住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資績(jī)效模式探討

潘賽英 周汝云 陳宏翔 何耀慧 梁靜

作者單位：華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院科教部，廣東 深圳518052

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中帶教師資是培訓(xùn)質(zhì)量保障的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而師資激勵(lì)則是保證師資活力和能力的重要手段?；卦u(píng)估指標(biāo)中核心指標(biāo)“績(jī)效考核-帶教活動(dòng)考核”要求“建立帶教活動(dòng)績(jī)效管理制度，將帶教活動(dòng)與專(zhuān)業(yè)基地績(jī)效考核掛鉤，并在科室二次分配中將專(zhuān)業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)的教學(xué)管理活動(dòng)和指導(dǎo)醫(yī)師的帶教活動(dòng)，納入個(gè)人績(jī)效考核范圍”[1]，而醫(yī)院績(jī)效往往重臨床科研，不設(shè)置獨(dú)立教學(xué)績(jī)效，并缺乏系統(tǒng)激勵(lì)機(jī)制[2-3]?；卦u(píng)估反饋中也反映多數(shù)基地存在師資激勵(lì)不足，無(wú)績(jī)效考核等[4-5]。我院作為區(qū)級(jí)住培基地，在師資激勵(lì)和教學(xué)績(jī)效方面做了一些摸索[6]。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本院從1999 年12 月—2020 年12 月期間的師資激勵(lì)和教學(xué)績(jī)效模式進(jìn)程和變化，包括相關(guān)制度，標(biāo)準(zhǔn)，流程，數(shù)據(jù)等。

1.2 研究方法

通過(guò)對(duì)照比較，將我院的師資激勵(lì)教學(xué)績(jī)效模式按性質(zhì)分成三級(jí)階段三模式：計(jì)數(shù)模式，切糕模式和全過(guò)程管理模式，分析研究我院21 年間的師資激勵(lì)績(jī)效考核和分配的相關(guān)制度，數(shù)據(jù)指標(biāo)，特點(diǎn)，局限性，從而梳理醫(yī)院教學(xué)績(jī)效考核分配的模式和方法，分析考核分配的機(jī)制，研究各種績(jī)效模式的成效。

1.3 觀察指標(biāo)

各模式的考核分配參與人員，考評(píng)途徑，考評(píng)指標(biāo)，考評(píng)依據(jù)，結(jié)果及時(shí)間規(guī)律等。

1.3.1 第一階段 計(jì)數(shù)模式指標(biāo)

內(nèi)容對(duì)教學(xué)人員分角色按月統(tǒng)計(jì)帶教量，按次數(shù)統(tǒng)計(jì)教學(xué)活動(dòng)，見(jiàn)表1，每年底統(tǒng)計(jì)，一次性按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放績(jī)效。

表1 計(jì)數(shù)模式指標(biāo)

1.3.2 第二階段 切糕模式

2019 年開(kāi)始，推行輪轉(zhuǎn)科室每月原績(jī)效中8%用于科內(nèi)二次教學(xué)相關(guān)分配。該方法從我院15 個(gè)專(zhuān)業(yè)基地所轄的38 個(gè)臨床科室，在醫(yī)院要求下制定科內(nèi)二次分配方案，原有科月度績(jī)效8%作為專(zhuān)業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)、指導(dǎo)醫(yī)師等教學(xué)人員進(jìn)行教學(xué)管理活動(dòng)和帶教活動(dòng)的績(jī)效。

1.3.3 第三階段 全過(guò)程管理模式

全過(guò)程績(jī)效管理模式是醫(yī)院，專(zhuān)業(yè)基地，輪轉(zhuǎn)科室，教學(xué)個(gè)人都參與的，運(yùn)用目標(biāo)管理法MBO 制定各級(jí)教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)KPI 和360 度評(píng)價(jià)法等工具制定各級(jí)考核指標(biāo)[7-8]，在教學(xué)全過(guò)程進(jìn)行考評(píng)管理的一種新的模式。我院從2020 年開(kāi)始推行，歷經(jīng)一年時(shí)間。院級(jí)根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)》[9]以及醫(yī)院的住培相關(guān)管理制度和規(guī)定，將評(píng)估指標(biāo)應(yīng)用目標(biāo)管理法MBO 分解成專(zhuān)業(yè)基地指標(biāo)[10]，包含住院醫(yī)師管理，師資管理，教學(xué)活動(dòng)，指令工作，督導(dǎo)工作，三大考核，住培醫(yī)師評(píng)價(jià)，加分項(xiàng)及扣分項(xiàng)9 個(gè)一級(jí)指標(biāo)。其中住培醫(yī)師管理含招生任務(wù)，入專(zhuān)業(yè)基地教育，各類(lèi)考核，分層遞進(jìn)，定期座談及培訓(xùn)任務(wù)完成情況6個(gè)二級(jí)指標(biāo)；師資管理包含檔案管理，師資培訓(xùn)及骨干培養(yǎng)，師資評(píng)價(jià)3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)；教學(xué)活動(dòng)包含專(zhuān)業(yè)基地定期會(huì)議，專(zhuān)業(yè)基地培訓(xùn)課程，與相關(guān)專(zhuān)業(yè)基地溝通3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)；督導(dǎo)工作包含院級(jí)督導(dǎo)結(jié)果，專(zhuān)業(yè)基地整改，對(duì)輪轉(zhuǎn)科室督導(dǎo)3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)；三大考核包含年度業(yè)務(wù)水平測(cè)試，執(zhí)醫(yī)資格考試，結(jié)業(yè)考核通過(guò)率3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)數(shù)模式

全院所有師資按工作量簡(jiǎn)單計(jì)算。

2.1.1 特點(diǎn)

初級(jí)簡(jiǎn)化績(jī)效考核，以數(shù)量為主要考評(píng)指標(biāo)，年度單次執(zhí)行，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及發(fā)放相對(duì)簡(jiǎn)單。

2.1.2 局限性

考評(píng)途徑單一，一桿到底式考評(píng)，醫(yī)院直接對(duì)教學(xué)個(gè)人考評(píng)，缺專(zhuān)業(yè)基地對(duì)輪轉(zhuǎn)科室，科室對(duì)帶教老師等教學(xué)人員的考評(píng)，專(zhuān)業(yè)基地和科室參與度不高，不能有效發(fā)揮其管理督促作用?？荚u(píng)指標(biāo)簡(jiǎn)單，指標(biāo)以數(shù)量為主，僅考慮數(shù)量完成度，無(wú)質(zhì)量考評(píng)，無(wú)崗位職責(zé)相掛鉤，指標(biāo)偏面，不具備全面性。重結(jié)果，輕過(guò)程，考評(píng)針對(duì)結(jié)果為主，對(duì)過(guò)去一年做“法官”式評(píng)價(jià)，未對(duì)過(guò)程進(jìn)行管理和考核；缺乏反饋機(jī)制，僅有優(yōu)秀和合格不合格的等級(jí)區(qū)分，但對(duì)非優(yōu)秀或者不合格人員過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題未進(jìn)行指導(dǎo)，無(wú)法讓所在專(zhuān)業(yè)基地、科室及個(gè)人發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理指導(dǎo)性不強(qiáng)。

2.2 切糕模式

整體分析我院38 個(gè)臨床科室制定的二次分配方案，考核模式可分為三大類(lèi)：第一大類(lèi)（52.2%）：教學(xué)績(jī)效與教學(xué)人員教學(xué)活動(dòng)次數(shù)，教學(xué)會(huì)議出勤率，帶教學(xué)員出科考核成績(jī)相掛鉤；第二大類(lèi)（36.0%）按照教學(xué)人員的職稱(chēng)定績(jī)效系數(shù)；第三大類(lèi)（21.8%）：科室績(jī)效方案無(wú)實(shí)質(zhì)性考評(píng)辦法，屬于應(yīng)付性質(zhì)。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)科室實(shí)際用于教學(xué)績(jī)效的數(shù)額，達(dá)到醫(yī)院要求科室總績(jī)效8%的只有9.1%的科室，其他17.0%的科室用于教學(xué)績(jī)效的數(shù)額在5%～8%，51.9%的科室用于教學(xué)績(jī)效數(shù)額在0.1%～5.0%之間，還有22.0%的科室沒(méi)有教學(xué)績(jī)效。

2.2.1 特點(diǎn)

科室考評(píng)模式，考評(píng)內(nèi)容有所增加，指標(biāo)和頻次增多，部分實(shí)現(xiàn)過(guò)程考評(píng)，比第一階段單純計(jì)數(shù)模式的激勵(lì)效果要稍明顯。

2.2.2 局限性

績(jī)效總額不變，科室整體績(jī)效總數(shù)未變，教學(xué)人員真正績(jī)效增加不多，激勵(lì)效果輕微；考評(píng)指標(biāo)粗糙，科室制定的分配方案絕大多數(shù)為籠統(tǒng)和簡(jiǎn)單量化的，指標(biāo)均比較粗糙，對(duì)于帶教質(zhì)量，帶教能力，帶教貢獻(xiàn)的體現(xiàn)不足。容易流于形式，醫(yī)院要求科室8% 績(jī)效作為教學(xué)績(jī)效但沒(méi)有具體嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)督機(jī)制，相當(dāng)一部分科室的二次分配流于形式，或者金額很少，或者仍按照臨床的職稱(chēng)系數(shù)進(jìn)行分配，或者純粹為一套應(yīng)付上級(jí)要求的“方案”而沒(méi)有實(shí)施真正教學(xué)績(jī)效。專(zhuān)業(yè)基地質(zhì)量控制未發(fā)揮，專(zhuān)業(yè)基地在住培的管理中是有很重要的作用，包括輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的制定，學(xué)員的管理，年度考核，師資培訓(xùn)和激勵(lì)等，同時(shí)也是內(nèi)部督導(dǎo)質(zhì)量把控的關(guān)鍵，與相關(guān)其他專(zhuān)業(yè)的溝通要塞。但在該模式師資激勵(lì)方案中，專(zhuān)業(yè)基地基本沒(méi)有考評(píng)和分配權(quán)限，基本完全無(wú)“權(quán)利”導(dǎo)致“權(quán)威”不足，對(duì)輪轉(zhuǎn)科室的督導(dǎo)和指導(dǎo)的影響力未能發(fā)揮該有的作用。

2.3 全過(guò)程管理模式

2.3.1 特點(diǎn)

（一）覆蓋教學(xué)管理，教學(xué)實(shí)施，教學(xué)支持。

該模式覆蓋所有教學(xué)相關(guān)過(guò)程，績(jī)效管理對(duì)象除了傳統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)基地和臨床輪轉(zhuǎn)科室，也包含參與教學(xué)管理的職能部門(mén)如科教科，人事科，財(cái)務(wù)科等，還包含教學(xué)支持的網(wǎng)絡(luò)信息科，宿管科，膳食科等部門(mén)。如此，能保障住培這項(xiàng)復(fù)雜工程中涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)都很規(guī)范而有能動(dòng)性。

（二）強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)基地，輪轉(zhuǎn)科室履職和權(quán)利。

與既往的績(jī)效模式不同的是，該模式充分肯定和突出專(zhuān)業(yè)基地的管理地位，強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)基地的上傳下達(dá)，引導(dǎo)科室，質(zhì)量監(jiān)控，外聯(lián)協(xié)調(diào)等功能，增加專(zhuān)業(yè)基地的“權(quán)力”和“義務(wù)”，做好二級(jí)管理的。輪轉(zhuǎn)科室的三級(jí)管理職責(zé)也得到想要的肯定和提升，逐層管理和考核得以實(shí)現(xiàn)。

（三）實(shí)現(xiàn)逐級(jí)管理考評(píng)，指標(biāo)落實(shí)到個(gè)人。

績(jī)效目標(biāo)和考核指標(biāo)均為逐層制定和實(shí)施考核，宏觀的目標(biāo)能分解成實(shí)際的與個(gè)人相關(guān)的指標(biāo)，引導(dǎo)教學(xué)人員齊心協(xié)力為共同的目標(biāo)努力。

（四）注重過(guò)程管理，落實(shí)到住培實(shí)施各環(huán)節(jié)。

本模式的管理，從住培招生到日常培訓(xùn)，各類(lèi)考核到結(jié)業(yè)每個(gè)環(huán)節(jié)，均納入考評(píng)管理的范圍內(nèi)，考核在過(guò)程中不斷進(jìn)行，并不斷進(jìn)行反饋，輔導(dǎo)，從過(guò)程中促進(jìn)整個(gè)教學(xué)管理和實(shí)施在朝著既定的目標(biāo)不斷規(guī)范和前進(jìn)。

2.3.2 局限性

該模式設(shè)計(jì)人員多，范圍廣，經(jīng)費(fèi)數(shù)額大，過(guò)程復(fù)雜，數(shù)據(jù)量大，總體操作較復(fù)雜有一定難度。

2.3.3 教學(xué)取得成績(jī)

2020 年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，各專(zhuān)業(yè)及輪轉(zhuǎn)科室?guī)熒繕?biāo)明確，主動(dòng)性，能動(dòng)性充分調(diào)動(dòng)，全院94名參加考試，通過(guò)率96.8%；2020 年結(jié)業(yè)考核通過(guò)率100%。

（一）專(zhuān)業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室 教學(xué)任務(wù)執(zhí)行力明顯提升。

招生工作，入專(zhuān)業(yè)基地，教學(xué)活動(dòng)組織，師資檔案歸檔，每月師資評(píng)價(jià)，專(zhuān)業(yè)基地會(huì)議，各類(lèi)教學(xué)活動(dòng)，年度考核，執(zhí)醫(yī)考核，結(jié)業(yè)考核等工作開(kāi)展規(guī)范性提升；專(zhuān)業(yè)基地定期會(huì)議自覺(jué)定期召開(kāi)，一把手親自抓，內(nèi)容切合醫(yī)院要求，認(rèn)真總結(jié)上階段工作，規(guī)范部署下階段工作。

（二）教學(xué)人員 教學(xué)積極性和能力明顯提升。

全院范圍內(nèi)，各相關(guān)臨床科室積極要求師資遴選：上半年額外申請(qǐng)43 名，如超聲介入科，內(nèi)鏡室，病理科等要求參與教學(xué)工作；同時(shí)，報(bào)名參加各基金師資培訓(xùn)踴躍，培訓(xùn)態(tài)度認(rèn)真度提升，重視取得的師資合格證；此外各教學(xué)人員自信增強(qiáng)，能力增強(qiáng)，在省市級(jí)各類(lèi)比賽中獲獎(jiǎng)。

3 討論

總體分析，三種師資激勵(lì)模式中，全過(guò)程管理模式發(fā)揮真正的激勵(lì)作用，其中在指標(biāo)設(shè)置過(guò)程，結(jié)合醫(yī)院自身情況，考慮將國(guó)家評(píng)估核心要求、本院或本部門(mén)薄弱的環(huán)節(jié)、醫(yī)院或部門(mén)的重點(diǎn)工作等作為核心指標(biāo)KPI 納入考核指標(biāo)[11]；指標(biāo)盡量客觀化和可測(cè)量化，方便指導(dǎo)執(zhí)行和考核，舉例：如住培醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)完成情況（6 分）：抽查6 名住培醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)完成情況，以系統(tǒng)登記作為數(shù)據(jù)來(lái)源，每1 名完成培訓(xùn)任務(wù)達(dá)95%以上，得1 分；90%～95%，得0.8 分；85%～89%得0.5 分；低于85%不得分；累積不超過(guò)6 分。當(dāng)然也存在如下問(wèn)題：

3.1 專(zhuān)業(yè)基地的管理能力接受挑戰(zhàn)

專(zhuān)業(yè)基地原本作為虛擬管理組織，新績(jī)效管理作為全新的績(jī)效管理部門(mén)，要履行權(quán)利，如何設(shè)定，如何規(guī)范，還要不斷摸索和成長(zhǎng)。

3.2 二三級(jí)分配過(guò)程執(zhí)行監(jiān)控難度大

醫(yī)院層面已實(shí)施績(jī)效綜合考核，但執(zhí)行到科室層面仍會(huì)存在大鍋飯現(xiàn)象，雖有三級(jí)分配制度，但專(zhuān)業(yè)基地和科室實(shí)施時(shí)與制定的方案有出入，沒(méi)有真正用好工作量和工作質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合。

3.3 各崗位績(jī)效指標(biāo)設(shè)定要求高

多重職務(wù)的人員如何疊加績(jī)效，如何達(dá)到公平，科學(xué)，客觀等要求存在難度，需要專(zhuān)業(yè)績(jī)進(jìn)一步融合改進(jìn)[7]。

3.4 非教學(xué)人員的質(zhì)疑

醫(yī)院內(nèi)部有非教學(xué)人員，或者是因各種原因沒(méi)有教學(xué)任務(wù)的部門(mén)和人員，未能參加到教學(xué)績(jī)效考評(píng)和分配中，出現(xiàn)質(zhì)疑和反對(duì)的聲音，如何在這樣的環(huán)境下繼續(xù)推進(jìn)績(jī)效績(jī)效，還需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視和支持。

4 總結(jié)

綜上所述，績(jī)效方案從一開(kāi)始的計(jì)數(shù)模式發(fā)展到績(jī)效管理模式，在不斷的進(jìn)步和適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理和住院醫(yī)師規(guī)范化管理模式，新的績(jī)效管理模式，可以有效促進(jìn)整體教學(xué)活動(dòng)，教學(xué)積極性，教學(xué)能動(dòng)性和整體教學(xué)水平[12-13]，但也仍存在不少問(wèn)題和困難，需要明確個(gè)人與部門(mén)存在的績(jī)效差距，并找到導(dǎo)致該差距的根本原因，為選擇、設(shè)計(jì)績(jī)效干預(yù)方案提供數(shù)據(jù)和事實(shí)基礎(chǔ)[14-15]，為后期設(shè)計(jì)，開(kāi)發(fā)，實(shí)施干預(yù)方案做好鋪墊。同時(shí)給與相關(guān)部門(mén)反饋，協(xié)助其更好的完成指標(biāo)，達(dá)成目標(biāo)。通過(guò)考評(píng)的總結(jié)，提出下個(gè)績(jī)效考核周期的改善方案，達(dá)到逐步改進(jìn)績(jī)效的目。以上我們的經(jīng)歷希望能提供其他住培基地一些啟發(fā)。