固體食物飲食聯(lián)合腹腔引流管間斷沖洗治療直腸癌術(shù)后吻合口漏的療效觀察

駱霞崗 陸晨 馬翔 魯明 沈健 董小剛 周菲 趙慶洪 張建平 喻春釗

外科手術(shù)是直腸癌綜合治療的基石，目前直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，生存期明顯延長(zhǎng)[1]，但手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻沒(méi)有明顯改善。吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不但增加患者痛苦、降低患者生活質(zhì)量，還延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和增加醫(yī)療成本[2]。如何處理直腸癌術(shù)后吻合口漏一直是外科醫(yī)生面臨的難題，本研究回顧性收集2015年1月至2018年9月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科行直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)式）的152例患者資料，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的12例患者行固體食物飲食聯(lián)合腹腔引流管間斷沖洗治療，療效尚好，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性收集2015年1月至2018年9月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科行直腸癌根治術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理確診且為單一直腸癌患者；（2）行根治性手術(shù)（直腸前切除術(shù)Dixon術(shù)式）；（3）擇期手術(shù)；（4）術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；（2）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前接受過(guò)新輔助化療或局部放射治療。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入152例患者，其中男性患者100例，女性患者52例；低位直腸癌42例，中高位直腸癌110例；術(shù)后病理TNM分期0期9例，Ⅰ期30例，Ⅱ期49例，Ⅲ期64例。

二、手術(shù)方式

所收集病例均遵循全系膜切除原則行直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)式），術(shù)中留置硅膠引流管及橡膠引流管，橡膠引流管修剪為雙側(cè)孔，側(cè)孔數(shù)目10～12個(gè)，與硅膠引流管共同放置于吻合口背側(cè)，兩管互有交叉，不關(guān)閉盆底腹膜，橡膠引流管和硅膠引流管經(jīng)左側(cè)穿刺孔引出體外并固定于腹壁，術(shù)中不放置肛管。手術(shù)方法：開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)（9例，5.92%）、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)（135例，88.82%）、全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（8例，5.26%）。

三、吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

吻合口漏是指由于結(jié)腸與直腸或結(jié)腸與肛門吻合處腸壁完整性缺失而導(dǎo)致腸腔內(nèi)外相通[3]。術(shù)后具有下列癥狀之一時(shí)，診斷為吻合口漏：（1）持續(xù)腹痛、腹脹、發(fā)熱，腹膜炎；（2）腹腔/盆腔引流管、手術(shù)切口或經(jīng)陰道排出氣體、膿性或糞便樣液體；（3）影像學(xué)檢查證實(shí)吻合口附近盆腔膿腫；（4）造影見(jiàn)造影劑從漏口外漏或者從引流管流出；（5）指檢或再次手術(shù)證實(shí)吻合口缺損或裂開(kāi)[4]。

四、吻合口漏治療

（一）基礎(chǔ)治療

1.吻合口漏一旦診斷明確，不行胃腸減壓，但禁食禁水，行深靜脈置管，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正患者貧血、低白蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)針對(duì)患者既往基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心腦血管疾病等進(jìn)行有效治療。

2.腹腔引流液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，維持足夠有效的抗菌治療。

（二）腹腔引流管沖洗間斷引流

除了維持上述基礎(chǔ)治療外，嚴(yán)密觀察患者腹腔引流管引流通暢情況及肛門排氣狀況；監(jiān)測(cè)患者生命體征，如體溫、心率、血壓、腹部有無(wú)壓痛、反跳痛以及患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白等。如患者腹腔引流管引流通暢，無(wú)發(fā)熱及腹痛狀況，不行沖洗，保持腹腔引流管引流通暢即可；如發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流不暢，間斷予以少量生理鹽水50 mL～100 mL自硅膠引流管低壓低速?zèng)_洗，避免沖洗速度過(guò)快致使炎癥擴(kuò)散或者漏口擴(kuò)大，原則是使橡膠引流管及硅膠引流管通暢即可。待患者逐漸正常飲食和排便，無(wú)發(fā)熱、腹痛及血常規(guī)正常后，逐漸退管，直至完全拔除腹腔引流管。

（三）飲食管理

吻合口漏診斷明確后立即禁食禁水，腸外營(yíng)養(yǎng)支持。患者肛門恢復(fù)排氣后，不急于開(kāi)放飲食，視腹腔引流液性質(zhì)及量，在吻合口漏發(fā)生后5～11天，逐漸開(kāi)放患者飲食，飲食以高熱卡、高蛋白類固體食物為主。第一天進(jìn)食量為日常需要量的1/3，分6～8次進(jìn)食，不足熱卡量及液體量經(jīng)由靜脈補(bǔ)充，隨后進(jìn)食量逐漸加量，補(bǔ)液量視進(jìn)食量逐漸減少，直至正常飲食。過(guò)程中定期檢測(cè)患者血常規(guī)及生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充缺乏的電解質(zhì)、維生素及微量元素。

結(jié) 果

共152例患者行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后有14例患者出現(xiàn)吻合口漏（見(jiàn)表1），其中A級(jí)吻合口漏7例，B級(jí)吻合口漏5例，C級(jí)吻合口漏2例。吻合口漏發(fā)生于術(shù)后第3～9天，其中12例患者腹腔引流管引出糞便樣物，2例患者腹腔引流管引出渾濁樣液體伴有發(fā)熱，經(jīng)肛門行碘佛醇造影及CT平掃證實(shí)吻合口漏，3例患者有輕度局限性下腹部疼痛及反跳痛，14例患者均行腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)，均培養(yǎng)出大腸埃希氏菌。

表1 14例吻合口漏患者的情況

2例患者接受再次手術(shù)治療，1例行末端回腸造口，1例行結(jié)腸造口。12例患者經(jīng)過(guò)20～35天非手術(shù)治療后，患者下腹部疼痛及反跳痛等癥狀和體征消失，無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)大致正常，飲食由高熱卡、高蛋白類固體食物逐漸過(guò)渡到正常飲食，排氣及排便功能無(wú)異常，順利拔除腹腔引流管后出院。出院后隨訪6～12個(gè)月，均未有異常。

討 論

吻合口漏是直腸癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在2.4%～15.9%之間[3]。吻合口漏不僅能夠引起局部復(fù)發(fā)、降低總體生存率[5]，還導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用以及死亡率增加[6-8]。引起直腸癌術(shù)后吻合口漏的原因是多方面的，既有患者本身的因素，也與術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后引流等多種因素有關(guān)[9]。近端結(jié)腸或回腸造口是最常用的預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的方法，但它需要二次手術(shù)，除了增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還可能產(chǎn)生更多的并發(fā)癥[10]，且有研究指出末端回腸造口僅能降低吻合口漏后腹盆腔感染的嚴(yán)重程度，并不能有效降低吻合口漏的發(fā)生率[11]。因此，對(duì)于一些特定人群，如高齡合并糖尿病、心腦血管疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的直腸癌患者，術(shù)中行預(yù)防性造口以期望降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)并不是合適的選擇，后期預(yù)防性造口回納手術(shù)可能因?yàn)榛颊咦陨項(xiàng)l件不具備而無(wú)法進(jìn)行，致使臨時(shí)性造口變成永久性造口。鑒于大約有63%～95%的直腸癌術(shù)后吻合口漏患者需要接受再次手術(shù)治療[12-13]，因此如何在不進(jìn)行再次手術(shù)的前提下，通過(guò)通暢引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等非手術(shù)治療措施，達(dá)到促進(jìn)吻合口漏的愈合顯得尤為重要[14]。

一旦發(fā)生吻合口漏，充分通暢的引流是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，直腸癌術(shù)后引流管留置方式最為常見(jiàn)的是經(jīng)肛門置入及經(jīng)腹腔置入。有研究結(jié)果顯示經(jīng)肛門置入引流管可更好地預(yù)防吻合口漏的發(fā)生及降低吻合口漏后的再手術(shù)率[15-17]，但此結(jié)論存在爭(zhēng)議，Tamura等[18]在一項(xiàng)納入157名患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門置入引流管對(duì)預(yù)防直腸癌手術(shù)后吻合口漏并沒(méi)有顯著的益處。在另一項(xiàng)納入494例患者的多中心隨機(jī)研究的結(jié)果顯示，與直腸癌術(shù)后放置盆腔引流管組相比，不置引流管組的吻合口漏、再手術(shù)率、盆腔感染和住院時(shí)間沒(méi)有差異，直腸癌術(shù)后留置盆腔引流管并沒(méi)有給患者帶來(lái)任何益處[19]，但這個(gè)觀點(diǎn)同樣引發(fā)眾多爭(zhēng)議[20-21]。Rondelli等[22]在研究發(fā)現(xiàn)，與未留置腹腔引流管的直腸癌術(shù)后患者相比，留置腹腔引流管可顯著降低吻合口漏的發(fā)生率和再手術(shù)率。因此直到現(xiàn)在，即使基于許多研究數(shù)據(jù)質(zhì)疑直腸癌術(shù)后預(yù)防性留置腹腔引流管的情況下，眾多外科醫(yī)生仍然繼續(xù)在直腸癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管[23]。

腹腔引流依據(jù)其原理分為兩種：被動(dòng)性引流和主動(dòng)性引流。被動(dòng)性引流是利用引流管與腹腔內(nèi)流體的壓力差和（或）重力作用使液體沿引流管流出腹腔，引流管在引流過(guò)程中可以直接封閉，避免通過(guò)引流通道引起的細(xì)菌感染，缺點(diǎn)是容易被網(wǎng)膜包裹堵管；而主動(dòng)引流是利用外源的負(fù)壓吸引裝置將液體吸除，由于有負(fù)壓的作用，主動(dòng)引流能使大網(wǎng)膜或小腸更早的堵塞引流管，另外，由于主動(dòng)引流空氣不斷吸入腹腔，增加了引流通道導(dǎo)致的腹腔感染可能，目前主動(dòng)引流的外套管質(zhì)地較硬，有壓迫腸壁引起腸梗阻或者腸壁缺血致腸穿孔壞死的可能。被動(dòng)性引流目前是國(guó)內(nèi)最常用的引流方式[24]。本組患者均無(wú)預(yù)防性留置主動(dòng)性引流管，即雙套管，而是行被動(dòng)性引流，留置橡膠管及硅膠管引流管各一根，置入盆底最低處，橡膠引流管增加側(cè)孔數(shù)量，兩管于吻合口背側(cè)互有交叉，做到互通，以便出現(xiàn)吻合口漏或者堵管后，能夠通過(guò)其中一根引流管沖洗，另一根引流管引出沖洗液。本組12例直腸癌術(shù)后吻合口漏患者引流均通暢，部分患者出現(xiàn)堵管狀況后，經(jīng)過(guò)間斷低壓低速?zèng)_洗后，引流管均能保持引流通暢。

傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，包括直腸癌在內(nèi)的胃腸道腫瘤患者術(shù)后在胃腸功能恢復(fù)之前，特別是直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏以后，只能依靠腸外營(yíng)養(yǎng)提供營(yíng)養(yǎng)支持。但目前有臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者不僅耐受性好，還可以維持腸黏膜屏障，改善血流量，減少蛋白質(zhì)分解代謝和術(shù)后感染并發(fā)癥，促進(jìn)吻合口愈合，縮短住院時(shí)間[25]。原因除了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者蛋白質(zhì)代謝、抑制分解、加快傷口愈合有關(guān)外[26]，更重要是結(jié)直腸手術(shù)后攝入的膳食脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和肽類通過(guò)釋放膽囊收縮素刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，觸發(fā)炎癥細(xì)胞內(nèi)通路，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放減少，抑制了吻合口周圍炎癥反應(yīng)[27-28]。目前關(guān)于術(shù)后最初開(kāi)始口服何種飲食種類的研究較少，但相對(duì)于液體飲食，固體或者半固體飲食由于其固態(tài)或半固態(tài)的粘度，可延遲排空，明顯減少腹瀉癥狀[25，29]。本組吻合口漏患者在吻合口漏診斷明確后5～11天逐漸開(kāi)放固體飲食，目的是利用固體飲食粘度，促進(jìn)大便成形，減少經(jīng)漏口漏出糞便量，等待吻合口與周圍組織粘連、愈合，在進(jìn)固體飲食過(guò)程中，總體原則是進(jìn)食后第一天進(jìn)食量為日常需要量的1/3，分6～8次進(jìn)食，不足熱卡量及液體量經(jīng)由靜脈補(bǔ)充，隨后進(jìn)食量逐漸加量。有關(guān)進(jìn)食食物種類、量與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之間的關(guān)系，以及是否會(huì)導(dǎo)致腹瀉和腹瀉的次數(shù)尚待進(jìn)一步研究。

吻合口漏依據(jù)其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度分為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)，在本組14例吻合口漏患者中，A級(jí)吻合口漏7例，B級(jí)吻合口漏5例，C級(jí)吻合口漏2例。其中12例A級(jí)和B級(jí)吻合口漏患者經(jīng)過(guò)上述治療后愈合出院，但B級(jí)吻合口漏患者治療時(shí)間較A級(jí)吻合口漏患者明顯延長(zhǎng)。本組的2位C級(jí)吻合口漏患者，在上述非手術(shù)治療過(guò)程中，癥狀無(wú)改善且逐漸加重，及時(shí)中止，再次行手術(shù)治療。因此對(duì)于C級(jí)吻合口漏患者，不宜行固體食物飲食聯(lián)合腹腔引流管間斷沖洗來(lái)治療吻合口漏。需要指出的是，吻合口漏的治療病程時(shí)間長(zhǎng)，病情變化多，在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者腹部體征、引流管是否通暢極為重要，不可一成不變，需針對(duì)患者病情變化及時(shí)做出治療調(diào)整，如果引流量逐漸增多，出現(xiàn)了彌漫性腹膜炎，或者非手術(shù)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)積極轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

綜上所述，本組吻合口漏非手術(shù)治療一方面降低了患者醫(yī)療成本，另一方面也避免了腸外營(yíng)養(yǎng)存在的靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏和各種代謝性并發(fā)癥[30]，同時(shí)，也緩解了患者長(zhǎng)時(shí)間不能飲食和面對(duì)引流管引流出糞便樣液體的緊張心理，減輕了患者焦慮和恐懼，為直腸癌術(shù)后吻合口漏的治療提供一種新的方法，具有一定的臨床意義和價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。