丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果

盧海 梁日金

摘要：目的 分析丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將60例髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者作為本次研究對(duì)象，均來源于我院2019年4月—2021年12月期間，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各30例，對(duì)照組實(shí)施CSEA，實(shí)驗(yàn)組予以丙泊酚麻醉復(fù)合CSEA，分析2組麻醉價(jià)值。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3、T4、T5 VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后6h實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分、鎮(zhèn)痛（NRS）低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)間段平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）明顯低于對(duì)照組，動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中實(shí)施丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合CSEA可獲得顯著價(jià)值，能夠有效緩解疼痛程度，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高麻醉效果。

關(guān)鍵詞： 丙泊酚靜脈麻醉;腰硬聯(lián)合麻醉;髖關(guān)節(jié)骨折;鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--02

近年來，隨著我國人口老齡化嚴(yán)重，加之老年骨質(zhì)疏松生理特性、摔跤、交通意外等造成髖關(guān)節(jié)發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)。由于該疾病骨折部位較為特殊，若未及時(shí)予以針對(duì)性治療，可直接誘發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形[1]。目前，臨床以手術(shù)為常用治療方案，但手術(shù)麻醉的選擇一直屬于臨床醫(yī)師乃至諸多學(xué)者重點(diǎn)討論問題。而臨床以全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉最為多見，其中前者麻醉效果雖較佳，但伴有較大麻醉誘導(dǎo)、拔管時(shí)刺激，且術(shù)中需配合正壓通氣[2]。后者雖能夠規(guī)避機(jī)械通氣、氣管插管等問題，但術(shù)后極易誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，進(jìn)而直接降低手術(shù)質(zhì)量[3]。而腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）可有效避免上述麻醉的問題，且具有硬膜外組織麻醉等優(yōu)勢(shì)，但單一使用無法阻滯迷走神經(jīng)信號(hào)。因此配合小劑量丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行輔助效果更加顯著，其可充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠等功效，降低肌肉張力，進(jìn)而誘發(fā)一定肌肉松弛作用[4]。鑒于此，本文選取髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者實(shí)施丙泊酚麻醉復(fù)合CSEA進(jìn)行分析，詳細(xì)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

將60例髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者作為本次研究對(duì)象，均來源于我院2019年4月—2021年12月期間，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各30例，男女比例分別為14：16、15：15，2組年齡分別為：62—87歲、61—88歲，年齡均值分別為（72.23±2.23）歲、（72.45±2.26）歲，兩組基礎(chǔ)信息無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）符合手術(shù)適應(yīng)癥;（2）既往未存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;（3）患者所存在的基礎(chǔ)疾病均能夠得到一定控制;（4）術(shù)前未存在急性感染;（5）病情穩(wěn)定;（6）術(shù)前ASA分級(jí)工～Ⅲ級(jí);（7）入院后2周內(nèi)完成手術(shù)，且依據(jù)醫(yī)院提供麻醉方案;（8）所有患者依從性較佳;（9）患者及家屬均知曉麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）伴有嚴(yán)重肝功能障礙;（2）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病;（3）既往伴有鎮(zhèn)靜藥長期使用史;（4）存在精神、神經(jīng)類疾病;（5）屬于多發(fā)性骨折;（6）無法順利完成試驗(yàn)，中途退出者。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施CSEA，患者進(jìn)入手術(shù)室后予以相應(yīng)吸氧工作，將氧流量調(diào)至2—3L·min-1，并協(xié)助其取患側(cè)向上側(cè)臥位，于L2—3或L3—4間隙實(shí)施硬膜外穿刺，落實(shí)上升操作后，放置腰麻針，發(fā)現(xiàn)腦脊液回流，需注入1ml鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10mg）+1ml葡萄糖注射液（陜西誠信制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61022942，規(guī)格：250ml）。將腰麻針退出后，逐漸向尾端放置硬膜外導(dǎo)管3cm，通過側(cè)臥位，進(jìn)行設(shè)定麻醉平面。若患者手術(shù)時(shí)間達(dá)到2h，需通過硬膜外導(dǎo)管，持續(xù)增加鹽酸羅哌卡因4ml。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施在上升基礎(chǔ)上配合丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10ml）靜脈麻醉，于患者產(chǎn)生組織平面后，并提出脊髓麻醉現(xiàn)象，于切皮之前緩慢靜脈推注丙泊酚，劑量為：2mg·kg-1。最后在患者結(jié)膜反射消失后，持續(xù)予以丙泊酚3mg·kg·h-1，持續(xù)靜脈泵入。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察2組患者麻醉后10min（T1）、麻醉后30min（T2）、麻醉后60min（T3）、麻醉 120min（T4）、麻醉180min（T5）時(shí)選擇視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估[7]，≤3分為鎮(zhèn)痛滿意，10分為疼痛劇烈，0分為無痛。（2）觀察2組術(shù)后30min、術(shù)后6h鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分、鎮(zhèn)痛（NRS）評(píng)分，Ramsay、NRS分值為0—6分，分值越低表示效果越佳。（3）觀察2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（T0）、泵入丙泊酚后10min（T1）、拔管時(shí)（T2）、蘇醒時(shí)（T3）、喚醒試驗(yàn)后加深麻醉（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組不同時(shí)間的VAS評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3、T4、T5 VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? 2組Ramsay評(píng)分、NRS評(píng)分比較

術(shù)前30minRamsay評(píng)分、NRS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6h實(shí)驗(yàn)組Ramsay評(píng)分、NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組T0、T4時(shí)間段MAP、HR、SpO2比較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)間段MAP、HR明顯低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3討論

近年來，我國交通工具快速發(fā)展，加之人群活動(dòng)范圍逐漸增加，造成髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，而骨折通常以劇烈疼痛伴活動(dòng)障礙為典型癥狀，且以老年患者最為多見，常伴有不同程度的基礎(chǔ)性疾病[8]。研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者若在48h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，則能夠有效降低致殘率、病死率風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后[9]。

CSEA已成為臨床常用麻醉方案之一，其能夠有效控制手術(shù)部位肌肉松弛狀況，且具備鎮(zhèn)痛起效時(shí)間段等特點(diǎn)，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)順利開展，規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，CSEA前期準(zhǔn)備工作較為繁瑣，且步驟復(fù)雜，在實(shí)施麻醉期間需改變患者體位，使其直接降低不適感及緊張情緒，同時(shí)該麻醉無法有效組織迷走神經(jīng)信號(hào)[11]。故在上述基礎(chǔ)上配合丙泊酚靜脈麻醉輔助顯得十分關(guān)鍵，該藥物屬于一類短效靜脈麻醉藥，其憑借著半衰期短、起效快、安全性高以及蘇醒快等優(yōu)勢(shì)已在臨床得到廣泛應(yīng)用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可在機(jī)體內(nèi)激活y-氨基丁酸受體，充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，且能夠控制脊髓之內(nèi)的突觸通道，規(guī)避肌肉張力，使其產(chǎn)生一定肌肉松弛作用[13]。同時(shí)丙泊酚對(duì)迷走神經(jīng)抑制效果顯著，能夠誘導(dǎo)患者臟器牽拉反射程度降低，降低手術(shù)對(duì)體內(nèi)臟器牽拉效果。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)骨折期間，患者需連續(xù)泵注，若手術(shù)時(shí)間過程，可存在一定呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。本文研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間段VAS、Ramsay、NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合可取得滿意鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有效緩解術(shù)后疼痛程度。分析原因：CSEA鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全麻，且配合丙泊酚能夠有效縮短恢復(fù)時(shí)間，具有麻醉時(shí)間段、效果確切等優(yōu)勢(shì)。另研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)間段MAP、HR明顯低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，分析原因：丙泊酚能夠有效降低外周血管阞，避免靜脈張力，從而利于手術(shù)血液流動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[14]。

綜上所述，丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合CSEA應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中可獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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