以逾越的技術(shù)鴻溝。與傳統(tǒng)的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后通過小切口取出標本行體外回腸—結(jié)腸吻合（ECA）相比，全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后采用腹腔鏡下體內(nèi)回腸—結(jié)腸吻合（ICA）可能具有減少切口長度和切口感染，減輕疼痛，促進胃腸功能恢復(fù)等潛在優(yōu)勢。Emile等[1]的一項納入25個研究共計4 450例行微創(chuàng)右半結(jié)腸癌切除術(shù)患者的薈萃分析結(jié)果顯示ECA組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（P=0.007）、吻合口漏發(fā)生率（P=0.003）、手術(shù)部位感染率（P=0.002）、切口疝發(fā)生率（P＜0.001）均高于ICA組。然而，該薈萃分析僅納入一個臨床隨機對照試驗（RCT）。近年來，相關(guān)的RCT結(jié)果相繼報道，均在不同程度上證實了ICA具有減輕術(shù)后疼痛、促進胃腸功能恢復(fù)的優(yōu)勢[2-4]，但是是否可以減少術(shù)后并發(fā)癥則尚缺乏足夠的證據(jù)。該研究即為一項對比ICA與ECA術(shù)后并發(fā)癥的長期隨訪（長達5年）結(jié)果的研究[5]，結(jié)果顯示ICA組切口疝發(fā)生風(fēng)險明顯低于ECA組（1%vs.8%，P=0.01），與前述研究報道相符。然而，由于該研究僅為回顧性的研究，其結(jié)論仍然需要等待未來RCT研究進一步證實。目前在國際臨床試驗注冊中心（www.clinicaltrials.gov）注冊的微創(chuàng)右半結(jié)腸癌切除術(shù)對比ICA和ECA的RCT研究已有10余項，其中由我國首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院與荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心共同發(fā)起的COLORⅣ研究（聚焦腹腔鏡右半結(jié)腸ICA對比ECA）正在積極推進，值得國內(nèi)外同道關(guān)注和積極參與。

然而，對于初學(xué)者而言，行腹腔鏡下ICA可能需花費更長的手術(shù)時間，且腹腔內(nèi)開放腸道，腹腔感染風(fēng)險更高，因此該項技術(shù)仍然有一定的學(xué)習(xí)曲線需要克服。此外，在細節(jié)方面，仍然有一些值得探討的地方，如ECA中包括手工吻合、器械吻合，端—端吻合、端—側(cè)吻合、側(cè)—側(cè)吻合、逆蠕動吻合、順蠕動吻合等多種吻合方式，而ICA由于技術(shù)便利性問題，大部分采用吻合器順蠕動側(cè)—側(cè)吻合，這些混雜因素（手工吻合vs.器械吻合，吻合口的構(gòu)架，腸道蠕動方式等）對術(shù)后并發(fā)癥（如吻合口漏）的發(fā)生率以及胃腸功能恢復(fù)的影響，需要我們進一步研究。例如，關(guān)于逆蠕動吻合vs.順蠕動吻合，一項RCT研究顯示這兩種吻合方式在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸功能恢復(fù)方面比較無明顯差異[6]。而評論者所在團隊采用順蠕動側(cè)—側(cè)吻合行結(jié)腸型克羅恩病患者結(jié)腸部分切除術(shù)后的消化道重建，結(jié)果顯示該吻合方式具有降低吻合口漏等短期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及減少遠期吻合口復(fù)發(fā)的潛在優(yōu)勢[7]。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后ICA是否具有減少切口相關(guān)并發(fā)癥（如切口疝）、促進胃腸功能恢復(fù)等優(yōu)勢仍然是一個具有爭議的課題，期待我們隨著ICA的推廣普及和相關(guān)RCT的相繼開展和深入研究能得到真正的答案。