分級護(hù)理干預(yù)在壓力性損傷患者中的護(hù)理效果分析

李衍菊

山東省泗水縣人民醫(yī)院護(hù)理部 273200

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛，損傷是由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所導(dǎo)致［1］。有報(bào)道顯示，患者住院期間壓力性損傷發(fā)生率為3.0%～10.0%，發(fā)病率與年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)［2-3］。壓力性損傷給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的負(fù)擔(dān)，美國每年約250萬人出現(xiàn)壓力性損傷，由此帶來醫(yī)療負(fù)擔(dān)為268億美元［4］；英國每年治療壓瘡的成本為1.8億～3.2億英鎊，占醫(yī)保支出比例的0.4%～0.8%［5］。壓力性損傷將導(dǎo)致組織壞死、感染，引起低蛋白血癥，若進(jìn)一步進(jìn)展至骨骼，可引起骨壞死、全身感染，危及生命。預(yù)防是壓力性損傷護(hù)理的重要工作內(nèi)容，但仍有部分患者可出現(xiàn)壓力性損傷；分級護(hù)理是對疾病實(shí)施綜合評估及分級，實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)疾病良性轉(zhuǎn)歸。本文分析了分級護(hù)理干預(yù)在壓力性損傷患者的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)泗水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。將泗水縣人民醫(yī)院住院部2019年1月至12月接收的壓力性損傷患者42例作為對照組，2020年1月至12月接收的壓力性損傷患者47例作為觀察組。對照組患者中男25例、女17例，年齡范圍為64～87歲，年齡（72.15±7.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18.60～24.68kg/m2，BMI（21.68±1.92）kg/m2，受教育年限范圍為0～16年，受教育年限（6.22±1.96）年；壓力性損傷分級［6］：1期13例、2期10例、3期7期、4期5例、深部組織損傷3例、不可分期4例；壓力性損傷病程范圍為3 d～5個(gè)月，病程（17.28±4.90）d；疾病程度：英國國家早期預(yù)警評分（National Early Warning Score，NEWS）［7］范圍為1～6分，NEWS（3.25±0.84）分；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例、糖尿病11例、高血脂9例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）4例。觀察組患者中男28例、女19例，年齡59～84歲，年齡（71.84±8.22）歲；BMI范圍為17.95～25.18 kg/m2，BMI（21.92±2.08）kg/m2，受教育年限范圍為0～12年，受教育年限（5.84±2.12）年；壓力性損傷分級：1期14例、2期11例、3期9期、4期6例、深部組織損傷4例、不可分期3例；壓力性損傷病程范圍為5 d～6個(gè)月，病程（17.60±5.15）d；疾病程度：NEWS范圍為1～5分，NEWS（3.33±0.89）分；基礎(chǔ)疾病：高血壓18例、糖尿病13例、高血脂10例、COPD 5例。兩組患者的年齡、性別、BMI、受教育年限、壓力性損傷分級、病程、疾病程度及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為泗水縣人民醫(yī)院住院患者，均符合2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）關(guān)于壓力性損傷的標(biāo)準(zhǔn)［6］；②NEWS評分≤6分；③具備語言、聽力及理解功能，可配合完成壓瘡護(hù)理計(jì)劃。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官疾??；②腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎蹏?yán)重內(nèi)分泌代謝疾病，如糖原累積癥、楓糖尿病、酮酸癥、尿毒癥等；④住院期間出現(xiàn)病情加重，致使無法完成壓瘡護(hù)理計(jì)劃；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑥臨床資料缺失，中途轉(zhuǎn)院或因病情進(jìn)展死亡者。

1.3 方法

1.3.1 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)（1）保持床面干燥、清潔、無異物及碎屑附著，囑咐患者更換柔軟衣物；（2）保持皮膚清潔，預(yù)防皮膚污染；（3）向患者及家屬講明，除了加強(qiáng)壓力性損傷治療外，尚需患者及家屬配合完成評估、換藥、飲食、翻身、運(yùn)動(dòng)等治療措施，取得患者及家屬的積極配合與協(xié)作；（4）遵醫(yī)囑給予傷口清洗、換藥、預(yù)防感染、敷料覆蓋等相關(guān)指南建議的護(hù)理措施。

1.3.2 觀察組實(shí)施分級護(hù)理干預(yù)

1.3.2.1 壓力性損傷分級 參考2016年NPUAP提出的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)［6］。（1）1期壓力性損傷：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同，但不包含紫色或栗色變化。（2）2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴有真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露，但無肉芽組織、腐肉、焦痂。（3）3期壓力性損傷：全層皮膚缺失，可見有脂肪、肉芽組織及邊緣內(nèi)卷，可見有腐肉或焦痂，可伴有潛行或竇道。（4）4期壓力性損傷：伴全層皮膚及組織缺失或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見有腐肉和（或）焦痂，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和（或）潛行。（5）深部組織損傷：完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白，深紅色、栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口或充血水皰，疼痛及溫度變化常先于顏色改變而導(dǎo)致深色皮膚顏色表現(xiàn)不同。（6）不可分期：全層皮膚與組織缺失，傷口床被腐肉及焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度傷口基底被腐肉和（或）焦痂完全覆蓋。

1.3.2.2 壓力性損傷分級護(hù)理 （1）1期壓力性損傷。①評估。采用Barden壓瘡評分量表評估，該評分表包含感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力6個(gè)維度，除摩擦力和剪切力外均采用Likert 4級評分法評估，得分范圍為6～23分，其中15～16分為輕度危險(xiǎn)；13～14分為中度危險(xiǎn)；≤12分為高度危險(xiǎn)［8］。每日采用Barden壓瘡分級評分表評估2～3次，根據(jù)評估結(jié)果記錄皮膚受壓情況，指導(dǎo)患者加強(qiáng)翻身、避免外傷、加強(qiáng)營養(yǎng)、鼓勵(lì)活動(dòng)等措施改善壓力性損傷部位皮膚狀況，并降低其他部位壓瘡發(fā)生率。②指導(dǎo)翻身。保持床褥平整無渣屑，預(yù)防局部皮膚剪切力增加；制作翻身卡，指導(dǎo)患者每1 h翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推患者，掌握正確的軸位翻身法。③糾正營養(yǎng)不良。指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及壓力性損傷部位的代償修復(fù)機(jī)制。④基礎(chǔ)疾病控制。積極控制原發(fā)性疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂、COPD等，改善影響傷口愈合因素。⑤鹽水清洗皮膚。壓傷部位采用0.9%的生理鹽水溶液清洗皮膚，并輕輕揉按壓傷部位，由中心向邊緣揉按，每次10 min，每日3次，促進(jìn)受壓部位血液通暢。⑥泡沫敷料。依據(jù)壓力性損傷部位大小，裁剪適宜大小的泡沫敷料（以超出壓力性損傷邊緣3～5 cm為宜）對壓力性損傷部位實(shí)施保護(hù)；若Braden評分≤15分則采用泡沫敷料對骨隆突處實(shí)施預(yù)防性保護(hù)。（2）2期壓力性損傷，在1期壓力性損傷護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加如下措施。①水泡護(hù)理。若伴有水泡者，水泡直徑＜0.5 cm，則減少摩擦，防止水泡破裂、讓水泡自行吸收；若水泡直徑≥0.5 cm，先常規(guī)消毒皮膚，在水泡的最下端采用無菌注射器將水泡內(nèi)液體抽出，并采用無菌敷料加壓包扎，并依據(jù)傷口的滲液情況及時(shí)更換敷料，預(yù)防傷口感染。②伴有淺層潰瘍者，采用生理鹽水清洗，將傷口上表皮破損的組織清除，后使用碘伏對周圍皮膚消毒，干燥后涂抹濕潤膏，維持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境，后采用無菌敷料加壓包扎。（3）3期壓力性損傷。①碘伏消毒周圍皮膚，生理鹽水清洗創(chuàng)面，若創(chuàng)面是紅色組織，采用藻酸鹽類敷料；若創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，且有中等量滲液，采用水凝膠置于傷口，實(shí)現(xiàn)自溶性清創(chuàng)；若創(chuàng)面有感染，則選擇銀離子敷料。敷料更換時(shí)間為2～5 d，若出現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染應(yīng)立即更換。②感染控制。當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，首先采用全身或局部抗生素抗感染處理；待傷口分泌物或組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來后，選擇恰當(dāng)抗生素抗感染治療。③物理干預(yù)措施。將紅外線燈距離傷口皮膚30 cm左右，局部照射20 min，照射完畢后，將敷料覆蓋傷口后無菌紗布包扎。④其他。積極控制基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)翻身、糾正營養(yǎng)不良、預(yù)防新發(fā)壓力性損傷等。（4）4期壓力性損傷。①4期壓力性損傷病情往往較長，且多合并有營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂等狀況，治療中需積極治療基礎(chǔ)疾病及壓瘡伴隨的相關(guān)癥狀。②4期壓力性損傷若皮膚出現(xiàn)黑色或褐色焦痂，先外科清創(chuàng)處理，并參考TIME原則完成創(chuàng)面處理。T（tissue）：指清除創(chuàng)面壞死組織；I（infection）：指控制感染、減輕炎性反應(yīng)；M（moisture）：保持創(chuàng)面合理濕度，促進(jìn)肉芽形成及創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件；E（epidermis）：將創(chuàng)面邊緣遷移受損的表皮［9］。③物理性干預(yù)措施。在3期壓力性損傷紅外線照射基礎(chǔ)上，從創(chuàng)面引出負(fù)壓吸引管，連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓壓力為70～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行24 h持續(xù)創(chuàng)面引流；若每日引流量低于20 ml，則停止負(fù)壓引流；若傷口無腐肉、肉芽組織紅潤，則更改為常規(guī)換藥治療。（5）深部組織損傷。①嚴(yán)禁強(qiáng)烈及快速清創(chuàng)，早期采用水膠體敷料，讓壓力性損傷部位軟化，并加強(qiáng)翻身、營養(yǎng)、治療及控制原發(fā)性疾病，每日采用生理鹽水沖洗；②待壓力性損傷部位軟化后采用保守性銳器清創(chuàng)，逐步將壞死組織清除，待完全清創(chuàng)后，準(zhǔn)確分級，依據(jù)3期或4期壓瘡處理。（6）不可分期。當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時(shí)，采用水膠體敷料充分軟化傷口，并清理傷口內(nèi)焦痂及壞死組織后，再確定具體分期，傷口處理與3、4期壓力性損傷相同。

1.4 觀察指標(biāo)（1）壓瘡分級。參考2016年NPUAP關(guān)于壓力性損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)［6］，評估時(shí)間為入組時(shí)及干預(yù)后3個(gè)月。（2）壓力性損傷面積。采用索尼RX-II數(shù)碼相機(jī)拍攝壓力性損傷部位，利用自帶軟件計(jì)算壓力性損傷面積，壓力性損傷面積=損傷瘡面面積像素×白色紙片面積（參照物）/紙片像素值［10］，均由軟件自動(dòng)計(jì)算。正常皮膚的壓力性損傷面積記為0，記錄時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用IBMSPPSstatistic 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后的壓力性損傷NPUAP分級比較 兩組患者干預(yù)后3個(gè)月的NPUAP分級均優(yōu)于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后3個(gè)月的NPUAP分級優(yōu)于對照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組壓力性損傷患者干預(yù)前后的NPUAP分級比較（例）

2.2 壓力性損傷面積 兩組患者干預(yù)后3個(gè)月的壓力損傷面積均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；觀察組干預(yù)后3個(gè)月的壓力損傷面積低于對照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表2。

表2 兩組壓力性損傷患者干預(yù)前后壓力損傷面積比較（cm2，±s）

表2 兩組壓力性損傷患者干預(yù)前后壓力損傷面積比較（cm2，±s）

注：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組實(shí)施分級護(hù)理干預(yù)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)42 47干預(yù)前7.42±3.08 7.59±3.13 0.322 0.718干預(yù)后3個(gè)月3.48±1.34 2.61±1.12 3.684＜0.001 t值6.580 8.146 P值＜0.001＜0.001

3 討 論

皮膚是人體最大、最重要的器官，皮膚、脂肪與肌肉構(gòu)成了疾病防御框架，是抵御外界傷害的重要物理屏障；壓力性損傷與局部軟組織機(jī)械力（摩擦力、剪切力、壓力）及相關(guān)部位的潮濕環(huán)境因素有關(guān)，多發(fā)于骨隆突處，若患者合并貧血、感染、內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良、外傷等，可導(dǎo)致皮膚軟組織脆性增加，耐受能力下降，增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。壓力性損傷發(fā)生后將極大地增加患者疾病負(fù)擔(dān)，且合并基礎(chǔ)疾病的患者可由于壓力性損傷的影響，引起基礎(chǔ)疾病加重；壓力性損傷還將帶來治療時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加，誘發(fā)或加重患者心理負(fù)擔(dān)［11-12］。因此，需加強(qiáng)對壓力性損傷的治療與護(hù)理，減輕生理及心理的刺激，積極促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

本研究顯示，兩組患者干預(yù)后3個(gè)月的NPUAP分級、壓力損傷面積均優(yōu)于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后3個(gè)月的NPUAP分級優(yōu)于對照組同期，觀察組干預(yù)后3個(gè)月的壓力損傷面積低于對照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示分級護(hù)理可有效降低壓力性損傷的程度，縮小壓力性損傷面積。分級護(hù)理的核心思想是依據(jù)疾病的不同程度給予針對性的護(hù)理，提升護(hù)理質(zhì)量［13-14］。本研究依據(jù)2016年NPUAP關(guān)于壓瘡的分級標(biāo)準(zhǔn)，對1期壓力性損傷患者采用了Barden評分表評估了新發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，通過加強(qiáng)翻身加速局部血液循環(huán)，預(yù)防汗液浸漬及剪切力異常加重局部皮膚負(fù)擔(dān)。糾正營養(yǎng)不良，為人體生理性代償修復(fù)提供必要條件，促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面愈合?？刂苹A(chǔ)疾病，減輕了壓瘡的危險(xiǎn)性因素，有助于阻斷基礎(chǔ)疾病與壓瘡的相互進(jìn)展。生理鹽水清洗局部皮膚在發(fā)揮抗感染作用的同時(shí)，有助于促進(jìn)局部皮膚血液通暢，促進(jìn)壓力性損傷的組織修復(fù)。泡沫敷料可保護(hù)創(chuàng)面，并維持壓力性損傷后的濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2期壓傷在1期壓傷處理措施基礎(chǔ)上，通過積極處理水泡，清除傷口表皮缺損，無菌敷料包扎維持濕性愈合環(huán)境。3期壓力性損傷經(jīng)徹底清創(chuàng)，并根據(jù)創(chuàng)面的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)敷料，結(jié)合紅外線照射，可加速肉芽形成及新皮爬行。4期壓力性損傷在參考TIME原則基礎(chǔ)上，采取了紅外線照射結(jié)合負(fù)壓引流治療，優(yōu)化了傷口愈合環(huán)境，加速了白細(xì)胞介素及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，維持了生理上恰當(dāng)?shù)牡脱跆荻?，有助于促進(jìn)血管的生成及組織修復(fù)。對于深部組織損傷及不可分期壓力性損傷，清創(chuàng)后確定壓力性損傷的分級，并實(shí)施對應(yīng)分級的措施，護(hù)理計(jì)劃更為科學(xué)。分級護(hù)理在壓力性損傷應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)有：（1）提升治療效率。分級護(hù)理措施更符合壓力性損傷的特點(diǎn)，通過對不同分級的壓力性損傷實(shí)施分級護(hù)理，可避免或減少護(hù)理措施的盲目性，提升治療效率。（2）提升護(hù)理人員主動(dòng)性。通過評估壓力性損傷分級，并依據(jù)每個(gè)分級的特點(diǎn)，制定分級護(hù)理內(nèi)容，讓護(hù)理人員依據(jù)壓力性損傷級別實(shí)施針對性的護(hù)理，提升了護(hù)理人員的主動(dòng)性。（3）促進(jìn)壓瘡良性轉(zhuǎn)歸。常規(guī)護(hù)理中，由于對壓力性損傷的認(rèn)識(shí)不足，發(fā)現(xiàn)壓力性損傷后，多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)實(shí)施護(hù)理，針對性差；分級護(hù)理中明確了壓力性損傷的病情級別及每個(gè)級別下對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有助于降低護(hù)理差錯(cuò)率，減少盲目性，提升護(hù)理質(zhì)量，極大地促進(jìn)了壓瘡護(hù)理的良性轉(zhuǎn)歸。

綜上，分級護(hù)理干預(yù)在壓力性損傷患者的應(yīng)用，可有效降低壓力性損傷分級，縮小壓力損傷面積，有助于壓力性損傷愈合，在臨床護(hù)理工作中有較好的實(shí)用性、針對性。