互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診的構(gòu)建與應(yīng)用

王利華 吳 強(qiáng) 鄧金梅 麥潔琳

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，與高發(fā)病率、死亡率和再入院率相關(guān)，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還加重了社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來慢性心力衰竭的護(hù)理管理雖取得了一些進(jìn)展，但長期全因死亡率隨著時間的推移幾乎沒有改善，出院后30 d內(nèi)的再入院率高達(dá)22%[1]?；颊叩淖晕夜芾韺p少慢性心力衰竭再入院至關(guān)重要，主要實現(xiàn)方式包括服藥依從性和管理、體重監(jiān)測和生活方式的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)階段慢性心力衰竭的常規(guī)護(hù)理中較少向患者灌輸出院后的自我管理理念，如果護(hù)理人員于患者住院期間進(jìn)行健康宣教，鼓勵患者主動參與疾病的管理，并有能力堅持治療方案，保持健康生活方式的患者有望改善心衰癥狀，提高生存質(zhì)量并減少再次入院[2-4]。在我國心力衰竭發(fā)病率不斷上升、互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展的背景下，本研究通過開展互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診工作模式，對慢性心衰患者提供癥狀管理、病情評估、健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等延續(xù)護(hù)理服務(wù)，探討其對慢性心力衰竭患者自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及再入院率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年6月住院的慢性心力衰竭患者110例為研究對象，按照入院時間分為常規(guī)護(hù)理組（n=52）與心衰門診組（n=58）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18-75歲；（3）患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[6]Ⅰ級；（2）合并傳染性疾?。唬?）合并精神疾病或意識障礙，無法進(jìn)行簡單溝通。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批并通過。

1.2 方 法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組：給予常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者心功能評估結(jié)果給予基礎(chǔ)藥物和對癥藥物治療，包括休息、吸氧、利尿、血管擴(kuò)張等，同時嚴(yán)格控制患者血壓、血糖及血脂。在醫(yī)囑執(zhí)行過程中密切觀察患者病情變化，及時處理各種并發(fā)癥并上報。建立患者檔案，記錄疾病發(fā)展動態(tài)以及相關(guān)信息資料。告知患者住院期間注意事項，發(fā)放心衰防治手冊進(jìn)行自我護(hù)理指導(dǎo)。出院時指導(dǎo)患者出院后飲食管理、運(yùn)動鍛煉、用藥及注意事項等。出院后每2個月進(jìn)行一次電話回訪，了解患者病情及服藥情況近況并協(xié)助解決護(hù)理問題。

1.2.2 心衰門診組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心衰患者微信群線上咨詢、健康教育和心衰護(hù)理門診線下評估、指導(dǎo)、教育相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)模式。持續(xù)12個月。

（1）組建心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊：門診出診護(hù)理人員資格要求：①取得廣東省護(hù)理學(xué)會認(rèn)可的省級專科護(hù)士證書；②在心血管內(nèi)科工作5年以上，取得主管護(hù)師及以上職稱；③具有良好的教學(xué)能力和溝通能力；④具有良好的團(tuán)隊合作精神。心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊由接受過省級培訓(xùn)的2名心血管?？谱o(hù)士、1名ICU?？谱o(hù)士和1名老年?？谱o(hù)士組成。規(guī)范化出診流程與制度，并針對小組成員開展心衰護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)。

（2）組建互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診：在心血管內(nèi)科門診區(qū)域設(shè)置符合門診診室規(guī)范要求的心衰護(hù)理門診診室，同時配有?？撇僮魉脙x器、設(shè)備、用物（血壓計、聽診器、血糖儀等）。建立心衰患者健康管理微信群，為患者提供健康教育、健康評估、癥狀監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、日常護(hù)理等服務(wù)。

（3）互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診的管理：根據(jù)患者在中國心衰中心數(shù)據(jù)填報平臺登記的資料進(jìn)行準(zhǔn)確評估，建立健康檔案。住院期間?？谱o(hù)士與患者進(jìn)行接觸和宣教，鼓勵患者和家屬參加護(hù)理門診隨訪管理，于患者出院后1周、1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行電話隨訪。

（4）健康指導(dǎo)：①調(diào)整生活方式：生活規(guī)律，戒煙酒，維持低鹽飲食，避免進(jìn)食過多水分，外出就餐時提出飲食要求。②自我健康管理：幫助患者識別心力衰竭主要癥狀，囑咐患者按醫(yī)囑堅持服用藥物，向患者示范測量脈搏、血壓、體重和血糖的正確方法及健康范圍，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自行減緩不適的方法。

（5）健康宣教：根據(jù)患者的文化程度和醫(yī)療保健知識水平向患者及其親屬提供線下面授和線上輔導(dǎo)相結(jié)合的健康宣教，線下發(fā)放健康宣教手冊紙質(zhì)版，并將手冊電子版上傳至微信群。手冊內(nèi)容包括慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險因素以及短期和長期管理目標(biāo)、如何識別惡化心衰癥狀及常用藥物的副作用。鼓勵患者及家屬關(guān)注心衰護(hù)理公眾號并加入心衰護(hù)理微信交流群，心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊成員于每周日在公眾號及微信群內(nèi)發(fā)布心力衰竭自我管理文章及宣教視頻，以便患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的互動交流，并對患者及其家屬提出的問題及需求進(jìn)行回復(fù)指導(dǎo)。群內(nèi)醫(yī)務(wù)指導(dǎo)人員為心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊成員。

（6）心理疏導(dǎo)：對患者進(jìn)行人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達(dá)自己的情緒與需求，必要時安排患者與心理醫(yī)生談話，鼓勵患者出院后主動與護(hù)理人員聯(lián)系，減輕患者的恐慌與心理顧忌，提高患者自我護(hù)理能力。每半年組織一次心衰患者聯(lián)誼會，取得患友支持，互相講述成功案例，提高患者對本次治療的信心與依從性。

（7）護(hù)理服務(wù)和管理的延續(xù)：出院前1 d心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊成員對患者病情、身體心理狀態(tài)進(jìn)行評估，對患者及家屬灌輸自我護(hù)理理念，并擬定延續(xù)性護(hù)理計劃，出院后根據(jù)患者的情況選擇復(fù)診方式，如現(xiàn)場訪視或家訪或電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHF-Q）[7]進(jìn)行生活質(zhì)量評價，該量表共21個條目，采用Likert 6評分法，每個條目0-5分，總分0-105分，得分越低代表生活質(zhì)量越高。（2）自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[8]評價兩組患者干預(yù)前與干預(yù)12個月后的自護(hù)能力，該量表主要包括自我概念（8個條目）、健康認(rèn)知（17個條目）、自我責(zé)任感（6個條目）、自我護(hù)理技能（12個條目）4個維度，采用5級評分法，每個條目0-4分，總分0-172分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自護(hù)能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.901。（3）記錄患者半年內(nèi)非計劃再入院率。（4）護(hù)理滿意度：查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)自制滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，總分0-10分，“≥8分”、“5-7分”、“＜5分”分別代表非常滿意、比較滿意與不滿意?？倽M意度=（非常滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件完成對本研究數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)12個月后，兩組MLHF-Q評分均明顯降低，且心衰門診組低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MLHF-Q評分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后MLHF-Q評分比較（±s，分）

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2.3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較

干預(yù)12個月后，兩組各維度ESCA評分均明顯升高，且心衰門診組高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組非計劃再入院率比較

心衰門診組非計劃再入院率為5.17%（3/58），低于常規(guī)護(hù)理組19.23%（10/52），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.200，P<0.05）。

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

心衰門診組患者護(hù)理滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程加快、生活節(jié)奏加快，慢性病發(fā)病率不斷上升，慢性心力衰竭是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題，帶來極大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究顯示，慢性心力衰竭患者常因呼吸困難、疲勞、疼痛和抑郁等癥狀及自我護(hù)理知識與技能的缺乏導(dǎo)致反復(fù)住院，生活質(zhì)量偏低[9]。心衰患者自我護(hù)理能力與治療依從性的高低對保障其健康至關(guān)重要，全面、系統(tǒng)化的護(hù)理措施是心力衰竭患者健康管理的重要組成部分[10]。因此，慢性心力衰竭的治療目標(biāo)除了改善臨床癥狀外，還應(yīng)注重加強(qiáng)患者對疾病管理的重視程度、糾正患者不良生活方式、提升患者自我護(hù)理能力以避免患者再次入院，改善其生活質(zhì)量。

常規(guī)心力衰竭護(hù)理干預(yù)傾向于向患者灌輸理論心力衰竭基礎(chǔ)知識、用藥方法及注意事項等，醫(yī)務(wù)人員的單方面灌輸使患者難以在短時間內(nèi)記住，并且易受到時間和場地的限制，導(dǎo)致常規(guī)護(hù)理方法難以達(dá)到理想效果[11-12]。而本研究從患者需求角度出發(fā)，將互聯(lián)網(wǎng)的微信平臺與護(hù)理門診管理模式相結(jié)合克服了上述缺點，以普及、方便、迅速的微信平臺及拓寬護(hù)理范圍的護(hù)理門診對慢性心力衰竭患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)12個月后，兩組各維度ESCA評分均明顯升高，且心衰門診組高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），提示構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診工作模式可以提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力，與宋薇等[13]的研究結(jié)果相一致。這可能歸功于以下原因：（1）心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊成員從調(diào)整生活方式、自我健康管理、自我健康維持等多方面不斷給心衰門診組患者及家屬灌輸自我護(hù)理理念，讓患者在思想上重視并堅持執(zhí)行，自我護(hù)理能力得到強(qiáng)化。（2）出院前1 d互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊成員對患者進(jìn)行多方面評估并擬定延續(xù)性護(hù)理計劃，出院后患者仍能在微信群進(jìn)行交流，方便醫(yī)-患溝通，復(fù)診方式可選擇現(xiàn)場訪視或家訪或電話隨訪，讓患者及家屬明確出院后應(yīng)該關(guān)注的重點，提高患者的遵醫(yī)行為意識。因此患者的自我護(hù)理能力大幅提升。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組MLHF-Q評分均明顯降低，且心衰門診組低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），心衰門診組非計劃再入院率低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），這與王超男等[14]的研究結(jié)果相一致。上述結(jié)果說明延續(xù)性護(hù)理能夠盡量避免患者再次入院，生活質(zhì)量也得以提升。分析其原因可能與以下因素有關(guān)：（1）軀體癥狀是影響生活質(zhì)量的重要因素之一[15]，而互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診的護(hù)理干預(yù)有助于改善身體方面的生活質(zhì)量。本研究提供健康指導(dǎo)與宣教，教會患者調(diào)整生活方式，授予自我健康管理與維持技能，心力衰竭的癥狀得到有效控制，使患者身體活動方面的生活質(zhì)量得以提高。（2）心理疏導(dǎo)有助于改善患者情感方面的生活質(zhì)量，當(dāng)患者遇到病情不穩(wěn)定或其他意外情況時可以及時指導(dǎo)并進(jìn)行精神撫慰和安慰，焦慮、恐懼得到大幅度緩解，治療信心得到增強(qiáng)，使患者情感方面的生活質(zhì)量有所提高[16]。此外，心衰門診組患者護(hù)理滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組，心衰護(hù)理門診護(hù)士團(tuán)隊成員以其專有的知識和技能為患者提供線下評估、指導(dǎo)、心理支持、健康教育相結(jié)合的新型護(hù)理干預(yù)模式，滿足了患者多方面的健康需求，故患者對本次護(hù)理的滿意度大幅提升升，這與吳強(qiáng)等[17]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+心衰護(hù)理門診工作模式可有效強(qiáng)化慢性心力衰竭患者的自我管理能力，減少患者再入院，提升其生活質(zhì)量，從而實現(xiàn)高效、便捷、全方位的慢性心衰慢病延續(xù)護(hù)理。