快速康復小組在髖關節(jié)置換患者圍術(shù)期護理中的應用研究

林靖 劉春蓮 柯茜 龍艷蓮

1廣東省吳川市人民醫(yī)院骨科 524500；2廣東省吳川市人民醫(yī)院手術(shù)室 524500

人工髖關節(jié)置換術(shù)可以緩解關節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節(jié)的運動功能，是目前治療髖關節(jié)相關疾病的有效手段［1-2］。雖然近年來人工髖關節(jié)置換術(shù)的療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期患者應激反應大，術(shù)后并發(fā)癥也多，嚴重影響患者舒適度以及術(shù)后功能的恢復，因此，做好髖關節(jié)置換患者圍術(shù)期的護理，促進快速康復尤為重要。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在外科臨床日益被重視，為探索相關措施和完善護理流程，2019年下半年起吳川市人民醫(yī)院骨科已將ERAS引入到髖關節(jié)置換患者圍手術(shù)期的護理中，成立快速康復小組，通過護理團隊的通力合作，阻斷或減輕手術(shù)創(chuàng)傷引致的應激及反應，確保圍手術(shù)期患者舒適、減少術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復自理能力［3-4］。在探索過程中積累一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過吳川市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。（1）納入標準：①符合人工髖關節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②無先天性骨畸形；③無精神異常者；④知情同意者。（2）排除標準：①凝血功能異常者，如下肢靜脈血栓；②合并多器官疾病，如血液系統(tǒng)、腫瘤、尿毒癥、肝硬化等。采用歷史對照研究方法，以2019年7月開始快速康復護理為界，將2019年7月至2020年4月在吳川市人民醫(yī)院骨科接受髖關節(jié)置換術(shù)患者52例設為快速康復組，2018年9月至2019年6月接受同種手術(shù)的50例患者設為常規(guī)護理組。快速康復組男36例，女16例，年齡范圍為55～91歲，年齡（74.41±3.77）歲；常規(guī)護理組男35例，女15例，年齡范圍為55～90歲，年齡（74.37±3.18）歲。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理組患者圍術(shù)期實施常規(guī)的護理模式即延續(xù)以往的工作流程進行圍手術(shù)期護理，如協(xié)助術(shù)前檢查和準備、介紹手術(shù)相關情況、給予心理安慰、術(shù)后對癥護理和照顧。按照常規(guī)流程，術(shù)前禁食10 h和禁飲4 h、術(shù)后禁食禁飲至手術(shù)次晨，術(shù)后臥床至次晨，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療以患者訴說為鎮(zhèn)痛指征。

1.2.2 快速康復組患者圍術(shù)期實施快速康復護理流程 干預前將相關措施告知患者及家屬以取得配合，科內(nèi)成立專門的快速康復小組，由護士長和科內(nèi)的護理骨干組成，共有成員8名。病區(qū)護長為小組組長，負責制定統(tǒng)一的標準流程和指引，并協(xié)調(diào)小組工作。小組成員為各責任組的護士，責任護士是主導者，按擬定的項目計劃，完成各自的工作職責，完善圍術(shù)期患者的臨床評估，將快速康復要求做成圖標懸于墻上，便于患者熟悉，護士指導并監(jiān)督其完成。（1）強調(diào)術(shù)前宣教：手術(shù)前3 d對患者提出訓練要求，訓練患者獨自完成床上大小便，每天進行擴胸運動20次、吹氣球20次、股四頭肌運動20次、踝泵運動20次、各足趾運動100次等。（2）個性化疼痛控制：制定疼痛護理指引流程，根據(jù)疼痛得分給予超前鎮(zhèn)痛，麻醉師在術(shù)中放置疼痛自控泵，術(shù)后教會患者根據(jù)止痛需求調(diào)整自控泵的速度和用量，必要時配合口服止痛。（3）盡早進食、下床活動、拔除管道：將術(shù)前術(shù)后飲食、疼痛護理、引流管護理等制定流程指引，打印掛墻，方便執(zhí)行。如術(shù)前4 h口服葡萄糖溶液或脈動飲料200 ml，術(shù)后4 h開始口服溫開水或5%葡萄糖200 ml；手術(shù)4 h后可協(xié)助患者下床運動；術(shù)后尿管不超于24 h、引流管不超過48 h等。（4）心理護理：對于手術(shù)患者有很大的顧慮，有基礎疾病的老年患者尤甚，予耐心安慰，告知患者有關快速康復知識和無痛病房的理念，以保證快速康復護理流程的順利實施。（5）功能鍛煉：術(shù)后患者3 h內(nèi)床上活動，3 h后離床運動。①床上活動。翻身：平臥位與側(cè)臥位交替變換，左右兩側(cè)翻身時需要在膝蓋之間夾個枕頭，1次/2 h；被動按摩：按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，按摩方向從肢體遠端至近端，每側(cè)肢體5～10 min，3次/d；踝泵運動：進行背屈和跖屈運動，勾腳與伸直交替，每個動作持續(xù)5～10 min，3次/d；股四頭肌收縮練習：患者平躺在床，盡量伸直雙腳，使大腿前方肌肉繃緊，盡量伸直膝關節(jié)，每次堅持5～10 min，然后放松，每次10個，3次/d；屈伸髖、膝練習：自主髖、膝關節(jié)屈伸達90°，堅持5 min，然后伸直腿放在床上，兩個動作交替練習，每次10～15個，3次/d。②離床運動。借助助力器站立，床旁站立無頭暈，可在醫(yī)護人員的輔助下行走30 m；利用步行腰帶練習非負重運動，在腰帶的保護下練習，30～40 min/次，3次/d；從部分負重到完全負重活動的練習，由拄雙拐逐步拄單拐再到棄拐杖，循序漸進，當身體平衡調(diào)理到較好的狀態(tài)時，可棄拐每天正常步行，每次20～30 min，3次/d。（6）完善記錄：按快速康復護理的評價標準填寫表格式記錄，如鎮(zhèn)痛效果、如期拔管、床上活動、離床走動等，達到標準的用（+）表示，未達到標準的用（-）表示。

1.3 效果評價 術(shù)后1周，比較兩組患者的舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活自理能力（Barthel指數(shù)）。

1.3.1 舒適度評價 采用簡化舒適狀況量表（GCQ）進行舒適度評價，此表是由Kolcaba研制，后經(jīng)修訂而成的量表，共有4個維度（生理、心理、環(huán)境、社會）、30個條目，采用Likert 4級評分法：1分表示總是如此、2分表示經(jīng)常如此、3分表示偶爾如此、4分表示從未如此，滿分120分，得分越高表示越舒適［5］。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 當班護士統(tǒng)計傷口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況及例數(shù)。（1）傷口感染，臨床表現(xiàn)為傷口疼痛、局部腫脹、周圍壓痛、皮膚潮紅，傷口有滲液或流膿。（2）肺部感染，符合肺炎的臨床診斷：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，白細胞升高，胸部X線檢查為片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液［6］。（3）下肢深靜脈血栓，骨科術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、皮溫增高、淺靜脈曲張等，彩色多普勒超聲檢查靈敏度、準確性均較高，是診斷的首選方法［7］。

1.3.3 生活自理能力評價 采用Barthel指數(shù)量表在術(shù)后1周評價患者的自理能力，得分＜20分為嚴重缺陷，生活完全依賴；得分20～40分為生活需要很大幫助；得分40～60分為生活需要幫助；得分＞60分為生活基本自理［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法 導入SPSS25.0軟件進行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 舒適度評價比較 快速康復組患者的4個維度得分、總分均明顯高于常規(guī)護理組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組髖關節(jié)置換術(shù)后患者舒適度各維度得分及總分比較（分，±s）

表1 兩組髖關節(jié)置換術(shù)后患者舒適度各維度得分及總分比較（分，±s）

注：快速康復組患者圍術(shù)期實施快速康復護理流程，常規(guī)護理組患者圍術(shù)期實施常規(guī)的護理流程

組別快速康復組常規(guī)護理組t值P值例數(shù)52 50生理29.81±1.28 22.06±2.31 19.323＜0.001心理28.27±1.51 21.08±2.58 19.385＜0.001環(huán)境23.54±2.82 18.74±2.22 8.867＜0.001社會25.13±1.78 19.46±1.99 13.420＜0.001總分106.75±3.18 81.34±4.86 30.682＜0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 快速康復組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，傷口感染、肺部感染各1例；常規(guī)護理組患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，傷口感染3例、肺部感染4例、下肢深靜脈血栓2例；快速康復組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.307，P=0.021）。

2.3 Barthel指數(shù)比較 快速康復組患者的Barthel指數(shù)為（66.35±3.78）分，明顯高于常規(guī)護理組的（49.04±4.30）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=21.090，P＜0.001）。

3 討 論

快速康復小組在髖關節(jié)置換患者圍術(shù)期護理中，遵循快速康復理念，整合團隊的力量，可確保圍術(shù)期患者舒適。全髖關節(jié)置換術(shù)主要用于治療終末期關節(jié)疾病。雖然全髖關節(jié)置換術(shù)技術(shù)日益提高，疼痛控制效果越來越好，但加強術(shù)后疼痛的綜合護理依然是關節(jié)置換術(shù)后護理的重點，超前止痛可幫助患者盡早實施下床活動，預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是快速康復護理的主題之一。疼痛是影響術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素［9］，術(shù)后對患者進行疼痛評估，用數(shù)字分級法（NRS）讓患者選擇最合適的數(shù)字0～10，以確定患者疼痛的程度，然后根據(jù)疼痛指數(shù)給予鎮(zhèn)痛，讓患者在無痛的狀態(tài)下早期進行康復鍛煉。除了超前鎮(zhèn)痛外，早期進食和離床活動、早期拔除引流管和預防血栓形成等都是快速康復護理的主要內(nèi)容，本課題將優(yōu)化的護理模式應用于髖關節(jié)置換老年患者圍術(shù)期快速康復護理中，從生理、心理、環(huán)境、社會4個方面全面評估患者的整體舒適度情況，檢驗快速康復小組能否提高患者的生活質(zhì)量。如表1所示，快速康復組患者舒適度4個維度得分、總分均高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。快速康復組強調(diào)術(shù)前宣教、個性化疼痛控制確保舒適，給術(shù)后患者創(chuàng)造一個身心處于輕松自在、無疼痛的舒適環(huán)境；盡早進食、下床活動，關注患者身體上的感受，減少饑餓感，幫助患者克服因長時間禁飲、禁食造成軀體的不舒適，和臥床過長導致的擔心和焦慮；及早拔除管道、預防并發(fā)癥，縮短引流管和尿管停留時間，加快術(shù)后患者自理能力恢復，從根本上滿足患者自我意識和精神需求，感受到快速康復護理措施的舒適和護理團隊的關懷，達到情緒穩(wěn)定、心情舒暢。

快速康復小組在髖關節(jié)置換患者圍術(shù)期護理中實施快速康復護理流程后可減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于自理能力恢復。人工關節(jié)置換術(shù)因為起效快、患者恢復快等特點在臨床上具有廣泛的應用，但全髖關節(jié)置換術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后感染、假體松動的風險，護士與患者建立良好的溝通，主動詢問、評價患者的疼痛，觀察傷口及周圍有無紅腫、發(fā)熱，敷料濕潤時及時更換，預防切口感染［10］。全髖關節(jié)置換術(shù)術(shù)后多數(shù)患者有咽喉不適、咳嗽現(xiàn)象，術(shù)前指導患者做擴胸運動20次、吹氣球20次等活動，術(shù)后做好深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，使痰液易于咳出，早期下床活動是預防肺部感染的有效方法，有些患者擔心下床會導致假體松動，告知患者關節(jié)保養(yǎng)的知識，消除患者顧慮，以良好的心態(tài)在醫(yī)護人員的協(xié)助下配合功能鍛煉，減少臥床，預防肺部感染。據(jù)內(nèi)外研究報告指出，髖關節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的概率為37.5%～70.0%［11］。本課題的小組團隊式的快速康復護理是個有流程、有計劃的護理活動，選取責任心強、能力可靠的專業(yè)護士，按制定的肢體功能鍛煉內(nèi)容協(xié)助患者及早活動，嚴格地按3 h內(nèi)床上活動、3 h后離床運動的量化標準計劃進行肢體功能鍛煉，這些活動項目起到樣板作用，患者掌握訓練要領，積極參與，減少髖關節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的概率。而常規(guī)護理組患者圍手術(shù)期僅按常規(guī)的護理模式實施，即延續(xù)以往的工作流程進行圍手術(shù)期護理，無指引流程、活動項目無量化、無評估指標，患者按照常規(guī)術(shù)前禁食10 h和禁飲4 h、術(shù)后禁食禁飲至手術(shù)次晨、術(shù)后臥床至次晨、術(shù)后鎮(zhèn)痛以患者訴說為鎮(zhèn)痛指征，未能做到系統(tǒng)、有效的快速康復指引，因而有并發(fā)癥如靜脈血栓形成的危險。如實驗所得，快速康復組僅發(fā)生并發(fā)癥2例（3.85%），傷口感染、肺部感染各1例；而常規(guī)護理組并發(fā)癥發(fā)生9例（18.00%），分別有傷口感染3例、肺部感染4例、下肢深靜脈血栓2例；快速康復組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組。術(shù)后1周，采用Barthel指數(shù)量表對兩組患者的生活能力測評，快速康復組患者Barthel指數(shù)評分顯著高于常規(guī)護理組。

本研究證明，快速康復小組在髖關節(jié)置換患者圍術(shù)期護理中，遵循快速康復理念，整合團隊力量，實施快速康復護理流程后可達到確保圍術(shù)期患者舒適、減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于自理能力恢復。但髖關節(jié)置換術(shù)的患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能出現(xiàn)并發(fā)癥較多，快速康復小組在圍術(shù)期的任務不僅是貫徹快速康復理念，執(zhí)行各種護理措施，減輕圍術(shù)期的應激，更重要的是觀察病情，了解患者的病情變化，如患者的主訴、止痛的效果、拔管的時間、下床活動的時機等，給患者個性化的治療和護理，才能使快速康復護理獲取最佳效果，使患者的手術(shù)效果更安全、高效。