食物不耐受，穿越迷霧見真章

高翔

作者單位：266000 山東青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科

人們對食物不良反應(yīng)(adverse reaction to food)的認識已有兩千多年的歷史，其分類也越來越清晰。食物不良反應(yīng)適用于由攝入食物和(或)食物添加劑引起的所有異常表現(xiàn)，其中食物過敏和食物不耐受是兩種最常見的概念，且容易被混淆。

食物過敏(food allergy，F(xiàn)A)是由食物或食物添加劑引起的免疫反應(yīng)，通過免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)或者非IgE介導(dǎo)，引起化學(xué)介質(zhì)的釋放，最常見的臨床表現(xiàn)是消化道癥狀、皮膚黏膜癥狀和呼吸道癥狀。

食物不耐受(food intolerance，F(xiàn)I)是指食物和(或)食物添加劑引起的異常生理反應(yīng)，臨床上非常常見，影響高達15%～20%的全球人口。大多數(shù)患者以胃腸道癥狀為主，還有偏頭痛、哮喘、濕疹、不適等腸外癥狀。與食物過敏不同，食物不耐受是非免疫反應(yīng)，是由于食物的藥理作用、非乳糜瀉麩質(zhì)敏感(non-celiac gluten sensitivity，NCGS)或酶/轉(zhuǎn)運缺陷引起。文獻報道較多的食物不耐受有：谷物制品(如小麥面包)、蔬菜(如卷心菜、洋蔥、豌豆/豆類)、乳制品(如牛奶)、飲品(如咖啡)以及其他辛辣調(diào)料、脂肪或油炸食品等。

1 病因與機制

1.1 藥理學(xué)作用

食物中有許多具有潛在藥理活性的化學(xué)物質(zhì)，包括水楊酸鹽、血管活性胺(如組胺)、谷氨酸(如谷氨酸鈉)和咖啡因(表1)，在飲食中廣泛存在。

表1 導(dǎo)致食物不耐受的常見化學(xué)物質(zhì)

以上物質(zhì)誘發(fā)胃腸道不耐受癥狀，可能的機制有：(1)水楊酸鹽：刺激肥大細胞過量產(chǎn)生白三烯代謝物，可能導(dǎo)致促炎癥反應(yīng)和平滑肌收縮；(2)胺類：一些人體內(nèi)較低的胺氧化酶活性限制了對飲食中組胺的解毒作用，而組胺水平升高可增加平滑肌收縮；(3)谷氨酸：發(fā)現(xiàn)在患者的飲食中排除此類物質(zhì)(如味精)后，胃腸道癥狀可緩解；(4)咖啡因：可能通過胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌激素(如膽囊收縮素、胃泌素等)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加胃液分泌和結(jié)腸運動。

1.2 非乳糜瀉麩質(zhì)敏感

非乳糜瀉麩質(zhì)敏感用來描述在飲食中加入谷蛋白后出現(xiàn)的胃腸道癥狀?；颊哂信c乳糜瀉類似的癥狀，如消化系統(tǒng)敏感、腹瀉、便秘，且有許多腸外癥狀，如偏頭痛、頭昏、疲勞與關(guān)節(jié)疼痛等。與乳糜瀉不同的是，NCGS的血清學(xué)抗體檢測陰性，小腸活檢也缺少絨毛萎縮受損的表現(xiàn)。但經(jīng)無麩質(zhì)飲食后，患者會自覺癥狀好轉(zhuǎn)或消失。發(fā)病機制尚不明確。

1.3 酶/轉(zhuǎn)運缺陷

乳糖酶缺乏會導(dǎo)致乳糖不耐受；轉(zhuǎn)運體的轉(zhuǎn)運缺陷會導(dǎo)致果糖吸收不良，出現(xiàn)胃腸道癥狀。近年來對“FODMAPs”的研究證據(jù)增多，F(xiàn)ODMAPs是指不易消化的短鏈碳水化合物(表2)，包含的糖類主要有以下幾種：低聚糖/寡糖、雙糖、單糖和多元醇，都是很難消化的短鏈碳水化合物，如果消化不良，會在腸道中發(fā)酵引起腹痛、腹脹等消化道癥狀。

表2 常見食物中包含F(xiàn)ODMAPs的飲食

2 診斷

食物不耐受的臨床診斷難點在于：檢測方法的種類十分有限，而且醫(yī)院常規(guī)并不開展。以下檢查可以用來協(xié)助診斷(表3)，而絕非通過食物IgG檢測診斷食物不耐受。

表3 食物不耐受檢測方法

3 實際應(yīng)用

實際上，臨床上開展的許多所謂的“食物不耐受”檢測是未經(jīng)驗證的，且成本高昂，如最為常見的食物IgG或IgG4。食物IgG或IgG4代表接觸了特定的食物，表明免疫耐受，而非代表食物不耐受。

但是，有些醫(yī)生認為根據(jù)食物IgG結(jié)果進行忌口有時能改善患者癥狀，這可能是因為食物IgG檢查中最常見的陽性食物(如雞蛋、小麥、牛奶、西紅柿等)或者其制品(如奶酪、面包、酸奶)在一定程度上含有水楊酸鹽、組胺、酪胺，以及FODMAPs，在忌口后減少了攝入，癥狀就會緩解。如果不做食物IgG檢測，而進行個體化飲食指導(dǎo)，幫助患者辨別飲食中過量攝入的組胺、酪胺和水楊酸，并限制甜食、零食、加工食品及添加劑的攝入，往往同樣能達到緩解效果。

低FODMAP飲食已經(jīng)有較多證據(jù)，可改善腸易激綜合征患者的消化道癥狀。低組胺和低水楊酸飲食也值得被關(guān)注和重視。在臨床上，采用食物排除法與食物日記(圖1)相結(jié)合的方法，幫助患者找出日常的高組胺、高酪胺、高水楊酸，以及高FODMAP飲食，在短時間內(nèi)避免這些飲食誘因，通?？稍?～ 4周內(nèi)獲得癥狀改善，收獲良好的效果。

圖 1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科患者記錄的食物日記

食物不耐受的診斷和鑒別診斷一直是臨床難點，一是由于食物或食物成分過于復(fù)雜，且缺乏與此有關(guān)的基礎(chǔ)研究；二是缺少可行的檢測手段，而且有些檢測未經(jīng)驗證，如食物IgG；三是食物排除法為診斷金標(biāo)準，但是具體操作缺少標(biāo)準化，患者依從性欠佳，在每例患者僅數(shù)分鐘就診時間中很難實行。

科學(xué)合理的忌口能夠有效緩解食物不耐受的癥狀，但是需要專業(yè)醫(yī)生熟練掌握高組胺、高酪胺、高水楊酸、高FODMAP食物來源，并對患者進行個體化飲食指導(dǎo)。而且，飲食的改變可能會對胃腸道生態(tài)系統(tǒng)影響巨大，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)失衡。因此，忌口(即飲食排除)的時間應(yīng)盡可能短，以實現(xiàn)癥狀改善，然后逐步重新引入適量的食物，使個體獲得耐受。