乳糜胸的病因、臨床特點及診治進展

何彥俠，薛 兵，趙淑敏，劉 領

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內科，北京 100022）

乳糜胸的病因、臨床特點及診治進展

何彥俠，薛 兵，趙淑敏，劉 領

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內科，北京 100022）

乳糜胸是一種少見但重要的臨床疾病，病因復雜，如治療不當，可導致人體代謝功能紊亂，出現營養(yǎng)不良和免疫功能障礙，甚至導致死亡，進一步認識這種少見疾病對于臨床工作者至關重要。本文就乳糜胸的病因、臨床特點、診斷及治療的最近研究做一綜述。

乳糜胸；假性乳糜胸；臨床特點；診斷；治療

臨床常見胸腔積液原因為心衰、肝硬化、結核、腫瘤、風濕免疫性疾病，但間斷亦可遇到乳糜胸的患者，因為乳糜胸為臨床相對少見疾病，且病因復雜、臨床癥狀較重，如不能及時診斷及正確治療，死亡率較高，臨床工作者有必要對這一疾病進一步提高認識。本文就乳糜胸的病因、診斷、治療及近年一些新的研究做一綜述。

1 淋巴循環(huán)解剖結構

乳糜胸是一種少見的具有某種特定特征的胸腔積液，因為淋巴管內乳糜外漏，導致乳糜含量較高，呈白色、乳白色或外觀渾濁液體。人體除腦、軟骨、角膜、晶狀體、內耳、胎盤外，都有毛細淋巴管分布，毛細淋巴管集合成淋巴管網，再匯合成淋巴管，全部淋巴管匯合成全身最大的兩條淋巴導管，即左側的胸導管和右側的右淋巴導管，分別進入左、右鎖骨下靜脈。

2 乳糜胸病因

對于診斷乳糜胸的患者，進一步查找病因非常重要。乳糜胸的病因主要分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性病因常見有外科手術、醫(yī)學侵入性操作、穿刺傷或鈍物損傷。對于乳糜胸的一些回顧性研究中，創(chuàng)傷性因素引起乳糜胸所占比例可達到25%～50%[1-2]，而胸部手術尤其食管切除術是創(chuàng)傷性因素導致乳糜胸的最常見原因，約一半患者多為右側乳糜胸，1/3位于左側，其余可為雙側乳糜胸[3]。其他創(chuàng)傷性操作如頸部手術、中心靜脈導管植入等引起乳糜胸的病例亦間斷有所報道[4]。非創(chuàng)傷性乳糜胸病因非常復雜，惡性腫瘤、尤其是淋巴瘤是最主要的乳糜胸病因，此外，結核、絲蟲病感染、胸骨后甲狀腺腫、縱隔良性腫瘤等疾病均可成為乳糜胸的病因[5-7]。

此外，很多罕見病因亦可引起乳糜胸，如胸部放射治療、中心靜脈血栓形成、中心靜脈置管、先天性或獲得性淋巴管性疾病(如淋巴管瘤病、淋巴管擴張、黃甲綜合征等)、肉芽腫性感染性疾病及縮窄性心包炎、藥物(如抗排斥藥物)引起的乳糜胸間斷均有報道[8]。妊娠期自發(fā)性乳糜胸，部分患者隨后可以發(fā)展為肺淋巴管肌瘤病，最長間隔18年[9]。很少一部分病例反復檢查找不到引起乳糜胸的明確病因，稱為特發(fā)性乳糜胸。此外，車禍中安全帶引起脊柱過度伸展可損傷胸導管引起乳糜胸，甚至咳嗽、噴嚏、嚴重嘔吐均有引起乳糜胸的可能[10]。

3 乳糜胸的臨床特點分析

乳糜胸臨床癥狀并不特異，可有呼吸困難、咳嗽、胸痛，病情進展可出現營養(yǎng)不良、免疫抑制等內環(huán)境紊亂[11]。乳糜胸另一個臨床特點為發(fā)病多為漸進性，多在創(chuàng)傷發(fā)生后2～7 d才漸出現胸腔積液及相應的臨床癥狀[3]，曾報道潛伏期最長的可達20年[12]。約80%乳糜胸為單側，根據胸導管或淋巴滲漏位置的不同而有所區(qū)別，當T5以下損傷或受壓可引起右側乳糜胸，T5以上損傷或受壓迫可引起左側乳糜胸，T3～6水平損傷可引起雙側乳糜胸，而右側乳糜胸所占比例可達一半以上[3]。

盡管乳糜胸外觀常呈乳白色，但對于乳糜胸的診斷決不能僅靠外觀判斷，因為在乳糜胸中，乳白色外觀在所有乳糜胸中所占比例不足1/2，在某些禁食、節(jié)食患者中乳白色外觀并不明顯，并且，在對乳糜患者的回顧性研究中發(fā)現，在所觀察的61例乳糜胸患者中，乳白色外觀所占比例為44%，漿液樣占26%，血性漿液樣外觀占16%，完全血性外觀占3%[13]，所以僅憑胸水外觀不能判斷是否可能為乳糜胸，并且除了血性乳糜胸外，胸水外觀和引起乳糜胸的病因之間并無明確相關。乳糜胸實驗室檢測主要特點為甘油三酯升高而膽固醇含量較低，可見乳糜顆粒為其重要特點，其他乳糜胸的生化特點還有pH常在7.4～7.8之間，比重多大于1.012，細胞計數多以淋巴細胞為主[11，14]。

乳糜胸多數為滲出液，但在15%～30%的乳糜胸患者中亦可為漏出液，引起漏出液性質的乳糜胸病因中，充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征為三個最常見病因[15-17]。在肝硬化中，通過放射性核素追蹤，目前普遍認為，乳糜胸主要來源為乳糜腹，因門靜脈高壓時肝靜脈回流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，同時小腸乳糜管淋巴液生成增多，共同導致淋巴管內壓力增加導致乳糜腹，胸腔內負壓使乳糜腹水通過膈肌上的小通道進入胸腔，進而積聚形成乳糜胸水，當腹水進入胸腔的速度與腹水生成速度相當或更快時，可出現僅有胸水而腹水缺失的表現[18]。

4 乳糜胸的生化診斷及病因診斷

對于乳糜胸的診斷，胸水甘油三酯水平＞110 mg/dL仍為主要的診斷依據，然而值得一提的是，依據此標準，約15%的乳糜胸患者可能漏診，這些最終診斷乳糜胸明確的患者中胸水甘油三酯含量＜110 g/L，部分患者胸水甘油三酯含量甚至低于50 mg/dL[13]。所以，臨床工作者不能僅憑低的甘油三酯含量完全除外乳糜胸的可能，對于這些患者，需要更詳細的胸水脂蛋白檢驗，乳糜顆粒陽性并結合脂蛋白電泳有助于更準確的做出診斷[19]，避免誤診漏診。

明確乳糜胸后，為進一步明確乳糜胸病主要應完善以下兩項檢查：(1)淋巴管造影術可顯示引起乳糜胸的胸導管破裂的確切位置。(2)99TC淋巴管或淋巴核素顯像對于非創(chuàng)傷性乳糜胸的定性及定位均具有重要價值。此外，纖維支氣管鏡檢查、胸水病理學及免疫學檢查等有助于病因鑒別診斷。胸部高分辨CT及MRI檢查可以初步排除縱隔、肺部器質性病變。PET/CT檢查有益于發(fā)現隱匿的原發(fā)灶、轉移灶，并能顯示病灶代謝活性狀態(tài)，有助于臨床及早獲取病理診斷依據。

5 乳糜胸的治療

近年對于乳糜胸的各種治療方法間斷被報道，但最佳的治療方法仍并不明確。主要治療方法有病因治療(如對腫瘤行化療、放療)；對癥保守治療。治療方法包括：患側胸腔行胸腔閉式引流，并保證引流通暢；維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，補充水、電解質、維生素和多種微量元素，予輸血白蛋白、血漿等支持治療；可經口進食者給予低脂高蛋白、高熱量飲食，不能進食者給予高靜脈營養(yǎng)；酌情應用抗生素，預防胸腔內感染。經保守治療3～5 d，乳糜胸量仍較大(＞1.5 L/d)，及早手術干預如胸導管結扎及胸膜黏連是必要的，因為過長時間的乳糜引流可能導致身體營養(yǎng)及免疫低下等內環(huán)境紊亂。

在一項對74例乳糜胸患者回顧性分析中發(fā)現，在創(chuàng)傷性病因引起的乳糜胸患者中，約半數可通過非手術手段促進乳糜胸的吸收，而56%的由于非創(chuàng)傷病因導致乳糜胸的患者需要最終的手術干預治療乳糜胸[20]。故對于不同病因導致的乳糜胸的治療，應根據病因、胸水量、胸水產生速度、患者一般情況等因素綜合考慮治療方法。對于小量至中量的乳糜胸，給予密切監(jiān)測觀察即可，部分研究認為生長抑素對于乳糜胸起到一定治療作用。但對于臨床癥狀嚴重、胸水量較大的患者，更嚴密的護理治療是非常必要的，對于病情頑固及時的外科干預是必要的。目前常見的外科治療方法有胸膜固定術、胸膜切除術、胸導管結扎術、經皮胸導管栓塞術及胸腹膜分流術，這些手段可單獨使用，亦可聯合使用。

6 假性乳糜胸

假性乳糜胸是較乳糜胸更少見的一種胸腔積液，通常為單側，約1/3的患者可沒有明顯的臨床癥狀。同乳糜胸相似，因為較高的脂質含量，外觀可呈渾濁或乳白色，但同乳糜胸不同，假性乳糜胸有著不同的病因、發(fā)病機制及臨床特征。

乳糜胸主要因為乳糜滲漏至胸腔而形成，而假性乳糜胸主要為膽固醇的積聚造成。假性乳糜胸膽固醇含量一般＞200 mg/dl，而甘油三酯含量＜110 mg/dl，膽固醇結晶有時可見，但乳糜顆粒為陰性。

假性乳糜胸最常見的病因為結核性胸腔積液，風濕性胸腔積液及病程較長的血胸，此外，在肺吸蟲病、包蟲病、惡性腫瘤中亦有假性乳糜胸的報道。此外，對于存在胸膜增厚或鈣化、病程較長的滲出液，尤其胸水病史在5年以上的患者，假性乳糜胸是比較常見的[20]。假性乳糜胸高濃度的膽固醇主要來源于紅細胞、中性粒細胞的降解，而增厚的胸膜對這些降解產物回吸收不佳造成膽固醇局部積聚引起假性乳糜胸。但亦有研究發(fā)現在沒有胸膜增厚、病史較短的患者假性乳糜胸亦有可能出現[21]。所以，胸膜增厚、患者病史長短并不是假性乳糜胸診斷可靠支持證據。

同乳糜胸相同，假性乳糜胸的診斷不能依據外觀確診，需要進一步的胸水化驗。假性乳糜胸細胞類型常以中性粒細胞為主，胸水膽固醇含量＞200 mg/dl，而甘油三酯含量＜110 mg/dl，乳糜顆粒為陰性，部分患者甘油三酯含量輕度升高，但胸水膽固醇/甘油三酯一定大于1。

假性乳糜胸的形成病因通常為良性疾病，所以多數情況不需要特殊干預，主要以治療原發(fā)病為主，但如果臨床癥狀突出、胸水量較大，可給予胸腔穿刺或引流，對于反復復發(fā)的頑固性病例必要時可給予胸膜粘連固定。

7 展望

乳糜胸病因復雜，創(chuàng)傷因素多見，在非創(chuàng)傷因素引起乳糜胸應高度警惕惡性疾病可能，部分乳糜胸發(fā)病機制仍未完全明確，有待進一步研究。治療方法雖然較多，但尚無確切有效最佳治療方法，需要依據臨床情況綜合考慮，并需要臨床工作者進一步就其有效治療做出探索及努力。

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何彥俠。E-mail：heyanxia2003@163.com