婦產(chǎn)科住院醫(yī)師住培教學(xué)模式的思考與探索

李志華

基于國(guó)家對(duì)培養(yǎng)高質(zhì)量人才的要求、人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求與醫(yī)患服務(wù)方式的改變，對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，不斷探索新型的多元化教學(xué)模式成為不可逆轉(zhuǎn)的形勢(shì)。2014 年中國(guó)正式建立了全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系[1]。醫(yī)院人才的發(fā)展是醫(yī)院發(fā)展的根源，培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)師，要從住院醫(yī)師做起，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）是一名臨床醫(yī)師成為合格的醫(yī)生的必經(jīng)之路。如何規(guī)范化培養(yǎng)出出類(lèi)拔萃的住院醫(yī)師，是我們需要認(rèn)真思考的問(wèn)題。因此，不斷探索新型的住培模式是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的潮流，滿足婦產(chǎn)科住院醫(yī)師成長(zhǎng)的體現(xiàn)。所以對(duì)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師住培教學(xué)模式的思考與探索進(jìn)行研究具有重要意義。

1 導(dǎo)師制度的確立

為了提高住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，很多醫(yī)院將導(dǎo)師制納入住培中，在建立良好的師生關(guān)系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步有針對(duì)性的一對(duì)一教學(xué)。住培導(dǎo)師制分為全程導(dǎo)師制和階段導(dǎo)師制。全程導(dǎo)師制是全程負(fù)責(zé)住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)與生活。2017 年，導(dǎo)師制作為國(guó)家住培基地評(píng)估體系中的加分項(xiàng)被提出，而在2018 年更是將其納入百分制內(nèi)的評(píng)估[2]。這一系列的舉動(dòng)足見(jiàn)國(guó)家對(duì)導(dǎo)師制建設(shè)的重視和決心。但目前許多地區(qū)對(duì)這一制度的實(shí)施相對(duì)不成熟，對(duì)于導(dǎo)師選擇、導(dǎo)師確立、導(dǎo)師培訓(xùn)、導(dǎo)師考核及導(dǎo)師評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)需要不斷完善與更新。階段導(dǎo)師是指當(dāng)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)至相關(guān)科室時(shí)的帶教教師。住培基地的培養(yǎng)模式常側(cè)重于臨床能力，輪轉(zhuǎn)各個(gè)科室的要求一般都是掌握常見(jiàn)病、疑難病及相關(guān)技能操作，常常忽略對(duì)其科研能力及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。全程導(dǎo)師一般是副高及以上職稱(chēng)的醫(yī)師，其可以引導(dǎo)住培醫(yī)生走向?qū)W科的前沿，鼓勵(lì)他們多參與科研課題設(shè)計(jì)與臨床研究。

2 多元化教學(xué)方式的探索

對(duì)于傳統(tǒng)的LBL（lecture based learning）教學(xué)方式是以講授為基礎(chǔ)，以教師為中心。教學(xué)過(guò)程中注重基礎(chǔ)知識(shí)與理論知識(shí)的掌握，強(qiáng)調(diào)課堂教學(xué)，重在教科書(shū)灌輸式教學(xué)方式。其特點(diǎn)具有整體性與條理性，對(duì)于大規(guī)模教學(xué)較適用。但其常造成枯燥無(wú)味的課堂氛圍，不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。不斷探索新穎、高效的教學(xué)方式，培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才滿足社會(huì)及群眾的要求。

2.1 案例式教學(xué)法

CBS（case-based study）教學(xué)模式是以病例為中心的教學(xué)方法，是以案例為基礎(chǔ)，主要在于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決與思考問(wèn)題的能力，此方法將學(xué)科知識(shí)與臨床案例緊密結(jié)合。與臨床上實(shí)施案例教學(xué)可采用經(jīng)典病例進(jìn)行，教師可根據(jù)學(xué)生掌握知識(shí)的深度來(lái)選擇病例。

2.2 PBL 教學(xué)法

PBL（problem-based leaning）教學(xué)法即問(wèn)題式學(xué)習(xí)模式，于1969 年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)內(nèi)整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)乃至國(guó)際上都十分流行的一種教學(xué)模式[3]。這種方法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，帶教老師從中指導(dǎo)，主要在于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力與自我學(xué)習(xí)能力。就學(xué)生而言，在寬松自由的學(xué)習(xí)環(huán)境中，學(xué)生圍繞問(wèn)題，小組內(nèi)相互探討，主動(dòng)分析情況、提出問(wèn)題、分工協(xié)作，小組間共同討論相互學(xué)習(xí)，相比傳統(tǒng)的課堂式教學(xué)，即以教師講授為主的填鴨式教學(xué)，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性與積極性。經(jīng)過(guò)PBL 教學(xué)模式的培養(yǎng)下，剛步入臨床的住院醫(yī)師遇到一些疑難病例，可以較好的獨(dú)立與全面思考，發(fā)揮自我的創(chuàng)新能力。讓他們有足夠的信心去處理好醫(yī)患之間的關(guān)系，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。就教師而言，通過(guò)PBL 案例的設(shè)計(jì)，一方面促進(jìn)多學(xué)科教師之間的交流，另一方面幫助學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立解決問(wèn)題的習(xí)慣，加強(qiáng)師生之間的溝通，增進(jìn)師生關(guān)系。但是，要想全面掌握PBL 教學(xué)模式，教師需要對(duì)其深入了解，掌握其精髓，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。一定程度上，教師需定期參加PBL 教學(xué)模式的培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)。廣大教師的不懈努力是推行PBL 教學(xué)模式的基礎(chǔ)與保障。

2.3 模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法

由于婦產(chǎn)科這一學(xué)科的特殊性，實(shí)踐操作多涉及患者的隱私部位，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)受到一定的限制性。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)（simulation based medical education，SBME）是通過(guò)利用高效仿真材料模擬人體真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)而制作的模擬工具上，高度模擬患者和臨床場(chǎng)景來(lái)進(jìn)行教學(xué)[4]。臨床示教可以在模擬人與模擬器官上進(jìn)行反復(fù)操作與練習(xí)，比如重復(fù)應(yīng)用子宮模型、卵巢模型以及新生兒模型等，為臨床住培醫(yī)師提供了豐富的操作機(jī)會(huì)。通過(guò)模擬練習(xí)，可基本掌握婦檢、后穹窿穿刺、四步觸診法、骨盆外測(cè)量、人工流產(chǎn)術(shù)及新生兒復(fù)蘇等相關(guān)臨床操作。對(duì)于提高教學(xué)的質(zhì)量提供了較好的平臺(tái)。

2.4 討論式教學(xué)法

討論式（seminar）教學(xué)法是指學(xué)生與帶教老師共同討論同一專(zhuān)題的交互式教學(xué)[5]。其重點(diǎn)在于討論，而充足的課前準(zhǔn)備是前提。首先選擇臨床上較典型或疑難的病例、學(xué)員感興趣的文獻(xiàn)報(bào)道或疑惑作為主題，由一名住院醫(yī)師作為主講人進(jìn)行闡述主要的內(nèi)容及問(wèn)題，引導(dǎo)住院醫(yī)師之間進(jìn)行討論，帶教老師參與其中進(jìn)行分析與補(bǔ)充。這一過(guò)程學(xué)生與老師處于平等的位置，住院醫(yī)師各抒己見(jiàn)、主動(dòng)思考、激烈辯論，帶教老師不斷補(bǔ)充、發(fā)出質(zhì)疑、批評(píng)指正、正確引導(dǎo)。同時(shí)鍛煉了住院醫(yī)師的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)的能力，促進(jìn)了師生之間的交流。

3 完善考核評(píng)價(jià)體系

3.1 住培考核評(píng)價(jià)的發(fā)展與現(xiàn)狀

1921 年，我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)開(kāi)始施行，首次于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院提出并實(shí)施“24 小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度”[6]。1979 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》，住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核正式實(shí)施。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)體系不斷完善走向規(guī)范化道路。目前國(guó)家全力推廣住培的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)全面的發(fā)展，但由于起步晚，尚且缺乏全面有效的考核評(píng)價(jià)體系。不同地域、不同醫(yī)院的住院醫(yī)師考核存在很大的差異，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)各地住院醫(yī)師水平參差不齊的現(xiàn)狀。

3.2 住培考核評(píng)價(jià)的內(nèi)容

考核評(píng)價(jià)是保證培訓(xùn)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，也是基地教學(xué)需要提高的部分。衛(wèi)生部1993 年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)從五方面提出了明確的要求，即臨床能力、政治思想、專(zhuān)業(yè)理論、科研寫(xiě)作能力、專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)能力。作為全國(guó)首批住培基地的四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科為提升住培質(zhì)量形成了一套相對(duì)成熟、有效的全科住培考核方案[7]。將住培考核分為多個(gè)階段：入科考核、過(guò)程考核、出科考核、年終考核和師資考核，形成面向住培學(xué)員與帶教教師的雙向全方位考核評(píng)價(jià)體系[8]。對(duì)于考核內(nèi)容來(lái)講，過(guò)去常常以理論成績(jī)與操作能力等作為考核住培醫(yī)師綜合能力的標(biāo)準(zhǔn)[9]?，F(xiàn)在認(rèn)為有必要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)理論、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)、病歷質(zhì)量、醫(yī)療法規(guī)、臨床技能等全方位考核。其次，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)師還需要具備創(chuàng)新能力及科研能力[10]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一種有效的評(píng)估模型，即專(zhuān)業(yè)技能綜合測(cè)試（the test of integrated professional skills，TIPS），是一項(xiàng)基于五站測(cè)試的評(píng)估，面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的患者來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)人溝通能力，以及涉及超聲檢查、技能操作、治療計(jì)劃制定和循證醫(yī)學(xué)等的復(fù)雜方案，有助于綜合評(píng)估學(xué)員[11]。要求住院醫(yī)師在特定臨床情境下與標(biāo)準(zhǔn)化患者交流，標(biāo)準(zhǔn)化病人和教學(xué)老師通過(guò)使用TIPS 評(píng)估表對(duì)居民進(jìn)行評(píng)估，在各個(gè)領(lǐng)域和按成績(jī)水平（使用方差分析）比較反映TIPS 績(jī)效的平均得分[12]。教師可以有效評(píng)估學(xué)員各個(gè)方面能力的差距，并提供即時(shí)反饋和指導(dǎo)性教學(xué)。我國(guó)目前對(duì)于創(chuàng)新能力的考核體系尚不完整，臨床上很難調(diào)動(dòng)其積極性，因此可采用科研競(jìng)賽、論文報(bào)告等形式作為評(píng)價(jià)創(chuàng)新性的標(biāo)準(zhǔn)，最終計(jì)入住培結(jié)業(yè)成績(jī)中[13]。

3.3 住培考核評(píng)價(jià)的思考與探索

目前，國(guó)內(nèi)住培醫(yī)師普遍認(rèn)為，培養(yǎng)一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是住培的主要目的，側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)員臨床能力，而事實(shí)上，一名合格的醫(yī)務(wù)工作者除了要具備高超、深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還需具備一定的創(chuàng)新能力，滿足國(guó)家對(duì)創(chuàng)新型人才的需求[14]。醫(yī)學(xué)知識(shí)的爆炸式增長(zhǎng)以及個(gè)人實(shí)踐的日益集中引起了對(duì)創(chuàng)新能力的需求，不僅需要認(rèn)知和操作能力，還包括交流和團(tuán)隊(duì)合作能力[15]。國(guó)外報(bào)道在婦科腹腔鏡手術(shù)的模擬課程中納入熟練程度基準(zhǔn)，研究闡明了創(chuàng)新課程及其驗(yàn)證能力的重要性[16]。在模擬的臨床環(huán)境中展示臨床技能，以熟練程度為基準(zhǔn)不僅有助于彌合教育理論與臨床實(shí)踐之間的鴻溝，而且還為實(shí)現(xiàn)以能力為基準(zhǔn)的教學(xué)目標(biāo)提供了課程價(jià)值[17]。此外，目前的現(xiàn)狀是對(duì)于住培醫(yī)師的科研意識(shí)培訓(xùn)不足。一方面住培基地可以大量開(kāi)展科研方面的課程，另一方面，線下導(dǎo)師的指導(dǎo)與參與尤為重要[18]。在嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢(shì)下，帶教老師不能完全放心的將臨床操作交于住院醫(yī)師，對(duì)于技術(shù)難度較大的技能，更是只能旁觀，導(dǎo)致學(xué)員只能觀看[19]。付娟娟等人[20]研究顯示由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生指導(dǎo)的臨床培訓(xùn)和教學(xué)操作與經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生本身的操作一樣安全。因此，需要繼續(xù)更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)界有用型及創(chuàng)新性人才。此外，可選擇多個(gè)渠道相結(jié)合的方法，例如建立仿真醫(yī)學(xué)模型供學(xué)員操練、危急重癥演練以及標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻的觀看等方式[21]。

4 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師的培訓(xùn)關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師住培教學(xué)制度與標(biāo)準(zhǔn)仍需不斷規(guī)范與完善，在婦產(chǎn)科住培臨床教學(xué)中將多元化教學(xué)方法應(yīng)用其中具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，提高其臨床技能，促使我國(guó)醫(yī)療婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的蓬勃發(fā)展。