改良集束化護(hù)理方案預(yù)防顱腦手術(shù)患者肺部感染的臨床研究

楊堅(jiān)娥　肖瑜　潘晗

【摘要】 目的：探討改良集束化護(hù)理方案預(yù)防顱腦手術(shù)患者肺部感染的臨床效果。方法：本次研究采用兩階段對(duì)比的方式，選取2012年1-12月在本院進(jìn)行顱腦手術(shù)治療的118例患者作為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施；將2013年1-12月進(jìn)行同類手術(shù)的110例患者作為干預(yù)組，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用改良集束化護(hù)理方案干預(yù)，比較兩組患者肺部感染情況及重癥監(jiān)護(hù)室治療觀察時(shí)間。結(jié)果：干預(yù)組患者出現(xiàn)肺部感染16例，感染率為14.55%，明顯低于對(duì)照組的30.51%（36/118），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.24，P=0.00）。干預(yù)組患者的重癥監(jiān)護(hù)室治療觀察時(shí)間為（20.76±6.71）d，明顯短于對(duì)照組的（25.84±5.32）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.36，P=0.00）。結(jié)論：對(duì)顱腦手術(shù)患者實(shí)施本改良集束化護(hù)理方案較實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施能夠有效地降低肺部感染的發(fā)生率和縮短在監(jiān)護(hù)室的治療觀察時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理； 顱腦手術(shù)； 肺部感染

Clinical Study of Improved Nursing Program in the Prevention of Lung Infection in Patients with Craniocerebral Operation/YANG Jian-e，XIAO Yu，PAN Han.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：085-088

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of improved nursing program in the prevention of lung infection in patients with craniocerebral operation.Method：In this study，the clinical data of patients with two stages were compared.118 patients with craniocerebral operation admitted to our hospital from January 2012 to December 2012 were selected as the control group，they were received routine nursing care measures，while 110 patients with craniocerebral operation admitted to our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the intervention group，they received improved nursing intervention on the basis of routine care.The pulmonary infection，treatment and observation time in intensive care unit between the two groups were compared.Result：The patients of intervention group were 16 cases of pulmonary infection，the infection rate was 14.55%，which was significantly lower than 30.51%（36/118） of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=8.24，P=0.00）.The treatment and observation time in intensive care unit of intervention group was （20.76±6.71）d，which was significantly shorter than （25.84±5.32）d of the control group，the difference was statistically significant（t=6.36，P=0.00）.Conclusion：Compared with the implementation of routine nursing measures，the implementation of craniocerebral operation with the improved nursing program can effectively reduce the incidence of pulmonary infection and shorten the treatment and observation time in the ICU.

【Key words】 Improved nursing program； Craniocerebral operation； Pulmonary infection

First-authors address：Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.024

肺部感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥，直接影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，是造成患者病情惡化甚至死亡的重要因素，延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院的住院時(shí)間，給患者帶來(lái)了極大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力[1-3]。如何預(yù)防腦顱手術(shù)患者術(shù)后的肺部感染已經(jīng)成為當(dāng)前護(hù)理的重要任務(wù)之一，但以往控制和干預(yù)的方式主要是單一的干預(yù)，效果不明顯[4-5]。伴隨著循證醫(yī)學(xué)理念在臨床護(hù)理中的不斷深入，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中“循證實(shí)踐指南”所顯露出來(lái)的作用日趨地明顯和重要。通過(guò)何種方式可以將此類具有高度證據(jù)的治療及護(hù)理方法得以在臨床上運(yùn)用，“指南”對(duì)于不同情況的單位如何運(yùn)用，而獲得理想的最大效果等，均是“指南”具體實(shí)施上的重要問(wèn)題，并且對(duì)患者的臨床治療結(jié)果、預(yù)后效果乃至影響到醫(yī)學(xué)的今后發(fā)展的重要問(wèn)題。有鑒于此，集束化（Bundles）的理念近些年被國(guó)外一些學(xué)者提出，并且進(jìn)行了相關(guān)的臨床研究，取得了較為滿意的效果。本院根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)腦顱手術(shù)后的患者實(shí)施改良的集束化綜合護(hù)理方案，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：入住神經(jīng)外科急診或擇期行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)、術(shù)后住院超過(guò)48 h且30 d內(nèi)患者。排除既往有慢性咳嗽史及發(fā)病前肺部感染、腫瘤、粒細(xì)胞減少、接受免疫抑制劑治療、嚴(yán)重胸/肺部損傷、使用呼吸機(jī)的病例。選取2012年1-12月在本院進(jìn)行顱腦手術(shù)治療的118例患者作為對(duì)照組，其中男

77例，女41例，平均年齡（55.5±16.2）歲。另選取2013年1-12月在本院進(jìn)行顱腦手術(shù)治療的110例患者作為干預(yù)組，其中男79例，女31例，平均年齡（59.6±19.4）歲。兩組患者的性別、年齡及原發(fā)病種類等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施改良集束化護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 調(diào)查分析 分析顱腦手術(shù)患者肺部感染高發(fā)生率的特點(diǎn)，歸納顱腦手術(shù)患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)合文獻(xiàn)分析、總結(jié)與評(píng)價(jià)作為循證依據(jù)，制定更加細(xì)化的預(yù)防和控制肺部感染的改良集束化護(hù)理措施。

1.2.2 做好培訓(xùn) 對(duì)醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院感染的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)培訓(xùn)，使每位醫(yī)護(hù)人員均掌握醫(yī)院感染控制的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，保證人人掌握護(hù)理方法和操作流程，并嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行操作。設(shè)置集束化綜合護(hù)理清單，列出具體護(hù)理項(xiàng)和執(zhí)行時(shí)間，讓護(hù)士按照集束化綜合護(hù)理清單的時(shí)間及次數(shù)進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查。集束化護(hù)理理念的形成是將循證文化引入床邊管理并成為患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南。它能確保循證實(shí)踐以一種持續(xù)不變的模式，始終應(yīng)用到所有患者，以期對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響。應(yīng)用集束化護(hù)理可大大增加患者應(yīng)獲護(hù)理的可能性。此外，通過(guò)分析患者沒(méi)有獲得集束內(nèi)相關(guān)元素的原因，構(gòu)建行為提高模式來(lái)提高護(hù)理人員的依從性，從而提高整體護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步提高對(duì)患者的護(hù)理水平，加快其康復(fù)速度、增加患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

1.2.3 實(shí)施改良集束化護(hù)理措施

1.2.3.1 氣道護(hù)理 （1）保持氣道通暢，根據(jù)患者的情況，病情允許情況下，患者采用半臥位30°～45°，避免仰臥位，減少誤吸；15～30 min吸痰1次，如肺部聽(tīng)到痰鳴音或翻身扣背等物理治療后及時(shí)吸引，并觀察痰液性狀；做好翻身叩背，促進(jìn)排痰。及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污，防止墜積性肺炎。舌后墜者予抬起下頜部并放置口咽氣管，保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)，對(duì)中樞性呼吸功能不全者需盡早使用呼吸機(jī)。（2）加強(qiáng)氣道濕化，使用酸性氧化電位水作為氧氣吸入濕化液，氣管內(nèi)滴入濕化氣道。加強(qiáng)氣道濕化護(hù)理過(guò)程中需要采取一系列的護(hù)理措施：在不增加患者費(fèi)用為優(yōu)先條件的前提下，兼顧安全、實(shí)用。針對(duì)注射器連接的導(dǎo)管頭沿套管內(nèi)壁滴藥，容易脫出被污染；濕化液通路呈點(diǎn)滴狀沿氣管壁滑落，患者有時(shí)出現(xiàn)刺激性咳嗽；長(zhǎng)時(shí)間局部濕化，因濕化不均致管路部分痰阻等現(xiàn)象，進(jìn)行一些改良措施。具體做法：將準(zhǔn)備好的微量靜脈泵及50 mL一次性注射器、一次性延長(zhǎng)管，按常規(guī)注射法抽取所需的濕化液，并連接好，標(biāo)明床號(hào)、姓名，貼上紅色“非靜脈用藥”標(biāo)簽，把連接好的導(dǎo)管接上5～7號(hào)頭皮針。將針頭插入氧氣導(dǎo)管前段約15 cm處。妥善固定，將氧氣導(dǎo)管插入氣管內(nèi)4～6 cm并固定，這樣使輸入的氧氣得到進(jìn)一步的濕化，濕化液在輸入氧氣的沖擊下轉(zhuǎn)化成小分子水蒸氣。

1.2.3.2 口腔護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、戴手套等消毒隔離和無(wú)菌操作技術(shù)以及做好環(huán)境衛(wèi)生等綜合干預(yù)措施。采用酸性氧化電位水作為口腔護(hù)理液，改良式口腔護(hù)理（使用Oral-B牙刷代替棉球，口鏡代替壓舌板，吸唾管代替吸水管，牙刷的濕度以不滴水為宜，在口鏡的支撐下從牙齦至牙尖與牙面成45°角先后按照牙面、頰部、舌面的先后順序進(jìn)行刷洗，并以同法刷對(duì)側(cè)；刷洗完畢，首先用吸唾管吸取口腔內(nèi)殘留分泌物，再用較大的濕潤(rùn)棉棒對(duì)口腔進(jìn)行擦拭），3次/d。當(dāng)評(píng)估口腔內(nèi)有血痂或痰痂時(shí)，先用蘸0.5%過(guò)氧化氫溶液的濕棉球濕潤(rùn)血痂或痰痂部位輕輕擦拭直至看清基底，最好用生理鹽水棉球?qū)⒖谇徊潦酶蓛簦⒁鈩?dòng)作輕柔，避免因操作造成患者口腔黏膜損傷。

1.2.3.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后12～24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能進(jìn)食者予置入胃管，回抽后無(wú)明顯胃潴留即給予溫開(kāi)水300 mL，觀察30 min后開(kāi)始采用輸液泵持續(xù)滴注稀釋1/3的能全力[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司]，第1天（700±500）mL/d，第2～3天（1500±500）mL/d，第4天后改用純能全力（2000±500）mL/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不足部分用腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充。并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)液的實(shí)用及輸注時(shí)的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作、避免營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)：營(yíng)養(yǎng)液打開(kāi)后在室溫下使用時(shí)間不超過(guò)24 h，注意不要將藥物直接加入營(yíng)養(yǎng)液中給藥，以免引起營(yíng)養(yǎng)液性狀改變凝結(jié)或配伍不當(dāng)，影響藥物吸收。嚴(yán)格掌握輸注時(shí)的溫度、濃度、速度：溫度要適宜（37 ℃左右），夏季可在室溫下使用，氣溫低時(shí)可用電熱恒溫器夾在輸注管上（一般在營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃管的接頭處）加溫。濃度由低到高，開(kāi)始濃度5%～10%。無(wú)異常可逐漸增加，最大15%～20%；容量由少到多；速度由慢到快，開(kāi)始為40～60 mL/h，逐漸加快至80～100 mL/h，使患者胃腸道逐漸容易耐受。積極采取措施，防止反流和誤吸：鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取頭高30°～45°臥位，以減少反流。特殊需要平臥的患者應(yīng)暫停輸注。對(duì)建議人工氣道的患者行鼻飼時(shí)，應(yīng)將氣囊充氣，以防食物反流，造成誤吸，注意觀察痰液中有無(wú)營(yíng)養(yǎng)液的成分。輸注過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等情況，可每2～4小時(shí)抽吸胃管，若胃液流量>100 mL，應(yīng)暫時(shí)減少或減量輸入，若胃潴留量>200 mL應(yīng)暫緩輸注。必要時(shí)加用胃腸道動(dòng)力藥有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

1.2.3.4 空氣凈化 使用酸性氧化電位水噴霧，按20～30 mL/m3，3次/d，30 min后通風(fēng)。并保持病房環(huán)境清潔病房?jī)?nèi)溫度宜在22～25 ℃相對(duì)濕度在55%～60%。

1.2.3.5 切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作原則，呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌 加強(qiáng)物品的清潔消毒，患者使用的霧化器、吸引器等專人專用，每24小時(shí)消毒1次，吸氧、吸痰采用一次性導(dǎo)管，并定時(shí)更換，霧化罐、口含嘴、螺紋管，每次用完用0.5%有效氯消毒液消毒30 min。切實(shí)執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在治療和護(hù)理期間的肺部感染情況及在重癥監(jiān)護(hù)室的治療觀察時(shí)間。

1.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2011]2號(hào)）：咳嗽、痰黏稠，肺部濕啰音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱；（2）白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高；（3）X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者出現(xiàn)肺部感染16例，感染率為14.55%，明顯低于對(duì)照組的30.51%（36/118），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.24，P=0.00）。

2.2 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)室治療觀察時(shí)間比較 干預(yù)組患者的重癥監(jiān)護(hù)室治療觀察時(shí)間為（20.76±6.71）d，明顯短于對(duì)照組的（25.84±5.32）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.36，P=0.00）。

3 討論

集束化干預(yù)（Bundles of Care）指的是患者在護(hù)理治療過(guò)程中遇到不可避免的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為患者提供一系列有效安全的護(hù)理方法的一種集合，其實(shí)施的主要目的是運(yùn)用一組護(hù)理干預(yù)方法為患者提供較為優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)，中文全稱為捆綁式治療或集束化治療。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床患者。此概念理論是美國(guó)健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2006年首次提出，其方法的核心是幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。此方法可以使得“循證實(shí)踐”得以在臨床上有效地實(shí)施，并且可以依據(jù)不同單位的不同情況進(jìn)行實(shí)施。一個(gè)集束化干預(yù)的臨床效應(yīng)依賴于支撐所推薦治療及護(hù)理措施的證據(jù)強(qiáng)度及推薦意見(jiàn)的實(shí)施和推廣情況。但并不是所有的臨床情況都適用集束化干預(yù)，假如一個(gè)集束的形成及應(yīng)用被誤導(dǎo)，則達(dá)不到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。集束化干預(yù)也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法。它不僅可以更加充分地實(shí)施那些已經(jīng)被臨床實(shí)踐證實(shí)了的方法，還可集中所長(zhǎng)，相互彌補(bǔ)，從而增進(jìn)療效，促進(jìn)并落實(shí)“指南”在臨床中的具體執(zhí)行。集束化干預(yù)的目的一方面是為提高治療指南的可行性及依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善患者預(yù)后的目的。

肺部感染是顱腦手術(shù)后常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥，是造成延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間、誘發(fā)患者入院治療時(shí)因感染導(dǎo)致病死及使得增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用的主要原因之一。目前為止對(duì)其病原學(xué)診斷尚缺乏快速、可靠的方法，并且對(duì)其治療有一定的難度。故此，在顱腦手術(shù)后對(duì)肺部感染的預(yù)防工作顯得尤為重要，采取積極有效措施可以降低院內(nèi)感染病死率，縮短減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

集束化干預(yù)是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的干預(yù)，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[6]。本研究遵循集束化原則并對(duì)原來(lái)的護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，形成了一套符合本院具體情況的、針對(duì)顱腦手術(shù)患者的集束化護(hù)理方案。集束化干預(yù)方法的采用能將政策轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施。集束化方法提高了醫(yī)療水平，并將醫(yī)療質(zhì)量管理的理念融于其中，不僅改善了患者預(yù)后及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且還帶動(dòng)了整個(gè)學(xué)科乃至醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在本次研究中，由于集束化干預(yù)方法的介入，使患者的住院時(shí)間明顯縮短，由原來(lái)介入前的（25.84±5.32）d，明顯降低至介入后的（20.76±6.71）d。

顱腦手術(shù)患者并發(fā)肺部感染與氣管切開(kāi)、全麻術(shù)后、意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱或消失易發(fā)生嗆咳和誤吸、口咽部和胃腔定植菌隨分泌物吸入到下呼吸道等以及物品因素、醫(yī)護(hù)人員手的污染、病房環(huán)境不達(dá)標(biāo)等外源性因素有關(guān)[7-10]。本研究采用酸性氧化電位水作為口腔護(hù)理液、氧氣吸入濕化液，從氣管內(nèi)滴入濕化氣道，改良式口腔護(hù)理被證實(shí)能夠有效減少口咽部和氣道細(xì)菌[11-13]。

護(hù)理清單的設(shè)置方便護(hù)士執(zhí)行和護(hù)士長(zhǎng)檢查，能有效保證集束化護(hù)理方案的每一項(xiàng)護(hù)理措施得到持續(xù)的落實(shí)，而不是間斷地執(zhí)行或只執(zhí)行其中的一些項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了集束化干預(yù)的核心理念。

綜上所述，集束化護(hù)理療法在針對(duì)顱腦手術(shù)后患者的肺部感染方面有較明顯的效果，患者的肺部感染率得到明顯控制的同時(shí)，重癥監(jiān)護(hù)室治療觀察時(shí)間也明顯縮短，這不僅能夠減輕患者的痛苦、降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還能使醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)得到長(zhǎng)足的進(jìn)步，為進(jìn)一步提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)提供了一個(gè)很好的契機(jī)。目前集束化護(hù)理在臨床的如何應(yīng)用還處于探索中，這將在日后的工作中不斷完善。

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（收稿日期：2015-11-05） （本文編輯：歐麗）