防御性醫(yī)療概念的發(fā)展與展望

■ 趙 娟 劉 偉 陶思怡 鄒丹丹 王 晨 姜世香 李興江 孫明雷劉俊萍 劉智新 梁立波

近年來，防御性醫(yī)療逐漸引起關(guān)注與重視，其帶來的負(fù)面效應(yīng)不容忽視。有研究表明，防御性醫(yī)療是醫(yī)生主體為自我保護(hù)而進(jìn)行的非規(guī)范化常規(guī)診療的醫(yī)療行為，主要是但不僅僅是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，不全是為患者考慮，將患者視為潛在的責(zé)任追究人，采用過于保守的診療方案，其負(fù)作用遠(yuǎn)大于正作用[1-2]。防御性醫(yī)療現(xiàn)象造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)加重了患者的疾病負(fù)擔(dān)，也阻礙了醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步。然而，在現(xiàn)實(shí)中防御性醫(yī)療難以界定，因臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、醫(yī)療環(huán)境與結(jié)果的多變性、實(shí)施主體和被實(shí)施主體的個(gè)體主觀特異性、不同疾病、不同科室、不同治療方法、不同制度等因素都將影響不同的看法與決策。有研究學(xué)者認(rèn)為，防御性醫(yī)療違背了醫(yī)生對病人和社會的倫理義務(wù)，違背了醫(yī)學(xué)的根本目標(biāo)和價(jià)值觀，它有損害病人和稀釋病人信任的風(fēng)險(xiǎn)，這也增加了醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生應(yīng)該完全放棄防御性醫(yī)學(xué)，而應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，關(guān)注病人的健康，避免不必要的護(hù)理[3]。也有研究學(xué)者認(rèn)為，積極的防御性醫(yī)療其中之一的后果是強(qiáng)加了一個(gè)更高要求的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，國內(nèi)外關(guān)于防御性醫(yī)療問題仍處于不斷論證與爭鳴狀態(tài)，尚未形成統(tǒng)一界定。本研究旨在從防御性醫(yī)療概念的遞嬗過程，對防御性醫(yī)療概念進(jìn)行綜合整理歸納，全面界定防御性醫(yī)療概念，將“防御性醫(yī)療”探討得更透徹，這將對改善醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)社會和諧及醫(yī)療資源利用等均有好處[5]。

1 防御性醫(yī)療概念梳理及遞嬗過程

概念是對事物本質(zhì)屬性的理性認(rèn)識，無概念即無思維，運(yùn)用概念進(jìn)行推理和判斷，達(dá)到對一事物的理性確定和客觀認(rèn)識[6]。防御性醫(yī)療的定義被認(rèn)為很松散，模糊不清，主要是基于對訴訟的恐懼，而不是基于預(yù)期的病人結(jié)果。部分研究學(xué)者將防御性醫(yī)療和防御性醫(yī)療行為常常視為同一概念，但其實(shí)防御性醫(yī)療與防御性醫(yī)療行為是兩個(gè)概念。防御性醫(yī)療（defensive medicine）和防御性醫(yī)療行為（defensive medicine practice或defensive medicine behavior），從表面定義來看二者的區(qū)別主要在狹義與廣義之分，防御性醫(yī)療包括防御性醫(yī)療行為。

目前普遍存在的防御性醫(yī)療界定是以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和訴訟為目的采取的防范性措施。防御性醫(yī)療的普遍假設(shè)是，醫(yī)生因法律焦慮所驅(qū)動，構(gòu)成不良行為，提高醫(yī)療成本，有所在區(qū)域的侵權(quán)法環(huán)境和醫(yī)生自己的先驗(yàn)知識與醫(yī)療事故被告的經(jīng)驗(yàn)，最終形成醫(yī)生面臨實(shí)際法律風(fēng)險(xiǎn)的理性反應(yīng)[7]。防御性醫(yī)療的概念緊緊圍繞著目的進(jìn)行界定，現(xiàn)對國內(nèi)外防御性醫(yī)療的概念進(jìn)行歸納和分析如表1。

表1 國內(nèi)外防御性醫(yī)療的概念

從表1中可發(fā)現(xiàn)，防御性醫(yī)療的概念多以狹義為主，其最終核心結(jié)果是產(chǎn)生防范性醫(yī)療措施或醫(yī)療實(shí)踐，但仍有基于對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知或風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，從而產(chǎn)生自我保護(hù)意識或心態(tài)而采取應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為的廣義概念。如韋嫚提出的防御性醫(yī)療是指避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，為患者診治過程中增加轉(zhuǎn)診、會診和一些非必要的檢查、用藥，回避高?；颊吆透唠y度手術(shù)等特殊行為；廣義是指不完全出于對患者利益的考慮，為避免醫(yī)療訴訟和風(fēng)險(xiǎn)采取的自我保護(hù)意識的醫(yī)療行為。由此可見，隨著研究的不斷深入，防御性醫(yī)療的概念和內(nèi)涵在不斷豐富和深研。

2 防御性醫(yī)療國內(nèi)外研究分析

為進(jìn)一步探索防御性醫(yī)療研究現(xiàn)狀和亟待重點(diǎn)研究的方向，對防御性醫(yī)療國內(nèi)外研究進(jìn)行分析。選取Web of science數(shù)據(jù)庫為檢索平臺，以defensive medicine為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索出291篇，發(fā)文時(shí)間跨度2000-2020年，刪除重復(fù)最終納入287篇文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞分析選取CNKI數(shù)據(jù)庫為檢索平臺，以防御性醫(yī)療為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索出139篇，發(fā)文時(shí)間跨度2002-2020年。研究結(jié)果顯示，中英文相關(guān)研究發(fā)文量雖有上下波動但均呈上升趨勢。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，防御性醫(yī)療的研究主體以醫(yī)生為主，研究內(nèi)容與過度醫(yī)療、侵權(quán)和法律責(zé)任、索賠與訴訟、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療糾紛與防御性醫(yī)療的影響等方面，界定范圍主要分析倫理合理性和以保護(hù)性醫(yī)療為目的的研究。國內(nèi)外對于概念的研究主要集中在防御性醫(yī)療行為上，對防御性醫(yī)療的相關(guān)理論研究甚少，研究防御性醫(yī)療的現(xiàn)狀及測量需對概念和理論深入研究，防御性醫(yī)療的概念和理論是未來研究不可忽視的重點(diǎn)。

3 防御性醫(yī)療相關(guān)理論解讀

根據(jù)前期國內(nèi)外概念遞嬗梳理及相關(guān)關(guān)鍵詞分析，發(fā)現(xiàn)防御性醫(yī)療目的是旨在規(guī)避醫(yī)療事故訴訟和風(fēng)險(xiǎn)（雖不是唯一目的，卻毫無疑問是主要目的[17]）。目的是行為主體根據(jù)自身的需要，以事物的內(nèi)在屬性為指導(dǎo)，預(yù)先設(shè)計(jì)并存在于頭腦里的某種結(jié)果或目標(biāo)[18]。為達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的目的而采取風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對行為，行為是對某一事物產(chǎn)生的實(shí)際行動或行為意向，一般被量化為保護(hù)行為或回避反應(yīng)[19]。然而，行為的產(chǎn)生還受到認(rèn)知（感知）和態(tài)度（行為意向）的影響。防御性醫(yī)療是一種特殊的醫(yī)療行為，基于風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)知、出于自我保護(hù)防御心態(tài)和動機(jī)，產(chǎn)生評估并應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的心理傾向，最終可能驅(qū)動實(shí)際行為的產(chǎn)生。

3.1 防御性醫(yī)療相關(guān)理論

概念的形成與構(gòu)建不是憑空想象而出，而是有著深厚的理論和文化基礎(chǔ)鋪墊，用理論支撐進(jìn)行概念的科學(xué)解讀和溯源[20]。本研究形成防御性醫(yī)療概念將由相關(guān)理論進(jìn)行科學(xué)解讀與要素支撐?；谇捌谖墨I(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，防御性醫(yī)療概念核心關(guān)系詞由以下幾點(diǎn)構(gòu)成：目的是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（包括醫(yī)療糾紛和訴訟等）、采取防范性措施、自我保護(hù)意識、感知風(fēng)險(xiǎn)與利益等。綜合歸納整理發(fā)現(xiàn)防御性醫(yī)療由醫(yī)療行為和潛在動機(jī)組成[21]，潛在動機(jī)涉及認(rèn)知（感知）和態(tài)度。在此援引風(fēng)險(xiǎn)感知理論、動機(jī)理論、風(fēng)險(xiǎn)管理理論、計(jì)劃行為理論闡釋假設(shè)，見圖1。

圖1 防御性醫(yī)療相關(guān)理論

3．1．1 風(fēng)險(xiǎn)感知理論。風(fēng)險(xiǎn)感知有多種模型。有模型將風(fēng)險(xiǎn)分為技術(shù)和非技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)方面，即“危險(xiǎn)”和“憤怒”，風(fēng)險(xiǎn)的宏觀性和可能性產(chǎn)物是危險(xiǎn)，而獨(dú)立于實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的其他外圍影響的函數(shù)是危害，因此風(fēng)險(xiǎn)感知是實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)和這些外圍影響產(chǎn)生的“憤怒”總和[22]。有學(xué)者將風(fēng)險(xiǎn)感知分為兩個(gè)主軸：對風(fēng)險(xiǎn)的熟悉程度和對風(fēng)險(xiǎn)的恐懼程度，風(fēng)險(xiǎn)感知是認(rèn)知和分析的持續(xù)相互作用的過程[23-24]。

風(fēng)險(xiǎn)感知一直以來作為一種個(gè)體認(rèn)知機(jī)制來研究[25]。風(fēng)險(xiǎn)感知理論逐步完善和演化，風(fēng)險(xiǎn)一詞定義也不斷豐富，但事實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的概念已經(jīng)不是很重要了，風(fēng)險(xiǎn)由其本身特征所決定，即復(fù)雜。不確定和矛盾性。當(dāng)研究者嘗試對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和控制時(shí)，發(fā)現(xiàn)人們對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知反應(yīng)超出研究者預(yù)期，人的行為并不是因?yàn)椤帮L(fēng)險(xiǎn)知識”而驅(qū)動，而是個(gè)體的自我風(fēng)險(xiǎn)“感知”而驅(qū)動[26]。

從防御性醫(yī)療的本質(zhì)出發(fā)，醫(yī)生因?qū)嶋H感知到存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)帶來的后果，通過自我認(rèn)知、評估及權(quán)衡的自我保護(hù)性心態(tài)，采取一種介于法律邊緣和規(guī)范與非規(guī)范之間的一種特殊醫(yī)療決策行為，即針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施。因此理論可以解釋防御性醫(yī)療的產(chǎn)生是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)識別、應(yīng)對的過程假設(shè)。

3．1．2 動機(jī)理論。動機(jī)字面含義是為實(shí)現(xiàn)一定目的采取行動的驅(qū)動因。動機(jī)是個(gè)體的內(nèi)在過程，行為則是動機(jī)的外在表現(xiàn)。動機(jī)理論中的自我功效論指出人的行為決策具有主觀能動性，個(gè)體的認(rèn)知變量在行為決策中起著至關(guān)重要的作用[27]。防御性醫(yī)療的核心是行為，行為的產(chǎn)生需要?jiǎng)訖C(jī)，本研究力求將行為的產(chǎn)生通過動機(jī)理論中的認(rèn)知進(jìn)行闡釋。該理論支撐防御性醫(yī)療的核心行為產(chǎn)生源于動機(jī)驅(qū)動的假設(shè)。

3．1．3 風(fēng)險(xiǎn)管理理論。風(fēng)險(xiǎn)管理旨在通過減少潛在損失或由保險(xiǎn)及其他方法支付損失賠償，以保護(hù)組織機(jī)構(gòu)資產(chǎn)和利潤等方面綜合管理[28]。風(fēng)險(xiǎn)涉及到經(jīng)濟(jì)、社會及其他相關(guān)綜合因素，需結(jié)合這些因素進(jìn)行管理決策并采取應(yīng)對措施。風(fēng)險(xiǎn)管理通過識別、評估、處理和評價(jià)等一系列過程對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)管理[29]?；谠摾碚?，風(fēng)險(xiǎn)管理理論是對風(fēng)險(xiǎn)管理決策過程的理論闡述，從識別到應(yīng)對及最后的評價(jià)效果，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見，防患未然，在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后進(jìn)行評估，估測造成的損失，之后對識別和評估結(jié)果進(jìn)行應(yīng)對處理，即采取措施，是管理風(fēng)險(xiǎn)的核心，最后對處理效果進(jìn)行評價(jià)。防御性醫(yī)療是一種非嚴(yán)格的醫(yī)療規(guī)則、非醫(yī)學(xué)動機(jī)的診療程序，目的是構(gòu)造一個(gè)完整的防御體系以避免醫(yī)療訴訟，這不僅僅是醫(yī)師的個(gè)人選擇，還涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)的責(zé)任保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理選擇。該理論支撐防御性醫(yī)療行為選擇動機(jī)是基于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的假設(shè)。

3．1．4 計(jì)劃行為理論。計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）最早是由理性行為理論演變而來，理論行為理論認(rèn)為人的實(shí)際行為受主觀規(guī)范和態(tài)度及行為意向的影響，提出人做的決定主要受理性思維控制，后研究發(fā)現(xiàn)，人并不是總是做出理性行為，受環(huán)境和個(gè)體的影響，行為意向也并不直接導(dǎo)致實(shí)際行為，因此納入感知行為控制豐富了理性行為理論的內(nèi)容[30]。感知行為控制包括直接控制行為或間接通過行為意向控制行為，而計(jì)劃行為理論則涵蓋了行為意向、行為和影響行為意向的3個(gè)要素（態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制）。態(tài)度是指對采取某項(xiàng)行為的評價(jià)，主觀規(guī)范是指對個(gè)體是否采取某項(xiàng)行為的約束作用（包括規(guī)范信念和遵從動機(jī)），感知行為控制反映出個(gè)體根據(jù)過去的經(jīng)驗(yàn)和預(yù)期的阻礙以控制決策[31]。根據(jù)文獻(xiàn)整理防御性醫(yī)療概念發(fā)現(xiàn)，目前存在的防御性醫(yī)療概念多以防御性醫(yī)療行為為核心。以“行為”為核心關(guān)鍵詞，展開行為相關(guān)理論，計(jì)劃行為理論闡釋了一種行為的產(chǎn)生受到認(rèn)知、態(tài)度、行為意向等多方面的影響。因此防御性醫(yī)療行為在該理論的支持下，豐富了行為產(chǎn)生的過程，從認(rèn)知、態(tài)度、行為意向過度到行為。該理論支撐了防御性醫(yī)療包含從風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、到應(yīng)對行為傾向選擇的態(tài)度，最后采取防范行為的假設(shè)。

3．1．5 理論解讀。風(fēng)險(xiǎn)感知理論和風(fēng)險(xiǎn)管理理論是對風(fēng)險(xiǎn)控制和應(yīng)對的理論闡釋，共同解釋管理決策的形成機(jī)制。通過對風(fēng)險(xiǎn)的識別、認(rèn)知，權(quán)衡利弊，進(jìn)一步形成是否采取行動的態(tài)度和行為意向，最終采取風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施或?qū)嵺`。動機(jī)理論則解釋了認(rèn)知對決策的重要作用程度，動機(jī)的內(nèi)在表現(xiàn)將通過行為的外在表現(xiàn)顯示出來。計(jì)劃行為理論闡釋了個(gè)體行為發(fā)生的過程，人的行為除受認(rèn)知控制外，還間接受到態(tài)度、主觀規(guī)范和行為意向的控制。綜上，從風(fēng)險(xiǎn)感知到動機(jī)產(chǎn)生再到風(fēng)險(xiǎn)管理，計(jì)劃行為理論將貫穿防御性醫(yī)療產(chǎn)生全過程，這些理論將支撐防御性醫(yī)療的內(nèi)涵和外延分析，從防御性醫(yī)療的感知、動機(jī)到最終產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為的過程將被得到很好地闡釋。

3.2 防御性醫(yī)療概念內(nèi)涵延伸及外延拓展

在上述文獻(xiàn)分析和理論解讀基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)建防御性醫(yī)療概念的框架。概念內(nèi)涵主要是分析防御性醫(yī)療的概念包含的要素，概念的外延分析解決的是概念的邊界問題[32]，明確防御性醫(yī)療的研究邊界和內(nèi)容。本研究從防御性醫(yī)療廣義概念進(jìn)行研究，將防御性醫(yī)療廣義概念界定為當(dāng)醫(yī)生感知到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟的威脅存在時(shí)，在自我保護(hù)性心態(tài)下通過自我評估和權(quán)衡利益，最終采取一種特殊的醫(yī)療實(shí)踐。以醫(yī)生的視角基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的背景下防御性醫(yī)療內(nèi)涵要素包括：（1）醫(yī)生對實(shí)際存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知，進(jìn)一步認(rèn)知到可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，進(jìn)而產(chǎn)生自我保護(hù)動機(jī)；（2）在自我保護(hù)動機(jī)下，評估和權(quán)衡自我利益，可能采取應(yīng)對措施的行為意向；（3）在產(chǎn)生行為意向或動機(jī)的驅(qū)動下，進(jìn)一步采取實(shí)際的醫(yī)療實(shí)踐，即相關(guān)的醫(yī)療行為。該概念界定與之前的研究主要不同于是體現(xiàn)于防御性醫(yī)療行為產(chǎn)生的過程，是一個(gè)動態(tài)發(fā)展的過程，防御性醫(yī)療的要素包括認(rèn)知、態(tài)度（行為意向）及行為。

根據(jù)國內(nèi)外研究熱點(diǎn)及相關(guān)主題分析，與防御性醫(yī)療研究邊界交叉的領(lǐng)域表現(xiàn)形式相同，但動機(jī)卻有差異的過度醫(yī)療和謹(jǐn)慎醫(yī)療，因此清晰研究邊界，避免交叉要與其區(qū)分。從防御性醫(yī)療的普遍概念和動機(jī)分析，防御性醫(yī)療的主要?jiǎng)訖C(jī)是醫(yī)療糾紛和訴訟的增加，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療訴訟產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而采取的防御性應(yīng)對措施，不是完全出于對患者的需要和利益。同理也證明，防御性醫(yī)療也并非全是出于不正當(dāng)?shù)墨@取利益的目的而采取特殊醫(yī)療行為，這與為獲取經(jīng)濟(jì)利益的過度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求有明顯差異[33]。過度醫(yī)療是指以非醫(yī)學(xué)目的和動機(jī)不良的違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理標(biāo)準(zhǔn)，不能給予患者真正治療，會徒增患者或其家庭的疾病負(fù)擔(dān)和社會資源浪費(fèi)的不良行為[34]。過度醫(yī)療與防御性醫(yī)療從行為本質(zhì)、表現(xiàn)形式、動因和目的等方面均有著不同的區(qū)別。過度醫(yī)療是確定的侵權(quán)行為，而防御性醫(yī)療是“可能”的侵權(quán)行為；過度醫(yī)療表現(xiàn)形式主要以過度的診斷檢查和用藥，而防御性醫(yī)療主要以非必要的檢查或夸大病情等表現(xiàn)形式；過度醫(yī)療是經(jīng)濟(jì)利益不良動機(jī)驅(qū)使，防御性醫(yī)療是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和訴訟驅(qū)使[35]。進(jìn)一步清晰規(guī)劃防御性醫(yī)療的界限，出于謹(jǐn)慎醫(yī)療的行為并非完全屬于防御性醫(yī)療，若完全出于對患者的利益，在不能十分確認(rèn)診斷和規(guī)范醫(yī)療的情況下進(jìn)行的詳細(xì)檢查不屬于防御性醫(yī)療，若出于為避免之后發(fā)生醫(yī)療事故責(zé)任進(jìn)行的證據(jù)收集和保留（如詳細(xì)記錄和過多檢查）屬于防御性醫(yī)療。所以防御性醫(yī)療雖不是過度醫(yī)療，但卻與過度醫(yī)療的部分形式相似，不是完全出于對患者的利益，同時(shí)卻也并非與患者病情完全無關(guān)。

4 防御性醫(yī)療概念研究展望

本研究通過對防御性醫(yī)療概念的遞嬗分析和現(xiàn)狀詞頻分析，歸納防御性醫(yī)療概念和要素解析，同時(shí)進(jìn)一步豐富了防御性醫(yī)療理論研究、概念內(nèi)涵和外延分析。通過風(fēng)險(xiǎn)感知理論、動機(jī)理論、風(fēng)險(xiǎn)管理論到個(gè)體的計(jì)劃行為理論，詳細(xì)解讀了防御性醫(yī)療從風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知到風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對行為的形成過程，明晰防御性醫(yī)療并非僅僅包含行為，從狹義的結(jié)果概念擴(kuò)展到過程概念。目前研究發(fā)現(xiàn)防御性醫(yī)療概念和理論仍需不斷完善，評估防御性醫(yī)療現(xiàn)狀需要以清晰明確的防御性醫(yī)療概念為基礎(chǔ)。因此未來研究中應(yīng)不斷豐富發(fā)展防御性醫(yī)療概念，以期形成完善的概念內(nèi)涵與明確的研究邊界。