結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定*

劉紅，林曉倩，楊劍△

1重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 重慶 401120

2重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院代謝與心血管病研究中心 重慶 401120

結(jié)直腸癌是我國乃至全球常見的消化道惡性腫瘤?！?020年全球癌癥統(tǒng)計報告》顯示，中國結(jié)直腸癌新增55.5萬（12.2%）例，死亡28.6萬（9.5%）例，在所有惡性腫瘤中分列第二位和第五位[1]。由于惡性腫瘤患者的進食普遍減少，疾病消耗增加以及治療導致各類并發(fā)癥等諸多因素影響，其營養(yǎng)不良的發(fā)生風險大大增加。而且，營養(yǎng)問題反過來將導致患者手術(shù)時機推遲、術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長、死亡率增加等不良臨床結(jié)局發(fā)生。因此，規(guī)范化營養(yǎng)診療對于結(jié)直腸癌患者至關(guān)重要。

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）2011年指南指出，住院患者規(guī)范化營養(yǎng)診療步驟應包含“營養(yǎng)篩查—營養(yǎng)評定—營養(yǎng)干預（治療）”[2]，結(jié)直腸癌住院患者的營養(yǎng)診療同樣適用上述步驟。隨著醫(yī)護人員和患者對臨床營養(yǎng)的重視程度逐漸提升，營養(yǎng)干預（治療）逐漸得到認同。必須指出的是，作為營養(yǎng)診療中“診”部分的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定是進行營養(yǎng)干預（治療）的基礎和前提。本文擬就結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定的研究進展作一綜述。

1 結(jié)直腸癌患者中營養(yǎng)篩查的應用與推廣

營養(yǎng)篩查是應用營養(yǎng)篩查工具判斷患者營養(yǎng)風險的過程，是規(guī)范化營養(yǎng)診療的第一步，包括營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良風險篩查[3]。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局（如死亡、感染、住院時間延長等）的風險；營養(yǎng)不良風險則僅為機體發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，并不強調(diào)患者臨床結(jié)局[4-5]。常見的營養(yǎng)不良篩查工具包括營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營養(yǎng)評價簡表 （mini-nutritional assessment-short form，MNA-SF）等。常用的營養(yǎng)風險篩查工具為營養(yǎng)風險篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分。NRS 2002評分由3部分組成：營養(yǎng)狀況（體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)和食物攝入量）受損、疾病嚴重程度及年齡[6]?！稜I養(yǎng)風險及營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險篩查2002臨床應用專家共識（2018版）》指出，NRS 2002評分適用于18～90歲住院患者，特別指出包括腫瘤患者；評分≥3分為具有營養(yǎng)風險；評分＜3分提示無營養(yǎng)風險，則患者一周后進行復篩[7]。NRS 2002評分是目前唯一以“臨床結(jié)局是否改善”為目標的營養(yǎng)風險篩查工具。

研究表明營養(yǎng)風險篩查可為臨床營養(yǎng)支持提供合理有效的依據(jù)，對有營養(yǎng)風險患者合理應用營養(yǎng)支持可有效改善患者的預后。不同研究報道中，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風險發(fā)生率有差異。根據(jù)NRS 2002評分，Wang等[8]發(fā)現(xiàn)79.55%的結(jié)直腸癌手術(shù)患者存在營養(yǎng)風險；Tan等[9]報道出院后的結(jié)直腸癌手術(shù)患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為60%，而且有營養(yǎng)風險的結(jié)直腸癌手術(shù)出院患者予以口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）可減少骨骼肌損失和降低肌肉減少癥的發(fā)生率，提高化療耐受性。有研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002評分≥3分是直腸癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（如圍手術(shù)期吻合口漏等）的獨立預測因素[10-11]。而且，有研究指出術(shù)前存在營養(yǎng)風險的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后輸血量、白蛋白輸注量、術(shù)前術(shù)后體質(zhì)量差異、術(shù)后住院時間等方面均劣于無營養(yǎng)風險患者[12]。一項納入11個前瞻性隊列研究、共3 527例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，NRS 2002評分已廣泛應用于結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風險篩查，術(shù)前營養(yǎng)風險與術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時間等密切相關(guān)；更有意義的是，有營養(yǎng)風險的患者在術(shù)前應用營養(yǎng)支持可有效降低術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短住院時間[13]。因此，NRS 2002評分在包括結(jié)直腸癌患者在內(nèi)的諸多疾病患者中的應用得到了包括《胃腸外科病人圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理中國專家共識（2021版）》《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南2020》《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識（2019版）》《歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會實踐指南：腫瘤臨床營養(yǎng)》等多個指南和共識的推薦[14-17]。

2 結(jié)直腸癌患者中營養(yǎng)評定的研究與應用現(xiàn)狀

營養(yǎng)評定是進一步了解有營養(yǎng)風險的住院患者營養(yǎng)狀況的過程，目的在于開具營養(yǎng)用藥處方、評定（診斷）營養(yǎng)不良及治療后監(jiān)測，由營養(yǎng)支持小組（醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師、藥師等組成）成員獨立或合作完成[3]。營養(yǎng)評定指標可分為單一指標和復合型營養(yǎng)評定工具。單一指標包括人體測量、人體成分測定、實驗室檢驗指標、功能指標等；復合型營養(yǎng)評定工具包括主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）、患者參與的主觀全面評定（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）、MNA-SF等。

2.1 單一指標

2.1.1 實驗室檢驗指標 實驗室檢驗指標包括血紅蛋白、酸堿平衡指標、血液生化指標（血清白蛋白、前白蛋白、肝腎功能等）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等。由于實驗室檢驗指標可較為便捷地反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，其在臨床上被廣泛使用。

血清白蛋白是臨床常用指標。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者手術(shù)前血清白蛋白濃度與術(shù)后30天內(nèi)死亡率呈負相關(guān)[18]；而術(shù)后早期低白蛋白血癥則可能作為結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的重要預測指標[19]。低白蛋白血癥與營養(yǎng)風險高、貧血、骨骼肌質(zhì)量低、骨骼肌密度低和全身炎性反應激活等有關(guān)，可為結(jié)直腸癌患者提供獨立預后預測價值[20]。需要注意的是，雖然血清白蛋白被廣泛應用于臨床，但是其濃度不會因營養(yǎng)攝入的短期變化和營養(yǎng)不良狀態(tài)而迅速改變[21]，全身炎癥等非營養(yǎng)因素則會直接影響其濃度。因此，2016年美國胃腸病學會（American College of Gastroenterology，ACG）指南指出，血清白蛋白、前白蛋白均不應作為營養(yǎng)狀況標志物，而應被視為炎癥風險和水平的替代標志物[22]。

CRP是目前公認的較為理想的炎癥指標。近年來，CRP與白蛋白相結(jié)合的評價指標—CRP與白蛋白比值（CRP-to-albumin ratio，CAR）在臨床得到較多的應用[23]。有研究表明高CAR的結(jié)直腸癌患者總生存期更短，且其對于Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者均具有獨立預后預測價值[24]。CAR也可作為獨立因素預測老年結(jié)直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥[25]。薈萃分析結(jié)果表明CAR升高與結(jié)直腸癌患者較低的總生存率、無病生存率、無進展生存率相關(guān)，提示治療前的高CAR對于結(jié)直腸癌患者具有重要預后預測價值[26]。

2.1.2 人體測量和人體成分測定 人體測量是臨床常用營養(yǎng)評定方法，包含體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、皮褶厚度、臂圍、小腿圍等指標。研究顯示體質(zhì)量和BMI在預測住院期間并發(fā)癥方面并不是十分理想[27]。其原因可能是體質(zhì)量等參數(shù)無法識別肌肉量的減少；而穩(wěn)定的患者體質(zhì)量則可能是脂肪量增加所致[28]。因此，患者人體成分測定逐漸受到關(guān)注。自2012年ASPEN營養(yǎng)不良評定共識發(fā)布以來，幾乎所有營養(yǎng)不良評定（診斷）標準均將人體成分的變化作為指標[29-31]。去脂體質(zhì)量、肌肉量、脂肪量等人體成分指標不僅可幫助評定結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況，還可以用于評價營養(yǎng)治療的效果[32]。

在人體成分指標中，骨骼肌量受到很大的關(guān)注。研究表明，姑息性全身治療期間的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，無論體質(zhì)量、BMI減少程度如何，肌肉質(zhì)量減少及骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）降低均是早期發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)前期的標志物[33]。研究發(fā)現(xiàn)骨骼肌量是結(jié)直腸癌患者總生存期的影響因素[34]。薈萃分析則提示，低骨骼肌量是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移瘤細胞減滅術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的有效預測因素[35]。另外，在沒有條件進行人體成分測定時，臨床上也使用握力（handgrip strength，HGS）檢測、測量小腿圍等方法替代。研究證實低握力是老年結(jié)直腸癌住院患者衰弱的危險因素[36]。不過，也有報道指出術(shù)前HGS與結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量沒有關(guān)系[37]。

需要指出的是，盡管人體成分測定已在臨床得到一定應用，且研究證實其與結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局存在一定相關(guān)性。但是，我國目前尚缺乏各項人體成分指標以及握力、小腿圍等可體現(xiàn)骨骼肌含量和力量的切點值，尚需要進一步開展數(shù)據(jù)研究。另外，雖然雙能X射線吸收測定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）等影像學方法的準確性較高，但由于存在輻射、設備要求高等因素，限制了其在臨床的應用。而生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）的準確性則有待進一步證實。

2.2 復合型營養(yǎng)評定工具

SGA、PG-SGA和MNA-SF都是常見復合型營養(yǎng)評定工具。其中，SGA是根據(jù)患者病史（體質(zhì)量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀和功能改變等）和體格檢查結(jié)果（皮下脂肪減少、肌肉萎縮、水腫和腹水等）評價患者營養(yǎng)狀況[38]。SGA得到ASPEN的認可和推薦，在北美地區(qū)廣泛應用。SGA評定結(jié)果與結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)已有研究報道，如一項納入149例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SGA與術(shù)后住院時間和總體并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)；隨著營養(yǎng)不良嚴重程度的增加，患者住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率也相應增加[39]。

PG-SGA是在SGA基礎上建立的，包括患者自評（體質(zhì)量變化、食物攝入情況、癥狀、活動和身體功能）和醫(yī)務人員評估這兩部分。PG-SGA在結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)評定中也已得到廣泛應用。一項納入127例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，通過PG-SGA評分確定的營養(yǎng)不良患者住院時間明顯長于無營養(yǎng)不良患者[40]。法國的一項多中心研究則表明，根據(jù)PGSGA評分，41%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者存在營養(yǎng)不良，其評分與患者生存期及化療相關(guān)毒性等密切相關(guān)[41]。有研究者使用PG-SGA對接受限期手術(shù)的結(jié)直腸癌患者進行術(shù)前營養(yǎng)評定，發(fā)現(xiàn)約三分之二的患者存在營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量較差[42]。我國一項納入8 093例結(jié)直腸癌患者的研究顯示，PG-SGA評定結(jié)果提示營養(yǎng)狀況較差的患者，往往伴隨BMI、血紅蛋白、脂肪量、肌肉量等指標降低以及CRP升高，指出PG-SGA可作為評估中國結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況的有效工具[43]。

需要指出的是，復合型營養(yǎng)評定工具并不是評價營養(yǎng)不良的唯一標準，而且使用復合型營養(yǎng)評定工具可能存在一定主觀性。但是，由于其具有非侵入性、床邊即可進行、醫(yī)護人員可較好掌握、便于量化等優(yōu)點，仍然是較受認可的營養(yǎng)評定工具。如何更好地將復合型營養(yǎng)評定工具與其他客觀指標結(jié)合，對結(jié)直腸癌患者進行科學的營養(yǎng)評定，還需要進一步探索。

3 結(jié)直腸癌患者中全球領(lǐng)導人發(fā)起的營養(yǎng)不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）診斷標準的研究進展

2019年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）等聯(lián)合發(fā)布了GLIM診斷標準[30,44]。該標準將營養(yǎng)不良診斷明確分為營養(yǎng)篩查和診斷評定這兩個步驟。GLIM診斷標準中針對營養(yǎng)篩查部分，推薦了NRS 2002評分、MUST、MNA-SF等3種工具；營養(yǎng)篩查陽性者再進行營養(yǎng)不良診斷。GLIM診斷標準包括3個表現(xiàn)型指標（非自主體質(zhì)量丟失、低BMI及肌肉減少）和2個病因型指標（攝食減少或消化吸收障礙，炎癥或疾病負擔）。至少具備1個表現(xiàn)型指標和1個病因型指標即可診斷營養(yǎng)不良[30,44]。此外，根據(jù)表現(xiàn)型指標，可對營養(yǎng)不良的嚴重程度進一步分級。

自GLIM診斷標準發(fā)布以來，其在世界范圍內(nèi)受到很大關(guān)注，在包括結(jié)直腸癌患者在內(nèi)的諸多疾病中得到了驗證與應用。一項納入918例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，23.6%的患者根據(jù)GLIM診斷標準被診斷為營養(yǎng)不良，且術(shù)前營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥、總生存期和無病生存期相關(guān)[45]。一項納入582例結(jié)直腸癌住院患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，應用不含肌肉量減少指標的GLIM診斷標準，診斷為營養(yǎng)不良的有195例（33.5%），而且營養(yǎng)不良與并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間呈正相關(guān)[46]。一項使用GLIM診斷標準診斷的研究中，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良的患病率為20.75%，且Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)不良患病率顯著高于Ⅰ期、Ⅱ期患者[47]。上述研究提示GLIM診斷標準對結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況的診斷有較好的適用性，且診斷結(jié)果與臨床結(jié)局具有一定關(guān)聯(lián)。

GLIM診斷標準更多基于客觀指標變化，重視原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀況的影響。但需注意的是，GLIM診斷標準還有諸多問題沒有解決，比如，表現(xiàn)型指標中的肌肉量評價，其在不同種族、性別等人群中可能差異較大，我國尚無基于大樣本量的可靠標準值作為參考。GLIM診斷標準原文中提到可用小腿圍等指標替代[30,44]，但這同樣存在類似問題。另外，關(guān)于炎癥指標的合理選擇、疾病負擔的合理評價等，也均需要進一步明確。因此，GLIM診斷標準在臨床實際工作中仍需要大量臨床研究來進一步驗證和完善。

4 小結(jié)與展望

及時、有效篩查存在營養(yǎng)風險的結(jié)直腸癌患者并對其進行科學的營養(yǎng)評定，將有利于盡早合理進行營養(yǎng)干預（治療），有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。目前臨床中應用的營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評定方法或工具，各有優(yōu)勢與局限性。其中，NRS 2002評分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系較為明確。不論是具有豐富內(nèi)涵的營養(yǎng)評定工具或者GLIM診斷標準，均需要在后續(xù)的臨床應用與實踐中進行驗證和完善。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。