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    改良內(nèi)鏡輔助經(jīng)橫結(jié)腸腔道取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治NOSES術(shù)(改良CRC-NOSES-Ⅷ式C法)

    2021-11-30 12:58:12寧英澤劉軍廣蔡云龍饒小龍戎龍湯堅(jiān)強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:腸鏡斷端結(jié)腸癌

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    腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)治療中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。隨著患者對術(shù)后生活質(zhì)量需求的提高,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)越來越多地被應(yīng)用到腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中[1]。不同于直腸癌手術(shù)標(biāo)本可經(jīng)肛門直接拖出,右半結(jié)腸由于距肛門較遠(yuǎn),且通常標(biāo)本體積較大,行NOSES手術(shù)具有一定困難。目前已有經(jīng)陰道或直腸取出右半結(jié)腸切除標(biāo)本的報道,但上述方法需在陰道或直腸壁額外切口。為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷,本中心探索完成一例內(nèi)鏡輔助下經(jīng)橫結(jié)腸腔道取標(biāo)本的右半結(jié)腸癌根治NOSES術(shù)(改良CRC-NOSES-Ⅷ式C法),現(xiàn)報道如下。

    一、臨床資料

    患者78歲,男性,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.0 kg/m2。主因“橫結(jié)腸癌ESD切除術(shù)后半年”入院。ESD標(biāo)本病理提示“橫結(jié)腸管狀腺瘤,Ⅱ~Ⅲ級,局灶腺體重度異型增生,并浸潤間質(zhì)至黏膜下層,呈高分化腺癌,浸潤最深處深度約2.5 mm,距基底切緣最近處0.15 mm”。術(shù)前CT、血液檢查均未見明顯異常。

    二、手術(shù)過程

    1.術(shù)前準(zhǔn)備

    患者術(shù)前口服3袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備。采用改良Lloyd-Davis體位,頭低足高15度,右側(cè)傾斜15度,常規(guī)5孔法置戳卡,觀察孔取臍下。

    2.手術(shù)操作

    探查腹腔未見明顯積液及腹膜種植結(jié)節(jié)。術(shù)中腸鏡檢查,見內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)術(shù)后瘢痕位于橫結(jié)腸近肝曲,結(jié)合術(shù)前病史及檢查結(jié)果,決定行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。先取頭低足高、左側(cè)傾斜位,行尾側(cè)入路沿右側(cè)Toldt's筋膜間隙完成右側(cè)結(jié)腸系膜的游離。助手牽拉回結(jié)腸血管棘,于腸系膜上靜脈右側(cè)緣離斷回結(jié)腸動靜脈,并離斷右結(jié)腸動靜脈及結(jié)腸中血管的右側(cè)支;保留大網(wǎng)膜,游離結(jié)腸肝曲并與尾側(cè)入路會師,完整游離右半結(jié)腸。距回盲部近端10 cm回腸、腫瘤遠(yuǎn)端5 cm橫結(jié)腸處內(nèi)鏡下使用直線切割縫合器分別離斷腸管。

    3.標(biāo)本取出

    術(shù)中腸鏡進(jìn)鏡至橫結(jié)腸斷端,腸鏡下稀碘伏水沖洗橫結(jié)腸腸腔并吸凈腸液及氣體,緊鄰閉合釘處切開橫結(jié)腸殘端。經(jīng)戳卡置入一長約50 cm捆綁帶,一端縫扎于右半結(jié)腸標(biāo)本結(jié)腸斷端,另一端用腸鏡異物鉗夾住,緩慢退鏡,先將捆綁帶經(jīng)左半結(jié)腸拉至肛門口,助手配合牽拉捆綁帶和右半結(jié)腸標(biāo)本,經(jīng)橫結(jié)腸緩慢經(jīng)肛門拉出標(biāo)本,見圖1A~1D。腸鏡取標(biāo)本時間約20分鐘。

    4.消化道重建

    直線切割縫合器再次封閉橫結(jié)腸斷端(圖1E),行回腸橫結(jié)腸Overlap吻合(圖1F),0/3 V-loc線關(guān)閉共同開口,并行漿肌層縫合加固吻合口與盲端。經(jīng)戳卡孔置入引流管于吻合口附近。

    圖1 經(jīng)橫結(jié)腸腔取右半結(jié)腸標(biāo)本及消化道重建。1A:打開橫結(jié)腸斷端;1B:縫扎標(biāo)本結(jié)腸斷端與捆綁帶;1C:腸鏡異物鉗鉗夾捆綁帶;1D:開始牽出標(biāo)本;1E:閉合橫結(jié)腸開口;1F:橫結(jié)腸回腸Overlap吻合

    5.術(shù)后恢復(fù)情況

    手術(shù)時長210 min,術(shù)中出血20 mL。術(shù)后第一天下床活動,第二天排氣,第三天飲水進(jìn)要素飲食,逐漸過渡至半流食,術(shù)后第八天出院,切口和吻合口愈合良好,見圖2。術(shù)后病理:ESD創(chuàng)面未見腫瘤殘留,淋巴結(jié)均未見腫瘤。

    圖2 患者術(shù)后腹壁圖像

    三、討論

    近30余年,隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已逐漸成為常規(guī)術(shù)式。結(jié)直腸NOSES手術(shù)通過包括肛門和陰道在內(nèi)的自然腔道取出切除標(biāo)本,有效避免了腹壁的額外切口。這在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步“微創(chuàng)”,減少了術(shù)后切口疼痛、感染等常見并發(fā)癥,有助于患者早日下床活動,更快速地恢復(fù)胃腸道功能,從而縮短住院時間[2]。

    近年來,已有不少中心進(jìn)行了右半結(jié)腸癌NOSES手術(shù)的嘗試。在女性患者中,陰道可作為標(biāo)本取出的通道,但需在陰道后壁做一約5 cm切口[3],這可能造成盆腔感染及術(shù)后陰道瘺等并發(fā)癥[4],以及可能有對性功能造成影響的擔(dān)憂[5]。而對于男性患者,經(jīng)直腸取出標(biāo)本成為NOSES手術(shù)的常見途徑,這需要面臨直腸切口出血、吻合口不愈合等風(fēng)險[6]。

    腸鏡輔助下經(jīng)橫結(jié)腸取標(biāo)本在良性右半結(jié)腸切除術(shù)中已有相關(guān)報道,國內(nèi)部分學(xué)者將其用于結(jié)腸癌根治術(shù)[7]。但腸鏡取標(biāo)本極為困難,對腫瘤的大小和BMI要求較高。本例將取標(biāo)本方式進(jìn)行改良,采用較長的捆綁帶與結(jié)腸斷端縫合固定,用腸鏡異物鉗將捆綁帶拉出肛門外,經(jīng)肛門牽拉捆綁帶,從而將右半結(jié)腸標(biāo)本取出。該方法比常規(guī)用腸鏡異物鉗直接取標(biāo)本的可操作性更強(qiáng),取標(biāo)本時間也明顯縮短。

    本例NOSES手術(shù)同樣面臨無菌、無瘤原則的考驗(yàn)[8-9],針對腸鏡輔助右半結(jié)腸癌NOSES術(shù),我們建議采取相應(yīng)的措施來進(jìn)行無菌無瘤操作,避免術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染和種植轉(zhuǎn)移,包括:(1)充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備;(2)內(nèi)鏡輔助牽出捆綁帶時注意內(nèi)鏡不進(jìn)入腹腔,污染視野;(3)嚴(yán)格控制手術(shù)指征:低BMI,系膜及腸管不肥厚,腫瘤直徑小于3 cm,建議T2N0分期以下;(4)全腔鏡下消化道重建防止消化液外溢,污染創(chuàng)面。本例選擇的是ESD術(shù)后早癌標(biāo)本,拖出時未使用保護(hù)套,此為該術(shù)式需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。若為進(jìn)展期腫瘤,應(yīng)使用保護(hù)套包裹標(biāo)本,以減少腫瘤播散風(fēng)險。對于標(biāo)本腫瘤較大或腸管較粗者,可事先碘伏潤滑乙狀結(jié)腸腸道,以減少拖出阻力。拖出時若捆綁帶不慎脫落,可選擇腸鏡下用異物鉗繼續(xù)將標(biāo)本取出。

    綜上,改良內(nèi)鏡輔助下經(jīng)橫結(jié)腸腔道取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行,但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,其對術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期療效的影響還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對照研究。

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