小兒捏脊療法在社區(qū)兒童保健的臨床研究*

騫芳 閆雪霞 胡榮芳

(北京市香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100093)

針對0～3歲兒童的健康管理一直以來都是社區(qū)兒童公共衛(wèi)生的關(guān)鍵工作，如何促進(jìn)兒童健康成長，預(yù)防體弱兒的發(fā)生，不斷豐富和完善兒童保健的理論和實(shí)踐體系,增加兒童保健干預(yù)措施,探索、迭代新的發(fā)展方式推動(dòng)兒童保健的進(jìn)程，一直是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健部門不斷深入研究的。

小兒捏脊現(xiàn)已納入國家基本公共衛(wèi)生的工作當(dāng)中，早在《素問·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病。”[1]明代兒科大家萬全尤在《萬密齋醫(yī)學(xué)全書》中提出“育嬰四法”，首次開創(chuàng)了中醫(yī)小兒保健基本思想理念[2]?！缎褐T疾》《推拿先術(shù)》《厘正按摩要術(shù)》指出捏脊可用于治療小兒風(fēng)寒感冒及夜啼[3]。近代馮全福在北京中醫(yī)醫(yī)院成立捏積室，其馮氏小兒捏積更是將小兒捏脊從一家之長推到一國之術(shù)，更加凸顯出小兒捏脊在預(yù)防、治療小兒常見疾病的巨大優(yōu)勢。

由此可見，小兒捏脊療法不僅在治療疾病有顯著效果，在預(yù)防保健上面也是備受青睞的，通過對小兒脊背督脈及膀胱經(jīng)的按摩,可起到調(diào)和陰陽, 疏通經(jīng)絡(luò), 行氣活血, 恢復(fù)臟腑功能以防治疾病的作用[4]。通過此種中醫(yī)適宜技術(shù)指導(dǎo)家長對兒童保健，不僅社區(qū)的基本公共衛(wèi)生兒童保健項(xiàng)目真正的落實(shí)，同時(shí)預(yù)防疾病，節(jié)約了醫(yī)療資源，真正的使三級診療得以推廣，這也是中醫(yī)“治未病”思想在兒童中醫(yī)藥預(yù)防保健中的體現(xiàn)。

因此，我院于2018年在兒童保健門診中引入小兒捏脊技術(shù)，探索小兒捏脊療法對此年齡段兒童生長發(fā)育的影響和家長知信行的影響度，以進(jìn)一步明確小兒捏脊在社區(qū)衛(wèi)生的預(yù)防保健作用和普及推廣難易度?，F(xiàn)將本中心研究結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2018年1月—2020年1月在香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健門診建檔的健康0～3歲兒童，共200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與治療組，每組各100例。治療組共有男兒童48例、女兒童52例，年齡為8～11月，6月～1周歲 61例，1周歲以上54例，平均(12.3±6.1)月；觀察組共有男兒童 51例、女兒童 49例，年齡為7～11月，6月～1周 54例，1周歲以上 46例，平均(10.9±4.8)月。2組共小兒男99 例，女101例；年齡在5月～31月之間，最小5月，最大31歲。兩組幼兒的年齡、性別比較，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組兒童的一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)兒童保健門診0～3歲兒童，體檢身體健康者,家長簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 體檢異常的患兒，包括重度貧血、重度發(fā)育不良、高熱驚厥、傳染性疾病、癡呆、心臟病患兒等[5]。

1.4治療方法

1.4.1對照組 常規(guī)保健方案：按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)兒童管理服務(wù)規(guī)范要求執(zhí)行。時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30和36月齡時(shí)，共8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)(合理膳食)、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18和30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)(或血紅蛋白)檢測。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受預(yù)防接種[6]。

1.4.2治療組 在常規(guī)保健方案基礎(chǔ)上加用小兒捏脊技術(shù)。捏脊的操作方法：操作者用雙手食指半屈，拇指伸直并對準(zhǔn)食指，食指與拇指提捏起督脈皮膚，拇指向前推，食指向后捻，順著提起前面皮膚，放下后面皮膚，從長強(qiáng)穴開始，自下而上，按照捏、推、捻、放、提的前后順序，捏拿至大椎穴。如此循環(huán)，根據(jù)病情及體質(zhì)可捏拿4～6遍[7-9]。每周捏脊2次，觀察周期6個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組兒童身高、體重、頭圍、Hb、中醫(yī)證候積分，其中中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]并結(jié)合實(shí)際情況，擬定出小兒生長發(fā)育過程中的癥狀體征分級量化標(biāo)準(zhǔn)；比較兩組兒童體弱率發(fā)生情況(是否營養(yǎng)不良、是否發(fā)生貧血)，其中，營養(yǎng)不良評估需根據(jù)身高和體重采用Z評分法對Z值進(jìn)行計(jì)算，Z值=(測量值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù))/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差，Z值<-2為營養(yǎng)不良，貧血即兒童血液中的血紅蛋白濃度不足110 g·L-1，干預(yù)期為6個(gè)月，分別在入組前和6個(gè)月后進(jìn)行評估[11]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，表現(xiàn)形式為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組體格發(fā)育情況比較 干預(yù)前，兩組兒童總體的身高、體重、頭圍、血紅蛋白、貧血無差異(P>0.05)；經(jīng)過6個(gè)月的小兒捏脊，與對照組相比，治療組的身高、體重、頭圍、血紅蛋白均顯著增高(P<0.05)，貧血顯著降低(P<0.05)。同時(shí)，對照組干預(yù)后與干預(yù)前無顯著差異，治療組在小兒捏脊前后，身高、體重、頭圍、血紅蛋白顯著升高(P<0.05)，貧血顯著降低(P<0.05)。干預(yù)前，兩組兒童中醫(yī)證候積分比較無明顯差異(P>0.05)，經(jīng)過6個(gè)月的小兒捏脊干預(yù)后，治療組的中醫(yī)證候積分明顯降低(P<0.05)；同時(shí)，對照組在干預(yù)前后無無明顯差異(P>0.05)，治療組在干預(yù)后，中醫(yī)證候積分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組兒童的體格發(fā)育情況比較

2.2兩組兒童的體弱發(fā)病情況比較 治療組嬰幼兒的營養(yǎng)不良、貧血等體弱發(fā)病率均明顯低于對照組嬰幼兒(P<0.05)。見表3。

表3 兩組嬰幼兒的體弱發(fā)病情況比較 [n(%)]

2.3家長知信行 兒童家長小兒捏脊相關(guān)知識(shí)總知曉率為74%，81%的家長愿意接受捏脊治療和保健。82%的家長希望社區(qū)開展此類項(xiàng)目，其中知道社區(qū)開展、知道小兒捏脊、知道捏脊操作，堅(jiān)持捏脊治療組較對照組差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組家長知信行情況比較

3 討論

捏脊，又稱捏積，始見于東晉葛洪著《肘后備急方·治卒腹痛方》，用于急性腹痛[13]，現(xiàn)代臨床中捏脊療法常用于治療小兒消化和呼吸系統(tǒng)疾病[14]，其應(yīng)用于預(yù)防保健逐漸的被大家熟知和深入研究。捏脊以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)，施術(shù)部位主要在背部。背部的十二皮部對應(yīng)人體十二經(jīng)脈，是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)于體表的反應(yīng)部位[16]?！端貑枴てげ空摗吩唬骸懊}者，皮之部也”[15]。若外邪侵襲，背部皮膚首當(dāng)其沖，營衛(wèi)功能失調(diào)，病邪按照皮、絡(luò)、經(jīng)、臟腑的順序進(jìn)行入里傳變，同理臟腑、經(jīng)、絡(luò)的疾病反應(yīng)于十二皮部。通過捏脊手法反復(fù)作用于背部上的皮膚，可以振奮陽氣，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、健脾養(yǎng)胃、消食除積，從而達(dá)到預(yù)防疾病的目的[12,17]。

捏脊與針灸一樣，都具有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)的特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[18]捏脊手法直接刺激體表產(chǎn)生物理刺激，刺激通過神經(jīng)傳導(dǎo)會(huì)引起機(jī)體內(nèi)分泌相應(yīng)物質(zhì)發(fā)生改變，進(jìn)而達(dá)到治病防病的療效。從現(xiàn)代解剖學(xué)分析，脊柱兩側(cè)是各組織臟器神經(jīng)根所出的部位和通道，也是交感神經(jīng)干發(fā)出分支的位置，局部刺激影響了脊柱兩旁的神經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[19]神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫是一個(gè)相互調(diào)節(jié)的網(wǎng)絡(luò)，刺激脊柱兩旁肌肉，刺激會(huì)通過神經(jīng)傳導(dǎo)傳入到相關(guān)細(xì)胞和組織，組織或細(xì)胞會(huì)釋放相關(guān)激素或分子調(diào)節(jié)機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，從而改善胃腸血液循環(huán)、調(diào)節(jié)腸道菌群、提高微量元素、降低血清胃泌素、增強(qiáng)小腸吸收功能、促進(jìn)食欲。捏脊能預(yù)防疾病、增強(qiáng)免疫力的原理在于：捏脊能增強(qiáng)免疫及調(diào)節(jié)腸道微生物分布，增強(qiáng)腸道抵抗力，提高患者免疫力，使局部炎癥減輕、化學(xué)介質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放恢復(fù)正常[20]。

生長發(fā)育狀況是衡量兒童健康和營養(yǎng)狀況的有效手段，身高和體重為臨床醫(yī) 生判斷兒童的營養(yǎng)水平、運(yùn)動(dòng)情況和預(yù)防保健提供了依據(jù)，進(jìn)而開展有效的生長發(fā)育干預(yù)措施，幫助兒童健康成長，經(jīng)過6月的捏脊療法后，應(yīng)用《世界衛(wèi)生組織2006年推薦的兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表》評估其療效，可見治療組的生長發(fā)育情況、Hb情況優(yōu)于對照(P<0.05)，目前經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒越來越多，但大多數(shù)孩子是因?yàn)椴划?dāng)喂養(yǎng)造成小兒脾胃虛弱，及早的給予小兒捏脊治療有助于小兒脾胃功能的建立和修復(fù)；體弱兒的發(fā)病率明顯低于對照組，貧血發(fā)生率(1%)低于對照組的(3%)；在中醫(yī)證候積分方面，治療組的情況也明顯優(yōu)于對照組，小兒發(fā)病頻次及發(fā)病程度明顯低于對照組，這和小兒捏脊推動(dòng)一身陽氣，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、健脾養(yǎng)胃、消食除積，預(yù)防疾病密切相關(guān)。不僅如此，兒童家長關(guān)于捏脊相關(guān)情況的知曉率和使用率均得到提高，可本研究還促進(jìn)了捏脊療法在家長中的影響力，通過小兒捏脊的推廣，達(dá)到家長知、信、行的統(tǒng)一，從而滿足家長中醫(yī)保健小兒的目的和需求，通過應(yīng)用這種簡、便、驗(yàn)、廉的中醫(yī)適宜技術(shù)，預(yù)防小兒疾病的發(fā)生，不僅可以把三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源重新整合，同時(shí)也可以節(jié)約了的醫(yī)療資源，也是把小兒捏脊技術(shù)向社區(qū)推廣應(yīng)用提供一種方式。

但在本研究中發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)方面的不足：①在家長知信行方面，知識(shí)現(xiàn)狀方面，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本社區(qū)兒童家長對捏脊相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，總知曉率僅為39%，其中捏脊治療知識(shí)的知曉率低于基礎(chǔ)知識(shí)知曉率，提示提高其認(rèn)知水平的必要性和重要性。可能香山地區(qū)兒童保健資源配置少，資金貧乏，居民缺少捏脊相關(guān)知識(shí)來源；②小兒推拿保健醫(yī)師缺乏，捏脊知識(shí)宣教缺乏、形式不系統(tǒng)等因素有關(guān)。捏脊相關(guān)專業(yè)知識(shí)適用于醫(yī)務(wù)人員，但對捏脊文化的傳播做得不夠，對普通居民沒有起到真正的宣傳作用。但通過對態(tài)度現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相信捏脊具有科學(xué)性、愿意接受捏脊治療比例提升，證明多數(shù)家長對捏脊持信任程度，捏脊療法傳播在社區(qū)家庭中具有可行性。這可能和現(xiàn)在生活水平的提升，家長的保健意識(shí)也在不斷的提升，西醫(yī)治療抗生素的濫用，中成藥口服體驗(yàn)不佳，導(dǎo)致患兒依從性差，家長也愿意嘗試接受簡、便、廉、驗(yàn)的治療保健方法；③隨著現(xiàn)在生活節(jié)奏加快，多數(shù)家長工作上繁忙無暇顧及，一般孩子由長輩帶，長輩對于小兒捏脊的認(rèn)知和手法操作還存在一些偏差，導(dǎo)致本研究還是存在陰性結(jié)果的產(chǎn)生。這也說明現(xiàn)在社會(huì)環(huán)境下，應(yīng)該推薦使用適宜老年人更能接受和學(xué)習(xí)的方式宣傳和發(fā)展小兒捏脊技術(shù)進(jìn)入家庭；對于行為現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅僅只有79%的家長堅(jiān)持小兒捏脊，有82%的家長希望社區(qū)開展小兒捏脊，但在現(xiàn)實(shí)中，即使有信念作為動(dòng)力，也沒法達(dá)到較高的行為水平。家長接受小兒捏脊的方式大多是從書籍或網(wǎng)上的視頻教材，但是不同家長對小兒捏脊有不同的理解，且兒童家長對操作時(shí)的手法和力度是否標(biāo)準(zhǔn)也有置疑。大多數(shù)家長因?yàn)槠渌麊栴}沒能堅(jiān)持到捏脊的結(jié)束這也是本研究應(yīng)該繼續(xù)研究的問題。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，目前捏脊療法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于手法、時(shí)間等因素還沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；其次，提高家長知信行方面，讓小兒捏脊進(jìn)入到家庭，成為一種保健方式，也是社區(qū)未來研究的方向；最后，目前對于應(yīng)用小兒捏脊適宜技術(shù)在我轄區(qū)只是小范圍推廣，也應(yīng)追蹤隨訪3年后這些捏脊兒童和家長的情況。我們期望中醫(yī)適宜技術(shù)能服務(wù)更多的兒童，讓更多的中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)的土壤上生根發(fā)芽，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢和作用，為建設(shè)健康中國貢獻(xiàn)力量。