1926例股骨頭壞死患者臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證候分析

崔朋濤 周志鋒 劉子嘉 曹玉舉

【摘 要】目的：了解股骨頭壞死患者的流行病學(xué)特征及中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，為股骨頭壞死的診斷治療提供研究資料。方法：對鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院門診及住院的股骨頭壞死患者進(jìn)行回顧性篩查分析，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)及研究內(nèi)容，制定調(diào)查記錄表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、病程、患側(cè)、ARCO分期及中醫(yī)證型。結(jié)果：共收集1926例患者，男1413例，女513例。958例患者有飲酒史，523例患者有激素應(yīng)用史，超過1170例患者有吸煙史?；颊邅碓春幽鲜?nèi)1158例，其余768例分布全國各地?；颊呙褡逡詽h族為主，占80.43%；職業(yè)以農(nóng)民為主，占97.40%?；颊咂骄l(fā)病年齡（44.58±11.75）歲，男性（43.45±11.03）歲，女性（47.44±13.15）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = -6.49，P = 0.001）?；颊卟〕套疃? d，最長30.30年；男性（18.20±11.50）個(gè)月，女性（26.14±12.45）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -6.07，P = 0.001）。雙側(cè)壞死者1472例（76.43%），僅左側(cè)壞死者238例（12.36%），僅右側(cè)壞死者216例（15.14%）。共計(jì)3398髖，以ARCO分期，Ⅰ期25髖，Ⅱ期1004髖，Ⅲ期1359髖，Ⅳ期1010髖。中醫(yī)證型：肝腎虧虛證684例（35.51%），濕熱蘊(yùn)結(jié)證241例（12.51%），痰瘀互結(jié)證317例（16.56%），寒濕痹阻證172例（8.93%），氣滯血瘀證248例（12.88%），腎虛血瘀證264例（13.71%）。結(jié)論：股骨頭壞死男性較女性發(fā)病率高，發(fā)病時(shí)間早，且病程較短。股骨頭壞死雙側(cè)型較多，左側(cè)與右側(cè)之間無差異。臨床ARCO分期以Ⅲ期最為多見，中醫(yī)證型常見肝腎虧虛證，男女性別之間均無差異。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；臨床特點(diǎn)；中醫(yī)證型；ARCO分期

Clinical Characteristics and TCM Syndrome Analysis of 1926 Patients with Femoral Head Necrosis

CUI Peng-tao，ZHOU Zhi-feng，LIU Zi-jia，CAO Yu-ju

【ABSTRACT】Objective：To understand the epidemiological characteristics of patients with femoral head necrosis and the distribution characteristics of TCM syndrome types，so as to provide research data for the diagnosis and treatment of femoral head necrosis.Methods：Retrospective screening analysis was carried out on the outpatients and inpatients of osteonecrosis of femoral head in Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine.According to the screening criteria and research contents，a survey record was made，including name，sex，age，course of disease，affected side，ARCO stage and TCM syndrome type.Results：A total of 1926 patients?were collected，including 1413 males and 513 females，with a statistically significant difference（P < 0.05）.958 patients had a history of drinking alcohol，523 patients had a history of hormone use，and more than 1170 patients?had a history of smoking.1158 patients came from Henan Province，and the remaining（768 patients）were from the other areas of China.The ethnic group of the patients was Han，accounting for 80.43%;their occupation is mainly?farmer，accounting for 97.40%.The average age of onset was（44.58±11.75）years，with?male of（43.45±11.03）years and female of（47.44±13.15）years，and the difference was statistically significant（t = -6.49，P = 0.000）.The shortest duration of the disease was 3 days， and the longest was 30.30 years， with an average of（18.20 ± 11.50）months for males and（26.14 ± 12.45）months for females，with a statistically significant difference（Z = -6.07，P = 0.000）.1472 cases（76.43%）were bilateral bad dead，238 cases（12.36%）were left bad dead，and 216 cases（15.14%）were right bad dead.There were 3，398 hips in total.According to ARCO classification，there were 25 hips in stageⅠ，1004 hips in stageⅡ，1359 hips in stageⅢ and 1010 hips in stage Ⅳ.For TCM syndrome types，there were 684 cases（35.51%）of liver and kidney deficiency syndrome，241 cases（12.51%）of damp heat accumulation syndrome，317 cases（16.56%）of phlegm and blood stasis syndrome，172 cases（8.93%）of cold dampness obstruction syndrome，248 cases（12.88%）of qi stagnation and blood stasis syndrome，and 264 cases（13.71%）of kidney deficiency and blood stasis syndrome.Conclusion：The incidence rate of femoral head necrosis in males is higher than that in females，with earlier onset time and the shorter course of disease.Necrosis of the femoral head is more bilateral，and there is no difference between the left side and the right side.The most common clinical ARCO stage is stage Ⅲ，and the common TCM syndrome type is liver and kidney deficiency.There is no difference between male and female.

【Keywords】 necrosis of femoral head;clinical characteristics;TCM syndrome type;ARCO stage

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱股骨頭無菌性壞死、股骨頭缺血性壞死，臨床發(fā)病率較高，是骨科難治性疾病之一。本病主要以髖部疼痛、跛行、活動受限為臨床表現(xiàn)［1］。隨著激素類藥物的大量應(yīng)用及國內(nèi)普遍的飲酒現(xiàn)象，我國成人非創(chuàng)傷性O(shè)NFH每年發(fā)病率為0.725%，且在逐年增長［2-3］。本病晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷，之后的髖部功能嚴(yán)重受損，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［4］。中醫(yī)藥治療ONFH已取得了顯著的臨床療效［5-6］，本研究對ONFH患者進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證候分布，為診斷治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年12月至2020年12月

在鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院就診的門診及住院ONFH患者，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2016版《成人股骨頭壞死臨床診療指南》［1］，并參照鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院制定的ONFH“三期六型”中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 本研究為回顧性調(diào)查，在調(diào)查前對參與研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)及研究內(nèi)容，制定調(diào)查記錄表。記錄表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、病程、患側(cè)、ARCO分期及中醫(yī)證型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)或近似正態(tài)的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入1926例患者，其中男1413例（73.36%），女513例（26.64%），男女性別比為2.75∶1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。年齡18～81歲，平均（44.58±11.75）歲，主要集中在30～60歲；病程最短3 d，最長30.30年。見表1、表2。

患者來源以河南省最多，共計(jì)1158例（60.12%），其次安徽省413例（22.44%），山東省98例（5.09%），其余257例（13.34%）分布于全國其他各省?；颊呗殬I(yè)，農(nóng)民最多，1549例（80.43%），其次職員198例（10.28%），余下工人28例、自由職業(yè)者25例，公務(wù)員54例、學(xué)生49例（共8.10%），其他23例（1.19%）。民族主要為漢族1876例（97.40%），回族45例（2.34%），維吾爾族、壯族等共15例（0.78%）。

2.2 病因情況 有飲酒史者1135例（58.93%），其中飲酒時(shí)間在20年以上者716例；有激素服用史者286例（14.69%），有明確長期大劑量應(yīng)用史者196例（應(yīng)用時(shí)間不少于3周，每日應(yīng)用總量不少于30 mg）；有吸煙史者1170例（60.75%），吸煙患者中男性占90%以上，每日至少20支者712例，其中既飲酒又吸煙者853例。

2.3 男女患者患髖分布情況 本研究收錄患髖共計(jì)3398個(gè)，其中雙側(cè)壞死者1472例，僅左側(cè)238例，僅右側(cè)216例。其中，男性患者中，雙側(cè)壞死者1093例，僅左側(cè)161例，僅右側(cè)159例；女性患者中，雙側(cè)壞死者379例，僅左側(cè)77例，僅右側(cè)57例。

2.4 患者ARCO分期情況 以ARCO為分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，Ⅰ期25例（0.73%），Ⅱ期1004例（29.55%），Ⅲ期1359例（40.00%），Ⅳ期1010例（29.72%）。見表3。

2.5 不同性別ONFH患者中醫(yī)證型分布情況 按照鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院ONFH“三期六型”為中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分為腎虧虛證、濕熱阻絡(luò)證、痰瘀互結(jié)證、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒濕痹阻證。不同性別各證型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討 論

ONFH嚴(yán)重威脅人們健康及生活質(zhì)量。雖然，目前治療本病的方法多種多樣，但療效卻不甚理想。特別在股骨頭出現(xiàn)囊性改變后，若不能有效治療和保護(hù)，80%的股骨頭可在1～4年內(nèi)出現(xiàn)塌陷，最終發(fā)展為髖骨關(guān)節(jié)炎，喪失關(guān)節(jié)功能［3］。

鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院以治療ONFH為特色，在中醫(yī)藥治療ONFH方面積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)臨床診療多參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］和《股骨頭壞死的三期四型辨證思路》［9］及《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2019版）》［10］，前者將ONFH分為筋脈瘀阻證和肝腎虧虛證，后兩者均是陳衛(wèi)衡教授依據(jù)病程變化分為早、中、晚三期，即早期為氣滯血瘀型和痰瘀阻絡(luò)型，中期為筋脈痹阻型，晚期為肝腎虧虛型。但臨床實(shí)際證候復(fù)雜多變，如激素型ONFH可見濕熱阻絡(luò)證，也有部分患者腎虛癥狀明顯等。因而本院專家借鑒前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及疾病特點(diǎn)，制定了

“三期六型”中醫(yī)辨證思路?！叭凇奔词菍NFH的整個(gè)病程分為早、中、晚三個(gè)階段。三期是結(jié)合影像學(xué)和臨床癥狀綜合判定，無明確界限。早期，臨床癥狀相對較輕，主要表現(xiàn)為局部刺痛，酸困疼痛，靜息痛等；影像學(xué)提示骨皮質(zhì)斷裂，軟骨、骨小梁結(jié)構(gòu)稍模糊；磁共振出現(xiàn)雙線征等，頭型尚可。疼痛是本期主要癥狀，疼痛加重，預(yù)示著軟骨下骨小梁骨折，病情發(fā)展。隨著壞死灶的擴(kuò)大及軟骨下骨質(zhì)破壞及吸收，囊性改變逐漸加重。中期臨床癥狀典型，疼痛較重，跛行，關(guān)節(jié)受限明顯；影像學(xué)提示股骨頭形態(tài)變扁、密度不均，可伴隨不同程度的骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液等。隨著病情進(jìn)展，壞死骨吸收、鈣化等。后期，影像學(xué)多提示股骨頭形態(tài)變扁、骨質(zhì)增生等關(guān)節(jié)炎改變；臨床癥狀主要表現(xiàn)為跛行，疼痛較中期稍輕，且勞則加重、休息后減輕。“六型”即是根據(jù)各期臨床表現(xiàn)，嚴(yán)格遵守中醫(yī)辨證，歸納出相應(yīng)的中醫(yī)證型分類。早期以標(biāo)實(shí)為主，歸納為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證和濕熱阻絡(luò)證。氣滯血瘀證主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛或痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀等；寒濕痹阻證主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊等；濕熱阻絡(luò)證主要表現(xiàn)為髖部酸困疼痛，下肢沉重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。中期虛實(shí)錯雜為主，主要?dú)w納為痰瘀阻滯證和腎虛血瘀證兩大證型。痰瘀阻滯證主要表現(xiàn)為髖部刺痛，關(guān)節(jié)沉重，舌體胖大或紫暗，脈弦澀或沉澀等；腎虛血瘀證主要表現(xiàn)為髖部疼痛，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)等。晚期骨消髓減以本虛為主，辨證為肝腎虧虛證，主要表現(xiàn)為四肢無力，髖關(guān)節(jié)痛，跛行，舌紅少苔，脈細(xì)。經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，證明了“三期六型”的辨證思路的科學(xué)性和實(shí)用性。

本研究共錄入患者1926例，男女性別比為2.75∶1。雷志強(qiáng)等［11］研究統(tǒng)計(jì)的ONFH患者男女性別比2.4∶1；陳玉等［12］對沈陽五所醫(yī)院收治的ONFH患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，男女性別比約2.4∶1；王榮田等［13］以調(diào)查問卷形式調(diào)研男女性別比為2.62∶1；其結(jié)果均與本研究結(jié)果相近。

本研究患者來源以河南省內(nèi)最多，且其職業(yè)多為農(nóng)民，這主要與本院地理位置相關(guān)。河南是農(nóng)業(yè)大省，省內(nèi)農(nóng)村人口超過6000萬，主要從事農(nóng)業(yè)及城市務(wù)工等體力工作。

有飲酒史者1135例（占58.93%），有激素服用史者286例（占14.69%），與唐濤等［14］的研究病因結(jié)果一致；具有吸煙史的患者1170例（60.75%），吸煙患者中男性占90%以上，每日至少20支者712例，其中既飲酒又吸煙者853例。酒精、激素是已確定的ONFH獨(dú)立致病因素，既往研究也較多。從本研究統(tǒng)計(jì)的具有吸煙史患者所占比例來分析，可知吸煙對本病具有一定的影響，但能否成為本病的獨(dú)立誘發(fā)因素以及不同量的煙草對本病影響程度等均有待于深入研究。

陳玉等［12］研究結(jié)果示，ONFH患者平均年齡為（42.06±12.46）歲；崔立強(qiáng)［15］研究顯示，患者平均年齡（46.45±13.8）歲。與本研究結(jié)果相似。且男性患者的發(fā)病時(shí)間比女性早，與王榮田等［13，15］研究結(jié)果一致。

綜上所述，ONFH男性發(fā)病率較高，而且發(fā)病時(shí)間較女性早，病程也較短。股骨頭雙側(cè)壞死者較多，壞死出現(xiàn)在左側(cè)與右側(cè)之間并無明顯差異，男女性之間也無差異。臨床中以ARCO為分期標(biāo)準(zhǔn)，ONFH處于Ⅲ期的最多，Ⅱ期與Ⅳ期數(shù)量相當(dāng)。中醫(yī)證型以肝腎虧虛證最多，證型之間存在明顯差異。本病病程較長，早中期保髖治療，療效不一，病情不斷發(fā)展，久則耗傷氣津，易導(dǎo)致肝腎虧虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋、腎主骨，若先天不足，后天失養(yǎng)，則易致本病。治療本病時(shí)，在遵守中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，既要注重活血以祛瘀，又要培補(bǔ)肝腎以固本。本病早期癥狀較輕，臨床中不乏失治、誤治者，并且早中期X線、CT檢查敏感度不高，容易延誤病情，患者得到明確診斷及有效治療時(shí)已有不同程度塌陷，因而影像學(xué)分期多處于ARCOⅢ期。這也提示我們，應(yīng)積極普及ONFH的醫(yī)療知識，使之得到及時(shí)診治；提高醫(yī)務(wù)人員對本病的認(rèn)知，減少誤診和失治情況的發(fā)生等。

通過本次研究，進(jìn)一步明確了ONFH臨床特征及中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，必將更好地指導(dǎo)臨床。但是本研究對象僅是鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院收治患者，患者來源以河南省內(nèi)居多，具有一定的局限性；本研究收錄信息也不甚全面，因而未對病因等進(jìn)行詳盡分析，還需要進(jìn)一步完善和提高。

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收稿日期：2022-04-28；修回日期：2022-05-16

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（LHGJ202110800）；河南省中醫(yī)藥專項(xiàng)課題項(xiàng)目（2022ZY1182）

作者單位：1.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450016；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

通信作者：曹玉舉 河南省鄭州市航海東路1266號，caoyuju@126.com