骨朗格漢斯組織細胞增生癥診斷難點分析

牟東云 張艷金 楊舟 高峰

朗格漢斯組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種起源于骨髓樹突狀前體細胞的罕見造血系統(tǒng)腫瘤[1]。該病以小兒多見，男性多于女性，臨床表現復雜多樣，治療后易復發(fā)，不乏見到廣泛播散致死的病例報道[2-3]。WHO（2017版）造血與淋巴組織腫瘤分類中，將LCH非特異型、孤立型骨病變、多灶型骨病變生物學行為定義為1（良惡性未定），播散型生物學行為定義為3（惡性）[4]。由于該病少見，臨床表現多樣，臨床醫(yī)生對其缺乏系統(tǒng)性認識，容易導致漏診、誤診和誤治[5]，增加疾病復發(fā)、播散及致死的風險。

骨骼（bone）是該病最常見的發(fā)病部位[6]，提高骨朗格漢斯組織細胞增生癥（bone Langerhans cell histiocytosis，BLCH）的診斷率對該病的早診斷早治療、防止其復發(fā)和擴散至關重要。目前，有關BLCH診斷現狀，診斷難點，如何提高該病的診斷率，國內外均缺乏客觀數據和系統(tǒng)性分析。本研究旨在通過對上海市第一人民醫(yī)院的BLCH病例統(tǒng)計分析臨床、影像和病理的診斷情況，對未診斷病例和疑難病例逐例分析，總結歸納診斷中的難點及應對策略，以便加深對該病的認識，提高該病診斷率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2020年12月經上海市第一人民醫(yī)院病理明確診斷為BLCH的臨床病例資料，經兩名主任醫(yī)師復片審核。排除標準：1）門診院外會診病例；2）僅有穿刺活檢標本者；3）非骨骼受累病例（骨骼受累的多系統(tǒng)受累病例不排除）；4）同一患者既有冰凍又有常規(guī)石蠟報告、多部位和（或）多次就診不作為重復病例討論；5）無免疫組織化學結果支持的病例；6）臨床及影像學資料不完整的病例。最終收集到BLCH病例30例，BLCH占同期所有LCH的比例為77%（30/39），男女比例為1.5∶1.0（18∶12），發(fā)病年齡為1～60歲，平均發(fā)病年齡22.6歲，中位發(fā)病年齡13歲，年齡≤14歲者占53.3%（16/30）。臨床分類為骨骼單系統(tǒng)受累26例，占比87%（26/30），其中單病灶16例，多病灶10例。含骨骼病變的多系統(tǒng)受累病例4例（肱骨和肺受累1例，額骨和肺受累1例，胸椎、肋骨、顱骨、下丘腦和縱隔淋巴結受累1例，椎體和胃受累1例）。

1.2 方法

本組病例收集以病理確診為準，收集患者的性別、年齡、發(fā)病部位、臨床表現、臨床診斷、影像診斷、病理診斷，然后對比分析診斷病例和未診斷病例。病理診斷通過查找底單和再次復片模擬診斷過程（兩名主治醫(yī)師診斷）。根據病歷資料、HE可直接診斷，免疫組織化學法驗證的視為初次診斷的普通病例；根據病歷資料、HE可納入鑒別診斷，根據免疫組織化學法確診的視為再次診斷的困難病例；初次診斷、再次診斷失誤，需要通過上級會診或疑難病例討論，進一步行免疫組織化學法確診的，視為三次診斷的特困難病例。臨床分類參照2009年國際組織細胞協(xié)會發(fā)布《郎格罕細胞組織細胞增生癥評估與治療指南》[7]。根據病變范圍分為：1）單系統(tǒng)LCH：有1個臟器或系統(tǒng)受累（單病灶或多病灶）；2）多系統(tǒng)LCH：有≥2個臟器/系統(tǒng)受累，伴或不伴危險器官（肝、脾、骨髓）受累[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。 計數資料采用頻數、構成比、率表示。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現及診斷

臨床表現：患者常無明顯誘因發(fā)現腫塊，伴疼痛不適或壓痛就診，部分患者當腫塊增大或疼痛逐漸加重時就診，2例患者疼痛伴活動受限、肢體麻木無力甚至不能翻身行走時就診。椎體病變患者疼痛性質多為陣發(fā)性鈍痛，間歇性發(fā)作，久站及勞累后明顯，平臥休息可減輕。1例累及下丘腦的多系統(tǒng)受累患者以多尿、煩渴1年、男性勃起功能障礙而就診。1例眼眶病變患者患側面部眼眶至嘴角疼痛呈持續(xù)性伴麻木及張口困難。本組患者從開始發(fā)病到就診時間為10天至2年不等，平均就診時間為4.6個月。除1例多處胸椎受累的患者為第三次復發(fā)外（2010年左股骨骨質破壞行手術治療、2018年右肩胛骨骨質破壞行手術治療），其余均為首發(fā)。所有病例骨骼受累部位統(tǒng)計情況如下：顱骨9處（枕骨3、額骨2、顳骨1、頂骨2、顱內顳下窩1）；軀干骨15處（胸椎6、腰椎3、骶骨3、肋骨2、頸椎1）；四肢骨18處（髂骨6、股骨5、鎖骨4、肩胛骨1、橈骨1、肱骨1）；本組病例以顱骨和脊柱多見，脊柱略多于顱骨，其次是髂骨、股骨、鎖骨等。

臨床診斷：根據臨床表現直接診斷B-LCH有2例，1例為多系統(tǒng)受累病例，另1例為復發(fā)病例，診斷率為7%（表1）。

表1 30例骨朗格漢斯組織細胞增生癥診斷情況 （續(xù)表1）

2.2 影像學表現及診斷

影像學表現：1例B超顯示混合性回聲團塊。X線檢查6例，3例提示低密度占位，2例提示骨質破壞（1例伴病理性骨折），1例提示椎體變扁。CT掃描21例，其中8例行三維重建：19例顯示骨質破壞，表現為溶骨性（3例）、膨脹性（1例）、偏心性（1例），斑片狀、不規(guī)則骨質破壞等，病變內可見小斑片狀高密度影（3例），可見細小骨嵴影（1例），可密度均勻（1例）。顱骨病變多呈類圓性、穿鑿樣破壞；椎體病變椎間隙可正常，椎體變扁。骨質破壞邊緣多清晰銳利，可有或無骨膜反應和硬化邊緣。19例骨質破壞中伴軟組織腫塊15例，另4例為單純骨質破壞。軟組織病灶最大的1例最大截面約85 mm×49 mm（以左側髂骨為中心），CT值約為44 （顳下窩內）-54 HU（椎體周圍），邊界多不清楚。增強時可呈明顯不均勻強化，內可見大片強化減低區(qū)。MRI檢查20例：腫瘤T1WI為等信號-稍低-低信號；T2WI為稍高-高信號，1例顯示高低混雜信號；DWI呈高或稍高信號；STIR可呈等-稍高信號；FLAIR可呈混雜信號。增強均可見明顯不均勻強化，1例為中度強化。另可見病灶邊緣模糊、周圍骨髓模糊強化、硬腦膜增厚、硬膜囊及脊髓受壓、椎管狹窄等表現。1例多系統(tǒng)中樞受累的患者顯示垂體柄增粗且有強化。PET-CT檢查3例：骨骼病變部位均顯示FDG（氟-18標記的葡萄糖）高代謝，其中1例還發(fā)現胃壁局部、T6、S1局部FDG代謝異常增高。

影像診斷：本組病例影像學診斷均考慮到占位或腫瘤，8例考慮診斷BLCH，（CT診斷4例、MRI診斷3例、PET-CT診斷1例），診斷率為27%（8/30）。無法與其他疾病相鑒別的病例數12例：1例考慮腫瘤或結核，9例考慮惡性病變（1例骨肉瘤、3例尤文肉瘤、1例考慮感染），2例考慮偏良性病變（1例骨巨細胞瘤、1例骨母細胞瘤）。未明確診斷病例數10例。

2.3 病理學表現及診斷

病理表現：本組病理標本包括穿刺活檢、病灶刮除或腫瘤擴大切除標本。肉眼：穿刺和病灶刮除標本大多呈灰白灰黃暗紅碎組織一堆，質軟或質韌，含碎骨組織；腫瘤擴大切除標本大多為骨樣組織一塊，中央可見暗紅病灶，1例隆起骨片1 cm并穿透骨皮質，3例切面可見囊腔形成，內容物灰黃灰紅，質軟或質韌，可脫出，個別可見碎骨片。鏡下：均可見骨組織破壞，骨小梁間腫瘤細胞彌漫或成片分布，形態(tài)溫和（或）輕度異型，細胞邊界較清（5例可見微絨毛）或不清，胞漿豐富嗜酸性，細胞核呈圓形、卵圓形或咖啡豆樣，染色質細膩，可查見核溝，病理性核分裂像罕見。所有病例均有多少不等的嗜酸性粒細胞浸潤，部分病例可見多少不等的多核巨細胞（9/30）、泡沫細胞（5/30），個別病例以淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞浸潤為主，間質血管及纖維組織可反應性增生。3例伴有壞死，1例有灶性膽固醇結晶。免疫組織化學檢測：腫瘤細胞陽性表達及表達率：CDlα（30/30）、Langerin（30/30）、S100（29/30）、CD68（26/30）、LCA(5/6)、CD4（7/8）、Vim（18/18）、CK（13/16）、P53（3/3）、Ki-67為1%～50%、均值15%（28/29）。其他腫瘤細胞陰性或間質細胞陽性免疫指標：CD3+（少數）、CD20+（少數）、CD38+（漿細胞）、CD138（-）。分子病理檢查：4例行BRAFV600E基因檢測，其中突變型1例（25%）。

病理診斷：本組病例收集以病理診斷為標準，故病理診斷最終確診率為100%。通過查找底單和再次復片模擬診斷過程發(fā)現，病理初次診斷的普通病例18例（60%），包括臨床或影像已考慮該病的10例；再次診斷的困難病例占33%（10/30）；三次診斷的特困難病例占7%（2/30）。見圖1。

3 討論

BLCH是LCH最常見的一種類型，隨著醫(yī)療技術的進步和人們認識的增強，診斷率越來越高，但對于缺乏診斷該病經驗的醫(yī)生來說，對該病的認知缺乏和診斷困難依然存在，因此需要不斷總結經驗，提高對該病的認識和診斷水平。

3.1 臨床診斷難點及應對策略分析

本組BLCH占比、男女比例、發(fā)病年齡與既往研究基本相符[8]，不同的是本組中無年齡＞60歲的患者，有類似年齡范圍在1～57歲（51例）、1～57歲（31例）的報道[9-10]，而更高齡的患者比較少見[11]，提示年齡＞60歲患者更少見。關于好發(fā)部位，可累及全身骨骼，其中以顱骨、下頜骨、脊柱、肋骨和長干骨更常見[8]。本組病例亦累及多種骨骼，脊柱略多于顱骨，髂骨、股骨、鎖骨亦相對多見。本組病例均以腫塊伴疼痛就診，發(fā)展相對緩慢。病例中有1例患者為第三次就診，復發(fā)的周期有縮短。

由于該病較少見，且臨床表現對診斷缺乏特異性，臨床診斷多考慮占位，很難進一步明確占位性質及具體疾病，但本組仍有2例根據臨床表現做出診斷。結合本組病例及國內外文獻報道[1，10]的臨床特征對診斷有以下提示意義：1）患者年齡＜14歲；2）好發(fā)于顱骨、脊柱等骨組織；3）局部疼痛，疾病進展相對緩慢；4）累及其他系統(tǒng)，如累及垂體引起尿崩癥等；5）復發(fā)病例。臨床醫(yī)生應增強對該病的認識，提高對該病的診斷意識，以降低誤診漏診的風險。

3.2 影像診斷難點及應對策略分析

既往影像學文獻報道BLCH多呈單發(fā)，表現為骨質破壞，大多呈溶骨性，常無邊緣硬化或骨膜反應，伴/不伴軟組織腫塊影，周圍骨髓水腫，鄰近肌肉軟組織水腫，部分可伴病理性骨折[12，13]。本組BLCH影像表現與之相似，但骨質破壞及軟組織腫塊影呈現出多樣性的特點，如骨質破壞呈溶骨性、膨脹性、偏心性、不規(guī)則性均可，軟組織腫塊信號特點變化較大，這可能和病灶所處不同時期有關，研究顯示，BLCH疾病進程分朗格漢斯細胞聚集期、肉芽腫期、退縮期[10]。疾病所處時期不同其影像表現亦有差異[14]。

本組病例中，即使是診斷病例，特異性也并不強，相對特異的表現為不規(guī)則溶骨性骨質破壞，邊緣清楚，可有或無硬化邊，破壞區(qū)內可見死骨。顱骨病變多呈類圓性、穿鑿樣破壞，有文獻報道顱骨LCH起自板障，外板破壞大于內板，呈現出“梯形/斜面”的骨質破壞外觀，腫瘤突破內外板繼續(xù)生長，軟組織腫塊可呈“葫蘆狀”[15]。椎體病變椎間隙可正常，椎體變扁，稱之為“扁平椎”、“錢幣征”[13]。長骨多起于骨干髓腔內，骨質破壞邊緣可有骨質硬化，可見層狀骨膜反應，軟組織腫塊包繞骨質破壞區(qū)[10]。

未診斷病例影像表現多樣，使該病與多種疾病影像相似。鑒別診斷包括以下方面：1）本組誤診疾病最多的是尤文氏肉瘤（3例），當骨質破壞呈溶骨性并侵犯軟組織形成腫塊影像特征時，如果患者為兒童，易考慮尤文氏肉瘤。如果發(fā)生在青少年，則可能考慮骨肉瘤。但尤文氏肉瘤溶骨性骨質破壞多呈邊界不清的片狀、篩孔狀或蟲蝕樣，還可見蔥皮樣骨膜反應和針狀骨向外侵犯軟組織。骨肉瘤骨質破壞多呈溶骨性、成骨性或邊緣不規(guī)則的混合性病變，軟組織內可見特異性的腫瘤骨，還可見各種形態(tài)的骨膜新生骨和Codman三角。2）當不典型病例骨質破壞呈膨脹性，邊緣清楚，內部有鈣化或骨化時，如患者年齡為10～30歲，易考慮骨母細胞瘤。如以上征象加上“肥皂泡樣”征象，發(fā)病年齡為20～45歲，還可能考慮為骨巨細胞瘤。但骨母細胞瘤多發(fā)生于長骨干骺端以及椎體附件，膨脹性骨質破壞?？煞址匡@示“液液”平面。骨巨細胞瘤多為骨端的膨脹性、多房性、偏心性骨質破壞，骨性包殼明顯，其內可見纖維骨嵴。3）當椎體骨質破壞骨組織部分硬化，未累及關節(jié)，周圍軟組織腫塊性質不明時，需與結核病進行鑒別。結核病常有結合中毒癥狀和實驗室證據，影像上結核病一般起自終板，常有沙粒狀死骨形成和骨膜增生，椎旁見冷膿腫形成，內部液化壞死相對常見[16]。

總之，BLCH的影像診斷相對比較困難，需結合臨床資料及影像特征綜合細致分析，當考慮以上常見病診斷證據不充分時，應考慮到BLCH這種少見病的可能。另外，本組確診的8例均采用CT三維重建、MRI或PET-CT檢查，必要時完善以上檢查，有利于提高該病的診斷率，降低漏診誤診的風險。

3.3 病理診斷難點及應對策略分析

本病最終確診依靠病理診斷，根據“指南”及新的研究應用進展[6-7，17]，診斷標準為典型的郎格漢斯腫瘤細胞聚集，免疫組織化學染色CD1α 和Langerin陽性即可確診。

通過對初次診斷病例分析得出，初次診斷病例主要為鏡下典型病例和臨床影像已確診病例。典型病例只需免疫組織化學法檢測證實CD1α、Langerin陽性即可確診。臨床影像已確診病例雖病理診斷上也有不典型病例，但均能發(fā)現一些診斷線索，如小簇朗格漢斯樣細胞散在、嗜酸性粒細胞浸潤等，進一步行免疫組織化學法可確診。本組臨床-影像已考慮診斷該病的，病理初次確診率100%，降低了病理診斷難度，降低了患者的病理檢查費用，減少了潛在的誤診漏診風險。

對于再次診斷的困難病例和三次診斷的特困難病例分析診斷困難原因及解決要點如下：1）送檢標本少、零碎，加上大量炎細胞或組織燒灼，致有效診斷成分少，易導致漏診。建議臨床醫(yī)生盡量保護腫瘤成分不被燒灼和過度鉗夾，并將全部腫瘤組織送檢；建議病理醫(yī)生在取材時，活檢標本應盡量全取，碎骨較多時，采用脫鈣處理，不可因剔除骨組織造成診斷困難或漏診；切片標本質量不佳影響診斷時，需采取病理重切、深切、再取等方法重新制片；可疑診斷病例可采取“不排除”，“可能”等描述性報告形式，必要時建議臨床再取。2）炎癥反應重，首先考慮淋巴組織相關性疾病，包括反應性增生病變和惡性淋巴瘤。具體考慮診斷如下：（1）急慢性骨髓炎：大量淋巴細胞或中性粒細胞浸潤，未發(fā)現（初診時）其他異常腫瘤成分時，易簡單作為炎癥考慮。但骨髓炎常有創(chuàng)傷病史，血沉、C反應蛋白、白細胞升高等改變；（2）木村病（Kimura’s disease）：嗜酸性粒細胞浸潤是B-LCH的一大重要特征，木村病也有此特征。后者血管及淋巴細胞增生更明顯，組織細胞樣細胞較少且CD1α陰性；（3）竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病（Rosai-Dorfman disease）：當有大量組織細胞增生時，需與Rosai-Dorfman病相鑒別，后者組織細胞無異型性，CD1α陰性，常有組織細胞內淋巴細胞“穿過現象”；（4）惡性淋巴瘤：大量淋巴細胞聚集，與淋巴瘤很相似，本組病例大部分抗原標記均是淋巴瘤相關性標記。淋巴瘤細胞表達T或B淋巴細胞標志物，不表達CD1α 和Langerin[18]。因此，當發(fā)現大量炎細胞浸潤的情況，應仔細觀察全部切片，不要遺漏可疑腫瘤成分，否則較易與淋巴瘤相混淆。3）易診斷為未分化癌：當病例的不典型細胞呈類上皮樣時，病理醫(yī)生往往會考慮到低分化的癌轉移至骨，但癌多見于老年人，常常有病史，免疫組織化學法檢測上皮性免疫標記陰性時可排除癌的診斷。4）診斷經驗不足：由于該病發(fā)病率低，初檢醫(yī)生診斷意識及經驗可能不足，需要加強對該病的認識。5）必要時行BRAF-V600E基因檢測：研究發(fā)現在超過50%的兒童的LCH病變中檢測到BRAF-V600E突變，突變型陽性不僅支持這一結果，也為靶向治療提供了靶向診斷[18]。

綜上，BLCH是一種發(fā)生于骨的罕見造血系統(tǒng)組織細胞類腫瘤。臨床、影像、病理診斷均有難度，各科的診斷醫(yī)生需提高對該病的認識和診斷意識，采用臨床-影像-病理等多學科聯(lián)合診療（MDT）對提高診斷準確率尤其重要。