胡貴,陳明華,朱文濤
聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)麻醉科,福建莆田 351100
老年人大部分存在有骨質(zhì)疏松癥,因此其發(fā)生骨折風(fēng)險顯著高于其他人群,從威脅性、骨折位置發(fā)生率而言髖部骨折都足以引起臨床的高度重視,特別是在人口老齡化進(jìn)程不斷深入的背景下,關(guān)于髖部骨折老年患者在治療、康復(fù)以及安全性等各個方面都是臨床的重點(diǎn)課題[1-2]。對老年髖部骨折一般用外科手術(shù)措施治療,在相關(guān)數(shù)據(jù)追蹤后發(fā)現(xiàn)由于老年人身體機(jī)能衰退,對于手術(shù)耐受程度更低,因此術(shù)后出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險性更高,特別是譫妄并發(fā)癥會直接降低患者的認(rèn)知力和注意力,使其產(chǎn)生短暫性障礙[3],對患者術(shù)后康復(fù)以及安全性都會造成嚴(yán)重消極影響。老年髖部骨折手術(shù)對麻醉質(zhì)量有更高要求,目前椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用無論是在穩(wěn)定性或者安全性都已經(jīng)被臨床實(shí)踐所驗(yàn)證[4-6],但如何降低術(shù)后譫妄并發(fā)癥風(fēng)險依然需要深入探索。本研究展開的目的在于探析對老年髖部骨折患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合椎管內(nèi)麻醉方案對預(yù)防術(shù)后譫妄并發(fā)癥的臨床價值,隨機(jī)選取2019年1月—2021年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的60例老年髖部骨折手術(shù)治療的患者,現(xiàn)報道如下。
隨機(jī)選取60例在本院接受診療并采取擇期手術(shù)干預(yù)老年髖部骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、觀察組,每組30例。對照組中男16例、女14例;年齡62~77歲,平均(68.05±3.59)歲;美國麻醉醫(yī) 師 協(xié) 會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為8例、12例、10例。觀察組中男18例、女12例;年齡61~79歲,平均(68.03±3.59)歲;ASA分級中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為7例、11例、12例。兩組一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究展開前已上交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核,獲得批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均為單側(cè)髖部骨折;②年齡>60歲;③詢問及檢查后確認(rèn)無椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌證;④臨床資料齊全;⑤無中樞系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)異常情況;⑥了解研究內(nèi)容后表示愿意配合,簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者;②存在精神疾病、認(rèn)知障礙或者溝通障礙等影響研究配合的情況者;③合并惡性腫瘤或者急性感染者;④合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;⑤對本研究所用藥物有過敏反應(yīng)者;⑥存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者;⑦明確表示拒絕配合研究者。
所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后最短時間內(nèi)完成右上肢靜脈開放處理,對患者在麻醉期間的各項(xiàng)生命體征變化進(jìn)行密切監(jiān)測,包括血壓、心電圖、血氧飽和度是否在合理正常范圍內(nèi),誘導(dǎo)麻醉藥物及劑量分別為舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171)、咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20067040)、羅庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20123188)、丙泊酚(國藥準(zhǔn)字 H20123137),劑量分別為 0.2 μg/kg、0.02 mg/kg、0.6 mg/kg、1.5 mg/kg,緩慢誘導(dǎo)時間一般控制在5~10 min,在麻醉誘導(dǎo)期間密切觀察患者血流動力學(xué)變化,確保期間患者身體機(jī)能在穩(wěn)定狀態(tài)下。對所有患者均給予椎管內(nèi)麻醉處理,術(shù)中保持側(cè)臥體位,在其L2-3位置做穿刺然后將硬膜外導(dǎo)管置入,深度約為3 cm,使用試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL,用藥后觀察5 min根據(jù)患者的麻醉效果追加利多卡因,劑量為8~10 mL。
觀察組患者順利麻醉后泵入右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20110086),首先給予患者劑量0.5 μg/kg右美托咪定,用藥方式為靜脈泵注,在用藥10 min后患者并無出現(xiàn)異常反應(yīng)將泵注劑量調(diào)整為0.4 μg/(kg·h),直到手術(shù)結(jié)束為止。對照組患者順利麻醉后泵入生理鹽水,使用劑量及方式與觀察組右美托咪定相同。
在手術(shù)過程中始終確?;颊叩难獕翰▌硬怀^基礎(chǔ)值的30%范圍內(nèi),心率55~80次/min。順利完成手術(shù)前30 min停止泵注右美托咪定。等患者意識恢復(fù)清醒后將喉罩拔除,做蘇醒評分,評價分?jǐn)?shù)>4分才可以將患者送回病房。
①術(shù)后疼痛情況:分別在兩組患者術(shù)后2、6、12 h 時間段應(yīng)用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評價[7],最高分10分,分?jǐn)?shù)越高,患者自覺疼痛感越嚴(yán)重。
②譫妄發(fā)生情況:記錄兩組患者出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥例數(shù)以及發(fā)作后持續(xù)時間,其中譫妄程度評價以譫妄量表-S(Delirium Scale-S,CAM-S)作為標(biāo)準(zhǔn)[8],量表最高分為20分,1~2分為輕度,3~4分為中度,≥5分為重度。
③不良反應(yīng):記錄兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、輕微呼吸抑制以及皮膚瘙癢的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)事件例數(shù)。
采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以(±s)表示,組間差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組術(shù)后2、4、12 h的 VAS分?jǐn)?shù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者術(shù)后各時間段疼痛評價比較[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]
表1 兩組患者術(shù)后各時間段疼痛評價比較[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]
組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t值P值術(shù)后 2 h 3.12±1.05 2.41±1.02 2.657 0.010術(shù)后 6 h 4.23±1.52 3.02±1.13 3.499 0.001術(shù)后12 h 4.94±1.82 3.42±1.41 3.616 0.001
觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。對照組14例譫妄患者的平均相關(guān)癥狀持續(xù)時間為(2.52±0.61)d,觀察組5例譫妄患者的平均相關(guān)癥狀持續(xù)時間為(0.81±0.23)d,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.266,P<0.001)。
表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium in the two groups of patients[n(%)]
術(shù)后隨訪期間,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups of patients
老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在制訂治療方案時除了考慮患者機(jī)體狀態(tài)、手術(shù)難度外,還需要綜合老年人常合并有高血壓、糖尿病等慢性系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的情況,在多種因素影響下患者器官功能衰退,機(jī)體受到手術(shù)侵襲后可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),加上老年人身體對藥物代謝速度偏慢,術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲、腦功能暫時性機(jī)能障礙等事件風(fēng)險較高,患者術(shù)后可因各種并發(fā)癥而影響康復(fù)質(zhì)量。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于臨床后,實(shí)踐驗(yàn)證了其有良好的鎮(zhèn)痛效果,對藥物使用劑量需求低,阻滯范圍僅限于單側(cè)等優(yōu)勢,能夠顯著降低手術(shù)患者機(jī)體交感活性,改善血管擴(kuò)張情況,從而降低循環(huán)系統(tǒng)的受損程度,對各種不良事件有預(yù)防效果,基于其臨床應(yīng)用優(yōu)勢能夠滿足老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)靜需求,有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[9-11]。
對老年手術(shù)患者在應(yīng)用麻醉處理過程中,如何降低甚至避免術(shù)后譫妄并發(fā)癥一直以來都是重要課題[12]。術(shù)后譫妄屬于急性腦部綜合征,其誘發(fā)因素眾多,以意識障礙與認(rèn)知功能變化為主要特征。髖部骨折是老年人常見骨折類型,保守治療的療程較長,不僅會降低患者的生活方便性,且長期臥床下可能會引發(fā)諸如壓力性損傷或者其他并發(fā)癥,從而降低依從性,因此,當(dāng)前提倡對老年髖部骨折患者應(yīng)用手術(shù)方式治療[13]。對于術(shù)后譫妄并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)制當(dāng)前還沒有明確認(rèn)知,臨床有學(xué)者認(rèn)為較為典型的因素包括疾病、易感性因素、突發(fā)性/傷害性刺激等,且多種因素共同發(fā)揮作用相互影響而引發(fā)。老年人的健康以及疾病治療措施一直都是社會各界的關(guān)注對象,其身體機(jī)能逐漸減退,而手術(shù)作為侵襲操作必然會對機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷,心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)功能受到損傷,老年群體手術(shù)治療在術(shù)后大概率會有意識模糊、感知/認(rèn)知異常等情況,加上骨折患者術(shù)后休息時間較長,出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥的風(fēng)險更高。
相關(guān)研究顯示,手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄與腦部缺氧、電解質(zhì)紊亂以及感染等存在聯(lián)系性[14-16]。本院對收治髖部骨折手術(shù)治療老年患者在預(yù)防術(shù)后譫妄方面一直保持高度重視,積極尋求有效措施來預(yù)防和降低發(fā)生譫妄的發(fā)生率以及可能引發(fā)的風(fēng)險。為最大程度降低可能誘發(fā)譫妄并發(fā)癥的因素,對患者在手術(shù)治療前均不使用相關(guān)藥物,確認(rèn)麻醉發(fā)揮作用后3 h內(nèi)完成手術(shù)治療。
將收治的老年髖部骨折手術(shù)治療患者隨機(jī)分組,均給予椎管內(nèi)麻醉,對照組患者麻醉后復(fù)合生理鹽水,觀察組患者麻醉后復(fù)合右美托咪定,在術(shù)后2、6、12 h各個時間段對其疼痛程度進(jìn)行評價,觀察組患者疼痛分?jǐn)?shù)較低(P<0.05),該數(shù)說明椎管內(nèi)麻醉復(fù)合右美托咪定對于老年髖部骨折患者的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果令人滿意,另一方面應(yīng)用右美托咪定之后可對藍(lán)斑核α2腎上腺受體亞型造成激動刺激,在滿足手術(shù)鎮(zhèn)靜作用的基礎(chǔ)上還保持了其持久性[17]。
在術(shù)后譫妄發(fā)生率方面,觀察組患者術(shù)后發(fā)生率為6.67%,顯著低于對照組發(fā)生率26.67%(P<0.05),與徐孟婷等[18]學(xué)者研究當(dāng)中應(yīng)用右美托咪定后譫妄發(fā)生率17.03%相接近,在其研究相關(guān)數(shù)據(jù)中明確表示復(fù)合右美托咪定對于預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄有一定的臨床效果。同時,觀察組譫妄持續(xù)時間顯著短于對照組(P<0.05),究其原因在于右美托咪定應(yīng)用后能夠有效降低麻醉期間因?yàn)槭褂脗鹘y(tǒng)性麻醉鎮(zhèn)痛藥物還有使用劑量等相關(guān)因素可能引發(fā)譫妄的風(fēng)險,另一方面復(fù)合右美托咪定除了能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮作用,防止患者因?yàn)樾g(shù)后劇烈的心理波動而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)外,且右美托咪定直接在外周脊髓α2受體、中樞藍(lán)斑核區(qū)域鎮(zhèn)痛效果,可保障麻醉鎮(zhèn)痛質(zhì)量。
在麻醉用藥安全性方面,除了能夠降低譫妄發(fā)生率以及持續(xù)時間之外,在其他麻醉相關(guān)并發(fā)癥事件諸如惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢以及呼吸抑制等發(fā)生率均顯著更低(P<0.05),這可能和復(fù)合右美托咪定藥物后對于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周圍組織在功能方面影響程度較低,避免了機(jī)體術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài),且良好的鎮(zhèn)靜效果為患者術(shù)后睡眠質(zhì)量提供保障,有利于術(shù)后康復(fù)以及各項(xiàng)醫(yī)護(hù)干預(yù)的落實(shí)。值得注意的是右美托咪定雖然在麻醉效果中優(yōu)勢明顯,在應(yīng)用藥物時應(yīng)該嚴(yán)格控制劑量,避免導(dǎo)致生命體征波動從而誘發(fā)如心動過緩、低血壓等不良事件,確保手術(shù)順利完成。
綜上所述,為老年髖部骨折患者采取右美托咪定復(fù)合椎管內(nèi)麻醉方式有更優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果,在預(yù)防術(shù)后譫妄風(fēng)險有積極作用,保障手術(shù)安全進(jìn)行。