【評論】人工智能和結(jié)腸鏡檢查：兩項隨機試驗的經(jīng)驗教訓(xùn)

袁作輝（甘肅省人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州，730000；E-mail：yuanzuohui@126.com）

【評論】結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一[1]。通過結(jié)腸鏡檢查早期發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤性息肉，仍被認(rèn)為是預(yù)防CRC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前結(jié)腸鏡檢查仍存在兩大難點：一方面，內(nèi)鏡檢查質(zhì)量不理想而導(dǎo)致漏診；另一方面，內(nèi)鏡醫(yī)師檢查水平參差不齊、高水平內(nèi)鏡醫(yī)師稀缺。這兩方面原因?qū)е虏糠值貐^(qū)早期結(jié)直腸癌的診斷率仍偏低。文獻報道，25%的腺瘤在檢查過程中被遺漏，“漏診的腺瘤”與CRC顯著相關(guān)[2]。有證據(jù)表明，ADR每增加1.0%，CRC的發(fā)生風(fēng)險將降低3.0%[3]。在高工作量的壓力下，如果內(nèi)鏡醫(yī)師疲勞或注意力不集中，屏幕上可見的息肉有時也會被遺漏；即使是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也可能遺漏一些病變，尤其是那些體積小、形狀扁平的病變。因此，迫切需要開發(fā)一種用于結(jié)腸鏡檢查的人工智能輔助系統(tǒng)來協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師。

人工智能輔助診斷技術(shù)發(fā)展迅速，實時深度學(xué)習(xí)計算機輔助檢測（CADe）系統(tǒng)應(yīng)運而生。迄今為止，CADe輔助結(jié)腸鏡檢查的臨床應(yīng)用仍存在爭議。有報道稱CADe輔助結(jié)腸鏡檢查增加了患者的ADR，而增生性息肉切除術(shù)沒有顯著增多[4]。最近我國及意大利的兩項RCT發(fā)現(xiàn)人工智能輔助系統(tǒng)顯著增加了ADR，并指出這是由于小息肉數(shù)量增加，而大息肉（＞10 mm）的檢出率沒有變化[5-6]。鑒于小腺瘤不太可能近期癌變，使用人工智能輔助系統(tǒng)的臨床獲益受到質(zhì)疑。另有研究發(fā)現(xiàn)，在具有高ADR（＞50%）的結(jié)腸鏡檢查中，人工智能輔助系統(tǒng)的性能與經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師相當(dāng)[7]，在這種情況下，人工智能輔助系統(tǒng)的益處甚微。在該研究中，通過多中心、平行、隨機、對照、非劣效性試驗的研究方法探討非專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師進行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果，分析帶或不帶CADe系統(tǒng)的ADR，并與此前AID-1 RCT的數(shù)據(jù)進行比較。該研究的結(jié)果顯示，在經(jīng)驗不足的檢查者中，CADe輔助結(jié)腸鏡檢查增加了ADR；內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗似乎對ADR起次要作用。

該研究的優(yōu)勢包括多中心、隨機及對照明確:共5個中心參與研究（意大利4個，瑞士1個）；受檢者隨機分組并按性別、年齡、個人腺瘤史分層；納入及排除標(biāo)準(zhǔn)明確，并明確將腸道清潔度較差的患者排除在外（入組者需波士頓評分≥6分，且任何部位均＞1分），規(guī)定退鏡時間需≥6 min（活檢、治療干預(yù)、廣泛清洗時暫停時間），非專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師定義為結(jié)腸鏡檢查量＜2 000次。結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量與褶皺檢查效果、黏膜清潔度、管腔擴張度及觀察時間的充足性有關(guān)。因為CADe系統(tǒng)只能檢測結(jié)腸鏡檢查可見的息肉，無法識別被糞便液體覆蓋或隱藏在褶皺之間的息肉，因此明確規(guī)定腸道清潔度及退鏡時間有利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并對比。

然而，該研究也有一些局限性。首先，未提及誤報率。因存在糞便和黏膜皺襞，CADe系統(tǒng)會出現(xiàn)假陽性及誤報，部分誤報病變可以通過內(nèi)鏡醫(yī)師來鑒定消除，但會導(dǎo)致檢查者疲勞、分心且需重新調(diào)整注意力，且不必要的息肉切除術(shù)將導(dǎo)致手術(shù)時間和資源使用增加。其次，未進行成本—效益分析。CADe系統(tǒng)主要增加了非腺瘤性息肉和小型腺瘤的檢出率，降低了晚期結(jié)直腸癌的風(fēng)險，但用于間期癌的臨床意義及其成本—效益尚未明確。再次，AID-2與AID-1的比較結(jié)果屬于事后分析，可靠性可能有限。最后，對照組設(shè)定欠合理。如果能通過觀察同一患者由不同醫(yī)師操作的帶或不帶CADe系統(tǒng)的檢查情況，且允許兩次檢查順序完全隨機，設(shè)定兩名內(nèi)鏡醫(yī)師具有相同資歷，再比較傳統(tǒng)結(jié)腸鏡和CADe系統(tǒng)輔助結(jié)腸鏡檢查的ADR，將操作順序和操作者經(jīng)驗水平對結(jié)果的影響最小化或有助于減少兩組間內(nèi)在差異。

綜上所述，該研究表明對于使用CADe系統(tǒng)輔助結(jié)腸鏡檢查的非專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師及專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師，ADR增加情況類似，尤其與體積小的、扁平的病變有關(guān)。但仍需更大樣本量的多中心的大型RCT研究來評估誤報率并進行成本—效益分析以進一步明確是否推廣或何種情況下應(yīng)用CADe系統(tǒng)輔助結(jié)腸鏡檢查。