公立醫(yī)院全面預(yù)算編制問題分析與對(duì)策建議

■ 吳曉紅

對(duì)于公立醫(yī)院而言，開展全面預(yù)算管理，通過分配、考核、控制、評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行配置，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流的融合，以有效地完成醫(yī)院既定的計(jì)劃目標(biāo)。全面預(yù)算管理是醫(yī)院綜合、全面的管理，是具有全面控制約束力的一種管理機(jī)制[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》為公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作指明了路徑，明確了方向，也提出了要求。

1 公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的背景

1.1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是國(guó)家政策的要求

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，其中將全面預(yù)算管理作為定性指標(biāo)，納入公立醫(yī)院績(jī)效考核范圍。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》中明確提出，醫(yī)院對(duì)所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行全面管理，全部納入預(yù)算管理范圍；全面預(yù)算管理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容；業(yè)務(wù)主管部門要將全面預(yù)算管理納入醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的范圍。

1.2 外部環(huán)境變化加大了公立醫(yī)院發(fā)展壓力

公立醫(yī)院改革啟動(dòng)以來，各項(xiàng)政策多措并舉打出“組合拳”，醫(yī)藥領(lǐng)域的全面取消藥品、耗材加成等，醫(yī)療領(lǐng)域的分級(jí)診療、社會(huì)辦醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用增幅等，醫(yī)保領(lǐng)域的支付制度改革、醫(yī)保目錄調(diào)整等，均對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，對(duì)公立醫(yī)院生存發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)[2]。此外，新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，公立醫(yī)院正常醫(yī)療活動(dòng)受到嚴(yán)重影響，診療人次和醫(yī)療收入普遍明顯下降；同時(shí)，抗擊疫情和常態(tài)化防控中，公立醫(yī)院承擔(dān)了大量的公益性任務(wù)，增加了成本支出。面對(duì)嚴(yán)峻的外部環(huán)境變化，公立醫(yī)院不得不從重視規(guī)模發(fā)展轉(zhuǎn)移到重視成本、關(guān)注內(nèi)涵、倡導(dǎo)科學(xué)管理、提高效率的精細(xì)化管理，而全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的有效途徑。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題分析

2.1 部分醫(yī)院缺少戰(zhàn)略意識(shí)或戰(zhàn)略模糊，全面預(yù)算管理缺乏頂層設(shè)計(jì)

預(yù)算管理本質(zhì)是對(duì)下一年度資源的配置，明確哪些項(xiàng)目可以優(yōu)先安排、哪些項(xiàng)目可以暫緩、哪些資金必須保障、哪些支出可以壓縮，而資源配置必須依托于醫(yī)院的戰(zhàn)略。但部分公立醫(yī)院缺乏清晰的戰(zhàn)略，或者戰(zhàn)略制定空有形式而缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容，既不能引領(lǐng)醫(yī)院工作，也不能指導(dǎo)資源分配。戰(zhàn)略的缺失使預(yù)算管理在行使資源配置職能時(shí)無據(jù)可依，無法發(fā)揮指揮棒和導(dǎo)航儀的作用。

醫(yī)院戰(zhàn)略反映了醫(yī)院的愿景，指引醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的方向。戰(zhàn)略意識(shí)缺乏是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的障礙。醫(yī)院管理者樹立戰(zhàn)略觀念會(huì)使醫(yī)院決策聚焦于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，而不拘泥于短期效益，在平時(shí)決策時(shí)戰(zhàn)術(shù)服從于戰(zhàn)略、近期服從于未來，使短期措施與長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)銜接，以促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。目前，戰(zhàn)略管理在公立醫(yī)院中因決策層認(rèn)知及領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格不同而存在差異，重視短期效益而忽略長(zhǎng)期發(fā)展的情況依然存在，戰(zhàn)略觀念在公立醫(yī)院管理中沒有得到足夠重視[3]。

2.2 全面預(yù)算編制過程中“全員參與”落實(shí)不足

目前，部分公立醫(yī)院僅由財(cái)務(wù)部門全權(quán)負(fù)責(zé)預(yù)算編制，其他部門參與不足。財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)不了解，且與臨床人員溝通較少，因此在編制收入預(yù)算時(shí)普遍采用收入增長(zhǎng)百分比法，在基期數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)單按照一定增長(zhǎng)比例計(jì)算下一年的預(yù)算收入，脫離于臨床科室的門診人次、均次費(fèi)用、出院人次、藥占比等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。編制支出預(yù)算時(shí)多以上一年度支出數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，確定一定的比率作為預(yù)算年度的預(yù)算值。此種由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成的預(yù)算編制脫離實(shí)際工作，仍屬于“粗放型”的運(yùn)行模式，編制的預(yù)算往往被束之高閣，難以落實(shí)。

2.3 預(yù)算管理對(duì)資金數(shù)據(jù)背后業(yè)務(wù)活動(dòng)情況關(guān)注不足

編制預(yù)算始于業(yè)務(wù)，終于改進(jìn)。公立醫(yī)院的每項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)預(yù)算需有明確目標(biāo)、預(yù)期達(dá)到的效果（既指標(biāo)），為達(dá)到目標(biāo)制定的工作任務(wù)、配套資金、任務(wù)結(jié)束后的成本效益分析等一系列環(huán)節(jié)，形成預(yù)算管理閉環(huán)。但在實(shí)際預(yù)算編制中，部分公立醫(yī)院僅簡(jiǎn)單關(guān)注于資金預(yù)算，如項(xiàng)目需要多少資金、分幾輪進(jìn)行投入等，而沒有明確開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的目標(biāo)，沒有相關(guān)指標(biāo)控制，缺乏對(duì)任務(wù)結(jié)果的有效考核，片面追求資金預(yù)算執(zhí)行情況，使預(yù)算管理效能無法全面發(fā)揮。

2.4 對(duì)現(xiàn)金流量預(yù)算編制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足

全面預(yù)算的全面性特點(diǎn)要求公立醫(yī)院預(yù)算需編制業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)收支預(yù)算、部門預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算等，其中現(xiàn)金流量預(yù)算是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的“血脈”。目前，公立醫(yī)院多處于發(fā)展轉(zhuǎn)型期，不確定風(fēng)險(xiǎn)廣泛存在，為確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的年度發(fā)展目標(biāo)，在編制現(xiàn)金流量預(yù)算時(shí)需要關(guān)注現(xiàn)金流量的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)現(xiàn)金流預(yù)測(cè)時(shí)需要從多維度、多層次進(jìn)行綜合分析。然而，部分公立醫(yī)院對(duì)現(xiàn)金流量預(yù)算編制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在預(yù)算編制時(shí)，有的不進(jìn)行現(xiàn)金流的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，有的甚至不編制現(xiàn)金流預(yù)算。這對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來很大風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)影響醫(yī)院的年度運(yùn)營(yíng)。

3 對(duì)策與建議

3.1 建立以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的全面預(yù)算

公立醫(yī)院可通過制定“五年”戰(zhàn)略規(guī)劃及年度工作計(jì)劃，將戰(zhàn)略目標(biāo)融入預(yù)算管理。公立醫(yī)院立足于醫(yī)院所處的現(xiàn)實(shí)條件和周邊競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，制定符合自身的發(fā)展戰(zhàn)略，包括新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展、人才培訓(xùn)及儲(chǔ)備、學(xué)科設(shè)置和主攻方向、信息化建設(shè)周期等。院級(jí)層面制定重點(diǎn)突出、導(dǎo)向明確的戰(zhàn)略目標(biāo)后，各臨床科室的發(fā)展前景與年度發(fā)展重點(diǎn)也隨之明確，通過將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為各項(xiàng)具體指標(biāo)，加強(qiáng)各部門協(xié)調(diào)配合，加以強(qiáng)有力的預(yù)算執(zhí)行力，可有效提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，助推醫(yī)院戰(zhàn)略、年度及預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.2 構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)同的全員性預(yù)算編制模式

全面預(yù)算是一項(xiàng)全部門、全員參與的管理，預(yù)算編制和實(shí)施應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院各部門共同參與。

3．2．1 編制臨床收入預(yù)算。臨床科室在編制收入預(yù)算時(shí)，應(yīng)按照實(shí)際門診/住院人次、門診/住院收入、當(dāng)月占比按月如實(shí)匯總上一年度具體數(shù)值，按照門診/住院人次、均次費(fèi)用、門診/住院收入逐月確定下一年度預(yù)算值。此種預(yù)算編制是基于業(yè)務(wù)活動(dòng)編制的預(yù)算，從基礎(chǔ)的工作量預(yù)測(cè)出發(fā)，確保預(yù)算編制的“落地”。預(yù)算項(xiàng)目為臨床常見統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通俗易懂、易于理解。耗材收入、耗材占比、藥品收入、藥品占比的預(yù)算可參照編制。

3．2．2 編制支出預(yù)算。需要關(guān)注數(shù)據(jù)背后的業(yè)務(wù)活動(dòng)，包括資金支出想要達(dá)到的目標(biāo)、工作任務(wù)、配套資金、執(zhí)行結(jié)果考核等。通過對(duì)目標(biāo)、任務(wù)、結(jié)果的閉環(huán)監(jiān)督和管理，可以實(shí)現(xiàn)讓戰(zhàn)略落地、促績(jī)效雙贏、保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，真正反映預(yù)算管理的本質(zhì)。通過對(duì)以上業(yè)務(wù)活動(dòng)預(yù)算的編制，將資金預(yù)算及資金以外的各業(yè)務(wù)活動(dòng)有機(jī)串聯(lián)起來，一方面通過預(yù)算項(xiàng)目調(diào)查論證提升預(yù)算的準(zhǔn)確度，另一方面無縫銜接業(yè)務(wù)活動(dòng)的各環(huán)節(jié)和工作結(jié)果，充分發(fā)揮預(yù)算管理效能。

3.3 構(gòu)建業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)融合的全面預(yù)算管理路徑

全面預(yù)算不僅要關(guān)注數(shù)據(jù)挖掘的深度和廣度，更要關(guān)注數(shù)據(jù)背后的業(yè)務(wù)活動(dòng)帶來的經(jīng)濟(jì)影響，全面預(yù)算編制流程應(yīng)是業(yè)務(wù)預(yù)算驅(qū)動(dòng)財(cái)務(wù)預(yù)算。全面預(yù)算管理作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的工具，具有承上啟下、上下貫通的作用?！俺猩稀笔侵羔t(yī)院的年度目標(biāo)，具體表現(xiàn)為各項(xiàng)指標(biāo)，如藥占比、耗材占比、平均住院日等結(jié)構(gòu)性指標(biāo)；“啟下”是指明確和反映各臨床科室的具體工作量，如門診人次、住院人次、手術(shù)率、次均費(fèi)用等。全面預(yù)算管理體現(xiàn)了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合，符合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)要求，而且也是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容。全面預(yù)算編制是各科室（包括臨床、醫(yī)技、行政后勤）目標(biāo)、工作任務(wù)、資金3方面的統(tǒng)一，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)（具體為績(jī)效考核指標(biāo)）的有效途徑之一；3個(gè)方面缺失任何一項(xiàng)，預(yù)算管理降本提質(zhì)增效的功能將難以全面發(fā)揮。全面預(yù)算管理與業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)融合相輔相成。

3.4 對(duì)現(xiàn)金流量預(yù)測(cè)進(jìn)行多維度、多層次綜合風(fēng)險(xiǎn)分析

在目前宏觀經(jīng)濟(jì)普遍收縮的狀態(tài)下，確保公立醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)，首要條件是保證現(xiàn)金流穩(wěn)定充足。多維度、多層次科學(xué)做好現(xiàn)金流量預(yù)測(cè)既是財(cái)務(wù)管理的專業(yè)性體現(xiàn)，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的要求。

應(yīng)著重從對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)金流影響較大的方面進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析：（1）醫(yī)?；鹗枪⑨t(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的主要支付來源，直接影響醫(yī)院的現(xiàn)金流。因醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流具有約束性，須關(guān)注醫(yī)?；鸬幕鼗\周期、回款率。可設(shè)置延伸指標(biāo)醫(yī)?；鸹乜盥蔬M(jìn)行醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管控。醫(yī)?；鸹乜盥剩綇尼t(yī)?；鹗盏降目铐?xiàng)/醫(yī)療收入中來自醫(yī)?；鸬氖杖?，其中，分子按照會(huì)計(jì)年度內(nèi)收付實(shí)現(xiàn)制計(jì)算，分母按照權(quán)責(zé)發(fā)生制計(jì)算。該指標(biāo)反映醫(yī)?；鸬幕乜钋闆r，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流管理十分重要。（2）關(guān)注預(yù)算年度物價(jià)政策的調(diào)整方向、醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理活動(dòng)及“飛行檢查”常態(tài)化監(jiān)管對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)及現(xiàn)金流入產(chǎn)生的影響程度。多年來，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與技術(shù)和物價(jià)水平不對(duì)等，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本脫鉤，沒有充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值。目前，醫(yī)保部門加大對(duì)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整和監(jiān)管力度，處于向科學(xué)定價(jià)、規(guī)范收費(fèi)的過渡階段，因此其仍是醫(yī)院現(xiàn)金流管理的重要關(guān)注點(diǎn)。（3）人事管理的同工同酬問題。隨著聘用人員持續(xù)增多，待遇上如何真正實(shí)現(xiàn)同工同酬是醫(yī)院發(fā)展不可回避的趨勢(shì)性問題。此外，聘用人員的公積金、養(yǎng)老基金、醫(yī)?；鹄U納基數(shù)有限，如果繳納基數(shù)和范圍提高和擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院大量資金支出，增加現(xiàn)金流的流出。這也是風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)關(guān)注的重要內(nèi)容。（4）醫(yī)院沉淀資金。用好各種充值卡、查體卡預(yù)付資金形成的沉淀資金。目前，沉淀資金在醫(yī)院資金中所占比重持續(xù)增加，作為現(xiàn)金的流入項(xiàng)目，對(duì)其合理利用可彌補(bǔ)流量不足。

4 結(jié)語

全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個(gè)能把組織的所有關(guān)鍵問題融合于一個(gè)體系之中的管理控制方法之一。黨的十八大以來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，通過事前規(guī)劃、事中控制、事后績(jī)效評(píng)價(jià)，能夠助力醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，為公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展提供預(yù)算保障。