楊華 邰迎春 晏育娟 王萌萌
(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000;2.臨猗縣中醫(yī)醫(yī)院,山西 運(yùn)城 044100;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)
妊娠惡阻“謂有胎氣,惡心阻其飲食也”,即孕婦在妊娠早期,出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐、頭暈厭食,甚則食入即吐[1]。西方醫(yī)學(xué)稱之為妊娠劇吐,發(fā)病率為0.5%~2%。診治不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)危及孕婦及胎兒生命的情況[2]。對(duì)于特殊的孕婦,如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,此類患者更易發(fā)生妊娠嘔吐,若診治不得當(dāng),會(huì)增加流產(chǎn)的發(fā)生率[3]。妊娠劇吐的病因研究尚不明確,多項(xiàng)研究[4-6]指出可能與以下因素相關(guān):遺傳因素、激素影響、精神心理因素、胎盤(pán)因素、幽門(mén)螺旋桿菌感染、葉酸代謝不足、孕前低BMI指數(shù)因素等。西方醫(yī)學(xué)治療妊娠劇吐以暫時(shí)禁食、調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、平衡酸堿失調(diào)、止吐等為主[2],但孕婦及家屬因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而顧慮重重[7],中藥穴位貼敷以其簡(jiǎn)便、安全、有效、無(wú)副作用的優(yōu)勢(shì)頗受孕婦及家屬的歡迎。本文通過(guò)閱讀整理文獻(xiàn),對(duì)中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻的臨床療效綜述如下,并分析中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻發(fā)揮作用的機(jī)理及其選穴選藥規(guī)律。
中醫(yī)學(xué)對(duì)于妊娠惡阻的病因論述頗多,多與肝、脾、腎三臟有關(guān),臨床以脾胃虛弱型、肝胃不和型多見(jiàn)。主要病機(jī)為妊娠后沖氣上逆,胃失和降。
1.1脾胃虛弱型 妊娠惡阻始見(jiàn)于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[8]:“婦人得平脈……不能食,無(wú)寒熱,名妊娠,桂枝湯主之”“妊娠嘔吐不止,干姜人參半夏丸主之?!比焉锖蠼?jīng)水不瀉,陰血下聚于沖脈,沖脈氣血偏盛;沖脈隸屬于陽(yáng)明,與足陽(yáng)明胃經(jīng)相交于氣街,二經(jīng)關(guān)系密切,氣血相互影響。婦人孕前飲食欠佳或體質(zhì)使然見(jiàn)脾胃已虛,加之妊后沖脈偏盛之氣上逆犯胃,胃失和降故見(jiàn)惡心、嘔吐等。脾主運(yùn)化,運(yùn)化水液以營(yíng)養(yǎng)周身,若脾胃虛弱,運(yùn)化無(wú)力,水液不能濡養(yǎng)周身,聚則成濕,久之可見(jiàn)痰飲濕濁。孕后沖脈氣盛上逆,夾痰濕犯于胃,胃氣失降亦見(jiàn)惡心、嘔吐。再者,惡心、嘔吐反之影響胃的受納功能,胃無(wú)物可腐熟、脾無(wú)水谷可運(yùn)化,機(jī)體無(wú)精微物質(zhì)可營(yíng)養(yǎng)周身,加重患者病情。
余雙英[9]選取脾胃虛弱型妊娠惡阻患者100例,治療組在西醫(yī)常規(guī)補(bǔ)液基礎(chǔ)上采用電子艾灸加中藥穴位貼敷(藥物組成:黨參4份、白術(shù)3份、茯苓3份、姜半夏2份、陳皮3份、砂仁2份、蘇梗2份、杜仲3份、甘草2份、姜汁適量,磨粉調(diào)膏;選穴:中脘穴、神闕穴),兩組療程均為7 d。治療后于療效方面顯示觀察組(96.0%)明顯高于對(duì)照組(84.0%);兩組患者在妊娠專用惡心嘔吐量表(Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea,PUQE)、妊娠惡心嘔吐生活質(zhì)量量表(Nausea and Vomiting of Pregnancy Quality of Life questionaire,NVPQOL)評(píng)分均較治療前有明顯改善,且觀察組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。苑程鯤等[10]選取脾胃虛弱型妊娠惡阻患者60人,隨機(jī)分組。治療組在對(duì)照組西醫(yī)單純補(bǔ)液基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷治療(貼敷藥物:白術(shù)10 g,茯苓10 g,姜半夏10 g,陳皮10 g,砂仁10 g,木香10 g。磨粉后姜汁攪拌成膏;貼敷穴位:神闕穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,兩組均治療1 w。結(jié)果顯示:治療組治療總有效率(93.3%)明顯高于對(duì)照組(73.0%);治療組血酮體改善水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰率均明顯優(yōu)于觀察組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)比兩組治療前后PUQE、抑郁自評(píng)量表(SDS)及焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分,結(jié)果顯示治療組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。
1.2肝胃不和型 《女科證治準(zhǔn)繩·卷之四·惡阻》[11]載有:“一妊婦……嘔吐吞酸,作瀉不食……肝木傷脾土?!薄陡登嘀髋啤穂12]曰:“婦人受妊……肝氣迫索……肝氣既逆,是以嘔吐惡心之癥生焉。”腎為先天之本,妊娠成胎,需腎精旺盛,妊娠后腎精下聚濡養(yǎng)胎原。腎屬水,肝屬木,肝為腎之子,受腎精之濡養(yǎng),以順肝木之調(diào)達(dá)。腎精妊后濡養(yǎng)五臟之力較弱,肝木不得腎水之濡養(yǎng)則偏亢,肝氣亢則生肝火,肝火橫犯于胃,胃失和降,則見(jiàn)惡心、吐酸等。或因平素慍怒傷肝,肝火旺盛,孕后沖脈氣血偏盛,沖氣上逆,夾肝火,共犯于胃,胃氣失和,逆而成嘔。嘔久則脾胃氣弱,是以不能生成、運(yùn)化水谷,肝血無(wú)源以化。肝無(wú)腎精以充,又無(wú)肝血以養(yǎng),氣愈偏旺,加重患者病情。
陳湘宜等[13]選取肝胃不和型妊娠惡阻孕婦60例,隨機(jī)分組,對(duì)照組給予補(bǔ)液治療,治療組在補(bǔ)液基礎(chǔ)上給予和胃安胎膏(藥物組成:黨參15 g,丁香15 g,黃連12 g,竹茹9 g,陳皮6 g開(kāi)水調(diào)糊成膏)外敷神闕穴,均治療1~2個(gè)療程(5 d為1個(gè)療程)。結(jié)果顯示治療組在臨床療效(觀察組總有效率96.67%,對(duì)照組總有效率80.00%)、中醫(yī)癥候分級(jí)量化等級(jí)療效、臨床指標(biāo)復(fù)長(zhǎng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吳文雪等[14]臨床觀察174例肝胃不和型妊娠惡阻患者。對(duì)照組給予常規(guī)補(bǔ)液治療,觀察組在此基礎(chǔ)上給予妊娠止吐貼貼敷(藥物組成:姜半夏、陳皮、丁香、柿蒂。打細(xì)粉姜汁調(diào)餅狀外敷;選穴:雙側(cè)內(nèi)關(guān)、中脘、膻中、神闕,連續(xù)治療7 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者PUQE量表、NVPQOL量表評(píng)分、癥狀評(píng)分均較前下降(P<0.01),且觀察組下降程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。王艷[15]隨機(jī)選取肝胃不和型妊娠嘔吐患者60名,分別給予常規(guī)補(bǔ)液、能量支持,實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療。結(jié)果顯示在總有效率方面實(shí)驗(yàn)組(93.33%)明顯高于對(duì)照組(83.33%);中醫(yī)癥狀總積分實(shí)驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);兩組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(尿酮體、血鈉、血鉀)均有明顯改善,但兩組之間改善情況無(wú)明顯差異。萬(wàn)慶芝等[16]用丁香、半夏等量磨粉,以姜汁調(diào)糊貼敷于神闕、中脘、雙側(cè)足三里、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療妊娠惡阻52例,結(jié)果顯示總有效率92.3%。
1.3臨床未分型 在查找文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有一部分臨床研究并未對(duì)妊娠惡阻患者進(jìn)行分型,但查看其研究結(jié)果均有明顯優(yōu)勢(shì),故統(tǒng)述如下。
李曉敏等[17]選取妊娠惡阻患者80例,隨機(jī)分組,對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上給予維生素B6口服,治療組于基礎(chǔ)治療上給予鮮生姜切片外敷內(nèi)關(guān)穴。治療后比較PUQE量表評(píng)分,患者經(jīng)治療24 h、48 h、72 h后,鮮姜外敷組的評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。惡心嘔吐程度也以治療組效果更明顯(P<0.05)。秦新榮[18]在常規(guī)治療組(西醫(yī)常規(guī)補(bǔ)液治療)加用姜蓉穴位貼敷(藥物組成僅姜蓉1味,貼敷雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里)治療妊娠惡阻,通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analog Scale,VAS)得出實(shí)驗(yàn)組更能有效的緩解孕婦的惡心、嘔吐情況。洪敦恕等[19]選取妊娠劇吐患者76名,隨機(jī)分組,觀察組在基礎(chǔ)治療外給予穴位貼敷療法(砂仁磨粉,姜汁調(diào)膏;選擇穴位:天突、中脘、雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)),觀察組總有效率(93.37%)明顯高于基礎(chǔ)組(76.32%)。
穴位貼敷發(fā)揮作用的機(jī)理非常復(fù)雜,中醫(yī)書(shū)籍中有對(duì)于穴位貼敷發(fā)揮作用機(jī)理的記載,現(xiàn)代研究對(duì)于穴位貼敷產(chǎn)生作用的機(jī)理也有很多。中藥穴位貼敷發(fā)揮作用相關(guān)者有三:一者,經(jīng)絡(luò);二者,腧穴;三者,中藥。故從以下三個(gè)方面對(duì)其機(jī)理進(jìn)行論述。
2.1經(jīng)絡(luò) 《靈樞·海論》[20]有言“十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)?!敝兴幯ㄎ毁N敷屬于中醫(yī)外治法,可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外的功能發(fā)揮作用。經(jīng)絡(luò)在人體內(nèi)四通八達(dá),云網(wǎng)密集,不同經(jīng)絡(luò)間又有相互聯(lián)系之處,貫通人體內(nèi)外上下。經(jīng)絡(luò)“能決生死,處百病,調(diào)虛實(shí)”“所以行氣血,營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)”[20]。當(dāng)機(jī)體無(wú)病時(shí),經(jīng)絡(luò)可促進(jìn)機(jī)體氣血陰陽(yáng)順暢調(diào)和;當(dāng)臟腑受損時(shí),受影響的臟腑可反映在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)及經(jīng)穴上;若體表有病可通過(guò)經(jīng)絡(luò)間接的反映相關(guān)臟腑的情況。中藥穴位貼敷療法則以中藥刺激相應(yīng)穴位,通過(guò)經(jīng)絡(luò),改善臟腑機(jī)體,達(dá)到治病目的?,F(xiàn)代研究通過(guò)磁共振示蹤成像技術(shù)發(fā)現(xiàn):在人體內(nèi)的結(jié)締組織中有不是血管、不是淋巴管、不是神經(jīng)的通道,這種通道與經(jīng)脈所描述的走向相符合,稱為流體通道。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)此通道不僅限于四肢,在內(nèi)臟中也有發(fā)現(xiàn),說(shuō)明二者之間有特定的關(guān)系[21]。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn),在臨床治療的經(jīng)絡(luò)選擇上有一定聚集性,其中使用位于前三位者有:任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)[22]。
2.2腧穴 腧穴是經(jīng)絡(luò)中特殊的點(diǎn),位于體表,中藥穴位貼敷“使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)活絡(luò)……較服藥尤為有力”。腧穴是經(jīng)絡(luò)的外在作用點(diǎn),通過(guò)刺激腧穴可以發(fā)揮相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的作用,進(jìn)而調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑,促進(jìn)疾病的愈合?,F(xiàn)代有研究顯示:內(nèi)臟有疾病時(shí),在體表的特殊位置會(huì)有反應(yīng)[23-24];通過(guò)刺激腧穴,可以將腧穴的敏化現(xiàn)象進(jìn)一步誘發(fā),引起機(jī)體的自我治愈機(jī)制,促進(jìn)疾病的愈合[25];同時(shí)有研究者認(rèn)為不同穴位中的化學(xué)成分含量的不同可能是其發(fā)揮不同作用的原因[26]。
2.3中藥 中藥磨粉貼敷于皮膚上,通過(guò)腠理進(jìn)入腧穴,發(fā)揮中藥的作用?,F(xiàn)代藥理研究:中藥會(huì)刺激皮膚的血管,使局部血管逐漸擴(kuò)張,從而促進(jìn)血液循環(huán)的流通,并通過(guò)神經(jīng)反射激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用。中藥穴貼以中藥外敷,使局部溫度增高,繼而毛孔開(kāi),促進(jìn)藥物通過(guò)皮膚、穿過(guò)毛孔,進(jìn)入淋巴液及血液,減少胃腸影響及肝臟循環(huán)的消耗,提高藥物利用率,更好的發(fā)揮藥理作用[27]。
穴位是經(jīng)絡(luò)發(fā)揮作用的外在作用點(diǎn),通過(guò)刺激穴位才能發(fā)揮經(jīng)絡(luò)作用,臨床研究中選擇穴位也有一定的規(guī)律。鄒玲玲[22]查找妊娠劇吐選穴規(guī)律相關(guān)文獻(xiàn)共51篇,經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)所選用的前三位腧穴依次為中脘、內(nèi)關(guān)、神闕。
中脘屬任脈腧穴,是胃之募穴,乃臟腑之氣匯聚之處。中脘深部為胃幽門(mén)部,有豐富的神經(jīng),治療妊娠惡阻發(fā)揮的是腧穴的近治作用,可健運(yùn)中州,和胃理氣,降逆止嘔。現(xiàn)代研究顯示刺激中脘穴,對(duì)胃腸有反射性的良性調(diào)節(jié)作用,可使胃腸的蠕動(dòng)速度加快,促進(jìn)食物在胃腸的消化與吸收;同時(shí)可加速該處血液的運(yùn)行及代謝,從而促進(jìn)疾病的愈合[28]。
內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)腧穴,手厥陰心包經(jīng)起于胸中,絡(luò)屬于心包,向下穿過(guò)橫膈,依次聯(lián)絡(luò)上焦、中焦、下焦。此穴治療作用體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)所過(guò)、治療所及,故可寧心安神、理氣和胃、降逆止嘔。內(nèi)關(guān)穴是止嘔要穴,其解剖位置中可見(jiàn)豐富的血管及神經(jīng)末梢,刺激內(nèi)關(guān)穴,可激活其周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路,上傳至嘔吐中樞,從而抑制嘔吐的發(fā)生。另有研究顯示刺激內(nèi)關(guān)穴可改善胃運(yùn)動(dòng)狀態(tài),對(duì)胃動(dòng)力有雙向調(diào)節(jié)作用:即當(dāng)胃動(dòng)力亢進(jìn)時(shí),可抑制其功能;當(dāng)胃功能抑制時(shí),可促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)[29]。
神闕穴屬任脈腧穴,為先后天之樞紐,人體之氣升降出入之樞紐,與十二經(jīng)脈、五臟六腑、奇經(jīng)八脈有密切聯(lián)系,可以通百脈、連臟腑、調(diào)氣血、和陰陽(yáng),可治療元陽(yáng)暴脫、腸腑病證等。神闕穴即臍部,呈凹陷狀,為穴位貼敷治療提供了極大的便利。有研究顯示神闕穴處的血管、神經(jīng)都較其他部位更豐富,且神闕穴的藥物透過(guò)量、透過(guò)速率都高于其他穴位及部位,更利于藥物的吸收與發(fā)揮作用[30]。
中藥在穴位貼敷中發(fā)揮的作用不可忽視,對(duì)穴位貼敷治療妊娠惡阻臨床療效分析中未查找到相關(guān)妊娠惡阻貼敷藥物組成的分析,從本次文章檢索引用的臨床實(shí)驗(yàn)中及其他共15篇文獻(xiàn)中[9-10,13-19,31-36],總結(jié)出以下情況。
中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻中所用貼敷中藥共包含30味,對(duì)其進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”,使用次數(shù)在5次以上的藥物分別是:生姜(14次)、砂仁(9次)、姜半夏(7次)、陳皮(6次)、木香(5次)。15篇文獻(xiàn)中不分證型者7篇,脾胃虛弱型3篇,肝胃不和型5篇。不分證型中使用藥物頻次統(tǒng)計(jì)如下:生姜(7次)、砂仁(3次)、姜半夏(3次);脾胃虛弱證型中均有使用的藥物:生姜(3次)、砂仁(3次)、姜半夏(3次);肝胃不和證型中藥物使用頻次:生姜(4次)、砂仁(3次)、黃連(3次)。其中生姜的使用遠(yuǎn)高于其他藥物,總結(jié)前三位中藥(生姜、砂仁、半夏)的功效及現(xiàn)代藥理研究。
生姜,味辛,性溫,歸肺、脾、胃經(jīng)。《藥性論》[37]曰:“主痰水氣滿,下氣……療時(shí)疾,止嘔吐不下食?!彼赜小皣I家圣藥”之稱,隨證配伍可治療多種嘔吐??山獗砩⒑?,溫中止嘔,溫肺止咳。在所參考的文獻(xiàn)中生姜的使用多是以姜汁的形式存在,少數(shù)有直接用生姜片或姜蓉等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生姜貼敷發(fā)揮作用的機(jī)制可能是生姜具有更強(qiáng)的拮抗5-羥色胺受體3(5-TH3)的作用;生姜的有效成分還能刺激胃黏膜分泌保護(hù)性蛋白酶原,并能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),發(fā)揮抑制惡心、嘔吐的作用[16]。
砂仁,味辛,性溫,歸脾、胃經(jīng)?!端幮哉摗吩籟37]:“主冷氣腹痛,止休息氣痢,勞損,消化水谷,溫暖脾胃”,古人曰其“為醒脾調(diào)胃要藥”??苫瘽裥袣?,溫中止瀉,安胎?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)砂仁可增強(qiáng)胃的功能,促進(jìn)胃消化液的分泌,增進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng),幫助消化,藥物作用機(jī)制可能與其增加胃動(dòng)素和P物質(zhì)、提高胃腸道的興奮性有相關(guān)[38]。
半夏,味辛,性溫,歸脾、胃、肺經(jīng)?!端幮哉摗穂37]記載半夏能消痰涎,開(kāi)胃健脾,止嘔吐,為止嘔要藥。可燥濕化痰,降逆止嘔。經(jīng)姜炮制后的姜半夏,更長(zhǎng)于降逆止嘔。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)半夏中所含有的多種有效成分(生物堿、水溶性有機(jī)酸類、蛋白、多糖)均具有止嘔的作用,其中半夏生物堿對(duì)于5-TH3也有一定的拮抗作用,半夏還可通過(guò)抑制嘔吐中樞而止嘔[39]。
綜上所述,在治療妊娠惡阻的方法上,孕婦對(duì)于西醫(yī)治療有抗拒心理,中藥穴位貼敷以其療效好、操作簡(jiǎn)便、無(wú)副作用、孕婦及家屬接受度高而受臨床醫(yī)生及患者的歡迎。通過(guò)對(duì)近幾年臨床研究的觀察,顯而易見(jiàn)的是臨床觀察指標(biāo)的不斷完善,如中醫(yī)癥候分級(jí)量化等級(jí)比較、PUQE量表、NVPQOL量表、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)的納入,通過(guò)比較治療前后量表分值的變化來(lái)評(píng)估改善的情況,更加細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)。同時(shí)臨床觀察設(shè)計(jì)中安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)的觀察,都可以看出較前的進(jìn)步。但在研究中均未涉及妊娠不良結(jié)局的指標(biāo),在藥物研究中砂仁具有安胎功效,在臨床研究中將其與妊娠不良結(jié)局相結(jié)合可更具說(shuō)明性。同時(shí)所發(fā)表的文獻(xiàn)中多為西醫(yī)基礎(chǔ)組聯(lián)合中藥穴位貼敷組與單純西醫(yī)治療組對(duì)照的優(yōu)勢(shì),雖有部分單純中藥穴貼組的研究,但例數(shù)均較少,或可將單純中藥穴位貼敷組與西醫(yī)治療組對(duì)照比較更能說(shuō)明優(yōu)勢(shì)所在。
對(duì)于貼敷所選擇的中藥的歸納中,因納入文獻(xiàn)篇數(shù)較少,恐有偏頗,可另立文意,進(jìn)行更具體更大數(shù)據(jù)的分析。從這15篇文獻(xiàn)中我們依然可以看到一部分規(guī)律:從研究中所用中藥可以看出,有的研究者僅選用1味中藥,有的多味中藥按比例分配,有的精細(xì)克數(shù),臨床均有明顯效果,或可將單味中藥與成方中藥分組進(jìn)行研究以顯示療效差異,進(jìn)而找出最有用的藥物,減少臨床費(fèi)用,為大眾謀福利。其中單味藥外敷,效果仍顯著,如此是否可以推斷在貼敷治療中藥物發(fā)揮作用的成分小于穴位發(fā)揮作用的程度。中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻的機(jī)理研究仍不明確,需要進(jìn)一步研究,中藥藥效成分發(fā)揮作用的機(jī)制研究、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)理的研究皆是有意義的方向,上述問(wèn)題可在機(jī)理的研究過(guò)程中得到解答。