公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對策

劉海波

（遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院），貴州 遵義 563099）

醫(yī)院要有長遠(yuǎn)發(fā)展，拓展生存空間，提升競爭力，提高綜合實(shí)力，醫(yī)院成本核算發(fā)揮著重要作用。院領(lǐng)導(dǎo)對成本核算的重視，把成本核算提升到一定的戰(zhàn)略高度，高素質(zhì)的成本核算人員的參與，職工對成本核算的落實(shí)程度對建立完善、科學(xué)的成本核算體系起到強(qiáng)大的推動(dòng)作用。很多公立醫(yī)院在成本核算方面存在諸多問題，抑制醫(yī)院的發(fā)展。公立醫(yī)院成本項(xiàng)目多、核算難度大，加大對醫(yī)院成本核算的研究，改進(jìn)醫(yī)院成本核算中存在的問題，優(yōu)化成本管理流程，把控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院的運(yùn)營管理能力，使醫(yī)院逐步向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。

一、成本核算對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要性

成本核算管理有利于將技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任落實(shí)到各個(gè)科室；有利于加強(qiáng)醫(yī)院的計(jì)劃管理；有利于發(fā)揮職工的主觀能動(dòng)性，將成本控制與科室利益掛鉤，激勵(lì)科室自我管理。科學(xué)合理的成本核算為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定、作業(yè)流程再造、醫(yī)院管理制度等奠定基礎(chǔ)。通過成本核算能發(fā)現(xiàn)那些是可控成本，那些是不可控成本，將重心放到可控成本上，節(jié)省資源，避免浪費(fèi)。通過成本核算，可以掌握各業(yè)務(wù)流程的管理情況，針對性地制定措施，使醫(yī)院內(nèi)部管理流程趨于合理化和規(guī)范性。成本核算的目的不是一味地降低成本，在保證病人合理有效的治療情況下，將各項(xiàng)資源有機(jī)整合，增強(qiáng)公立醫(yī)院的實(shí)力。了解成本核算管理的重要性，以積極的心態(tài)應(yīng)對成本核算管理，醫(yī)院總會(huì)得到正向的反饋。

二、醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）缺乏成本管理意識(shí)

在傳統(tǒng)理念下，公立醫(yī)院在成本核算管理上重視程度不夠，普遍缺乏成本管理意識(shí)，管理理念滯后。院領(lǐng)導(dǎo)對成本核算不重視，過于關(guān)注收入，成本管理意識(shí)不強(qiáng)。公立醫(yī)院由很多個(gè)科室組成，科室與科室之間的協(xié)調(diào)性很重要，成本管理不是一個(gè)部門能承擔(dān)下來的，需要全院職工都參與。大部分職工認(rèn)為把自己的本職工作做好就行，認(rèn)為成本核算只與財(cái)務(wù)部門有關(guān)，至于消耗多少資源與自己無關(guān)，缺乏全局觀，沒有把自己當(dāng)成醫(yī)院的主人公。行政后勤人員每個(gè)月完成既定的工作，對于成本控制不重視。比如冬季空調(diào)會(huì)調(diào)到30度；紙張單面打印；加濕器每天會(huì)消耗三分之一桶的礦泉水等等。醫(yī)務(wù)人員把大部分精力花費(fèi)在提升病人滿意度和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)上，對成本控制上也沒有深刻的意識(shí)。比如紗布的使用很隨意，留置針會(huì)用好幾個(gè)型號(hào)，手術(shù)前一個(gè)、術(shù)中一個(gè)、術(shù)后一個(gè)，過度檢查等等。沒有制定成本管理的相關(guān)制度。對于新員工崗前培訓(xùn)，也沒有將成本管理提升到一定的高度。

（二）缺乏科學(xué)的成本核算方法

很多公立醫(yī)院缺乏全成本的理念，沒有明確成本核算范圍，沒有對醫(yī)療服務(wù)過程中的所耗費(fèi)的各項(xiàng)資源進(jìn)行全面的分類、記錄、歸集、分配。對間接成本不重視，對間接成本沒有建立科學(xué)的分?jǐn)偡绞?。間接成本的分?jǐn)傇瓌t有誰受益誰承擔(dān)原則、合理性原則、行為導(dǎo)向原則、重要性原則，如何科學(xué)有效地將間接成本分?jǐn)傊粮鱾€(gè)成本庫是一大難題。成本效益不能為經(jīng)濟(jì)管理提供精確度高的成本信息。精確度不高的成本信息會(huì)誤導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)層的決策，不能反映真實(shí)的成本情況，無法了解醫(yī)院真實(shí)的運(yùn)營狀況，收支是否平衡。醫(yī)保支付改革的背景下，對成本核算的要求越來越高，然而在大多數(shù)公立醫(yī)院，財(cái)務(wù)工作還是停留在單一的收支核算，只是對科室進(jìn)行簡單的成本核算，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到當(dāng)下對成本核算的要求，難以達(dá)到成本管控的效果。

（三）成本核算缺乏高技術(shù)水平核算隊(duì)伍

很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置獨(dú)立的成本核算科室，都是讓財(cái)務(wù)部門人員兼任成本核算，缺乏一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的成本核算人員。成本核算的專業(yè)性非常強(qiáng)，需要選拔一些綜合實(shí)力強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員，既要懂財(cái)務(wù)也要了解醫(yī)療方面的相關(guān)情況。但是公立醫(yī)院配備的成本核算人員，數(shù)量少，層次不足。由于體制的原因，財(cái)務(wù)人員坐在辦公室就成本論成本，局限在財(cái)務(wù)領(lǐng)域，并不會(huì)主動(dòng)到臨床科室，了解最新醫(yī)療方面的進(jìn)展。臨床、行政沒有有效的溝通，難以相互協(xié)作。對信息系統(tǒng)操作不熟，難以整合各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，生成有用的信息。沒有持續(xù)學(xué)習(xí)成本核算的相關(guān)理念，更新知識(shí)儲(chǔ)備量，形成成本核算管理的架構(gòu)，故步自封，害怕迎接挑戰(zhàn)，沒有開拓創(chuàng)新的精神。沒有開展成本核算的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，缺乏明確的思路，消極應(yīng)付成本核算工作。

（四）成本核算信息化程度低，缺乏整體規(guī)劃

公立醫(yī)院的成本核算關(guān)系到各個(gè)科室，科室分醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政，數(shù)據(jù)龐大復(fù)雜，要想獲取完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的成本數(shù)據(jù)，信息化是必不可少的。成本核算很粗略，只是對各個(gè)科室的成本進(jìn)行大致分類，并沒有精細(xì)到每個(gè)病種上。各個(gè)信息系統(tǒng)并沒有有效整合，就像一個(gè)個(gè)孤島，提取完整的數(shù)據(jù)比較艱難。導(dǎo)致成本核算人員工作效率低，不能及時(shí)、準(zhǔn)確地為醫(yī)院的決策提供有用的數(shù)據(jù)。由于院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為提升信息化建設(shè)投入與收益不成正比，有很多數(shù)據(jù)可以通過人工統(tǒng)計(jì)，并沒有在提升信息化建設(shè)這塊投入太多。本單位的信息科，可以維護(hù)日常的信息系統(tǒng)，但是缺乏開發(fā)、升級系統(tǒng)的能力。為了滿足當(dāng)下醫(yī)院精細(xì)化的管理需求，需要采購?fù)獠扛哔|(zhì)量的信息系統(tǒng)，融合醫(yī)院的成本核算理念，這就需要足夠資金的投入。

（五）缺乏深度的成本分析

公立醫(yī)院大多停留在成本核算，缺乏成本分析，成本核算工作流于形式，沒有對數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)，難以達(dá)到成本管理的要求，無法為醫(yī)院管理層提供有價(jià)值的決策依據(jù)。沒有成本分析，數(shù)據(jù)就是冰冷的數(shù)字，沒有活力，不能為醫(yī)院提供任何有意義的參考。沒有積極思考成本背后的原因，失去了成本核算的意義。沒有將成本與以前年度對比，沒有與同級醫(yī)院對比，不能清晰認(rèn)識(shí)醫(yī)院的狀況。沒有分析成本結(jié)構(gòu)，不能了解人力成本在成本中占著重大比重，沒有經(jīng)過培訓(xùn)的人員，是醫(yī)院最大的成本。也不能了解到藥占比、耗占比的異常。

三、措施和建議

（一）提高成本核算的管理意識(shí)

外界壓力迫使醫(yī)院提升管理能力，成本管理是重要的組成部分。通過成本核算，能夠清晰地了解醫(yī)療收支，醫(yī)院成本核算要想順利開展并達(dá)到不錯(cuò)的效果，全院職工觀念必須得轉(zhuǎn)變，發(fā)自內(nèi)心地將成本核算管理重視起來。醫(yī)院成本核算絕不是財(cái)務(wù)部一個(gè)部門的事情，而是全院職工的事情，關(guān)乎每一個(gè)人的切身利益，形成人人有成本意識(shí)的氛圍，發(fā)揚(yáng)主人公的精神，在滿足醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下，積極主動(dòng)降能降耗，為醫(yī)院美好的未來而奮斗，只有醫(yī)院越來越好，每個(gè)職工才會(huì)越來越好。

首先公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層要足夠重視成本管理，學(xué)習(xí)成本管理的相關(guān)理念，成立成本核算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組；其次對各個(gè)科室的職工進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，讓每個(gè)職工意識(shí)到成本管理的重要性；還有對新進(jìn)職工安排成本管理的相關(guān)課程并進(jìn)行考核，考核通過才能上崗；最后對工人也要宣傳到位，讓成本管理的理念深入每個(gè)人心中。

（二）制定科學(xué)合理的成本核算方法

醫(yī)院成本核算方法按核算對象不同分為全成本法、項(xiàng)目成本核算、病種成本核算等。制定成本核算的相關(guān)制度。建立完善成本核算以及內(nèi)控制度；確定醫(yī)院成本核算的對象、范圍、內(nèi)容、責(zé)任制度、成本歸集流程、成本分?jǐn)偡椒?；建立健全醫(yī)院成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)和控制規(guī)范。比如科室房屋建筑物折舊按照使用面積計(jì)算分?jǐn)?，手術(shù)室、病區(qū)等共用設(shè)備折舊費(fèi)按比例分?jǐn)傊料嚓P(guān)使用科室，科室、部門的物業(yè)管理費(fèi)按其實(shí)際使用面積的比例計(jì)算分?jǐn)偂?/p>

為滿足醫(yī)院對成本的各種需求，發(fā)展多元化的成本核算管理，核算科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本。核算病種成本和項(xiàng)目成本的目的是避免過度檢查、過度治療等，使醫(yī)療行為趨于規(guī)范，制定標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，優(yōu)化病患的體驗(yàn)感，減少病人的經(jīng)濟(jì)壓力。在醫(yī)保支付改革下，核算病種成本是必要的，能了解病種實(shí)際消耗的成本與醫(yī)保定價(jià)成本的差異，對病種成本加以管控，繼而提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性運(yùn)行。通過不同病種及治療方式組合下的成本核算，醫(yī)院可以準(zhǔn)確掌握病種的實(shí)際成本水平及結(jié)構(gòu)構(gòu)成，精簡優(yōu)化就診流程，降低成本，提高服務(wù)效率。

（三）重視培養(yǎng)復(fù)合型成本核算人才

醫(yī)院應(yīng)成立專門的成本核算部門，讓財(cái)務(wù)部門人員兼任成本核算，已經(jīng)不可取。確定好成本核算工作的具體崗位職責(zé)，明確部門工作任務(wù)，發(fā)揮成本核算部門應(yīng)有的作用，使成本核算工作能順利開展，了解臨床部門的運(yùn)營情況，為醫(yī)院成本控制奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。業(yè)財(cái)融合是當(dāng)下的趨勢，只是單純學(xué)好財(cái)務(wù)，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院的需求。財(cái)務(wù)人員也要參加臨床的相關(guān)會(huì)議，及時(shí)了解當(dāng)下臨床開展的業(yè)務(wù)。復(fù)合型人才是稀缺的，培養(yǎng)得時(shí)間長。院級領(lǐng)導(dǎo)層要早日意識(shí)到人才培養(yǎng)的重要性。醫(yī)院的發(fā)展不但需要臨床醫(yī)務(wù)人員的力量，也需要行政后勤的力量。

綜合素質(zhì)高且思想覺悟高的成本核算人員在成本核算方面扮演著重要角色，一個(gè)高質(zhì)量的成本核算團(tuán)隊(duì)為醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展提供有力保障。為成本核算的組成成員制定科學(xué)的培養(yǎng)計(jì)劃。每年安排部分人員到其他醫(yī)院學(xué)習(xí)，拓展成本管理的知識(shí)，擴(kuò)大其知識(shí)儲(chǔ)備量，學(xué)習(xí)優(yōu)秀單位的成本核算制定基礎(chǔ)框架。成本核算管理科每個(gè)周安排一個(gè)職工圍繞成本管理對本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，全面掌握單位自身相關(guān)的規(guī)章制度。各個(gè)科室應(yīng)該安排一個(gè)人專管成本這塊，將成本管理相關(guān)問題每個(gè)月定期反饋到成本核算管理科。

成本核算人員還要熟練掌握信息系統(tǒng)，信息科人員應(yīng)該對成本核算人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。院領(lǐng)導(dǎo)要給成本核算人員以信心，激勵(lì)成本核算人員與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新。為醫(yī)院打造一批真正有服務(wù)意識(shí)同時(shí)有專業(yè)能力的成本核算人員，能為醫(yī)院發(fā)展提出可行性意見，發(fā)揮成本核算人員應(yīng)有的作用，以全新的精神面貌投入到工作中，為醫(yī)院發(fā)展添磚加瓦。加強(qiáng)財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)的聯(lián)動(dòng)，高效完成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)任務(wù)。

（四）進(jìn)一步完善醫(yī)院成本核算信息化建設(shè)

公立醫(yī)院需要一套完整而健全的成本核算管理信息系統(tǒng)。根據(jù)醫(yī)院自身的情況，成本核算管理部積極協(xié)助信息系統(tǒng)工程師，開發(fā)一套適用于醫(yī)院成本核算的系統(tǒng)，對成本核算管理的全工程實(shí)現(xiàn)信息化核算。在成本核算系統(tǒng)上還是要有一定的資金投入，成本核算信息化的提升可以節(jié)省核算人員的時(shí)間，不用手工收集數(shù)據(jù)、整理和統(tǒng)計(jì)。有更多的時(shí)間對成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘。信息化的提升保障了數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的正確決策提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。成本信息系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間口徑要一致。系統(tǒng)之間口徑不一致，會(huì)產(chǎn)生多個(gè)結(jié)果，影響成本核算的準(zhǔn)確性。整合各個(gè)信息系統(tǒng)，搭建一個(gè)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，提供全面的成本核算數(shù)據(jù)。醫(yī)院需要培養(yǎng)自己的高質(zhì)量的信息化人才，不能完全依賴外部企業(yè)的信息化人才。加強(qiáng)對信息化人才的培養(yǎng)，逐步完成信息化人才隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)，保障醫(yī)院數(shù)據(jù)安全，為醫(yī)院更好地服務(wù)。

（五）進(jìn)行深度的成本分析

成本核算管理部每月要定期掌握全院各科室成本計(jì)劃的完成情況，根據(jù)成本核算的數(shù)據(jù)，進(jìn)行深層次地分析，為醫(yī)院決策層提供依據(jù)。分析成本升高和降低的原因。結(jié)合成本分析，確定醫(yī)院的成本控制方案，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層調(diào)配資源，增強(qiáng)醫(yī)院的效益。分析醫(yī)院成本各個(gè)費(fèi)用支出的比重，醫(yī)療業(yè)務(wù)板塊、管理費(fèi)用板塊、其他費(fèi)用板塊占總成本的比重；分析醫(yī)院成本的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)，比如人力成本、藥品費(fèi)、耗材、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、其他費(fèi)用等各占總成本的比重。通過深程度的分析，能更好地掌握成本的相關(guān)情況，優(yōu)化配置資源，使成本控制更加規(guī)范、合理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、節(jié)能的可持續(xù)發(fā)展之路。醫(yī)院對人力成本這塊要著重研究，逐漸提升人力資源的作用。

為了順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，定期、不定期地對人員培訓(xùn)，培養(yǎng)一個(gè)個(gè)能勝任崗位的人員，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價(jià)值。通過成本項(xiàng)目結(jié)構(gòu)的分析，能了解到藥占比、耗占比的情況，就能把控藥品、耗材的過度使用，提升醫(yī)療服務(wù)水平，更好地為人民群眾服務(wù)。由成本核算部門通過成本核算系統(tǒng)進(jìn)行核算和分析，向各個(gè)科室報(bào)告各個(gè)科室的成本管理狀況，各個(gè)科室根據(jù)報(bào)告的情況進(jìn)行針對性的整改，形成一個(gè)閉環(huán)管理。

四、結(jié)束語

綜上所述，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，取消藥品、耗材加成，成本核算在醫(yī)院管理中起著重要的作用。成本核算不是一成不變的，公立醫(yī)院需要結(jié)合時(shí)代的發(fā)展，不斷學(xué)習(xí)和探索適合醫(yī)院的一套成本核算體系，優(yōu)化和改善成本核算管理，提高醫(yī)院的成本管理能力，增強(qiáng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，積極主動(dòng)地承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，更好地為人民群眾服務(wù)，在社會(huì)發(fā)展中樹立正面的形象，為社會(huì)主義事業(yè)貢獻(xiàn)一分力量。