三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對兒童哮喘服務(wù)鏈認知和感受的質(zhì)性研究

秦月香 姚文英 盧敏 楊巾夏

摘 要 目的：通過分析三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭兒童哮喘服務(wù)鏈的認知和感受，為構(gòu)建哮喘兒童連續(xù)性照護模式提供參考。方法：于2021年2月選取江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院兒童呼吸科和哮喘中心的醫(yī)務(wù)人員為訪談對象進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，共有15名醫(yī)務(wù)人員參與本次訪談。結(jié)果：訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭兒童哮喘服務(wù)鏈的構(gòu)建和完善需要較長過渡期，政府相關(guān)政策推動了服務(wù)鏈的發(fā)展，但服務(wù)鏈的構(gòu)建面臨諸如上下級醫(yī)院聯(lián)系不夠緊密、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心哮喘診療技術(shù)有待提升、欠缺危重癥哮喘急救能力和設(shè)備、哮喘評估相關(guān)技術(shù)支持有待完善等問題。結(jié)論：醫(yī)院-社區(qū)-家庭兒童哮喘服務(wù)鏈的構(gòu)建還存在諸多困難，應(yīng)加強政策引導(dǎo)和宣傳力度，完善社區(qū)哮喘相關(guān)硬件設(shè)施配備，強化醫(yī)務(wù)人員哮喘專業(yè)技能培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞 兒童哮喘；服務(wù)鏈；認知；質(zhì)性研究

中圖分類號：R725.6 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）16-0015-04

Qualitative research of the cognition and feeling of medical staff in tertiary hospitals on the service chain of children with asthma

QIN Yuexiang1， YAO Wenying2， LU Min1， YANG Jinxia2（1. Department of Respiratory of Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China； 2. Department of Nursing of Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China）

ABSTRACT Objective： To provide a reference for constructing a continuous care mode for children with asthma through analyzing the cognition and feeling of medical staff in tertiary hospitals on establishing a hospital-community-family service chain for children with asthma. Methods： In February 2021， medical staff from the Childrens Hospital Affiliated to Soochow University in Suzhou City， Jiangsu Province， Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， and Childrens Respiratory Department and Asthma Center of Suzhou Science and Technology City Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected as the interview subjects for semi-structured in-depth interviews， and there were a total of 15 medical staff who participated in this interview. Results： The interview results showed that the construction and improvement of the hospital-community-family service chain for children with asthma required a long transition period， related government policies had promoted the development of the service chain， however， the construction of the service chain faced problems such as insufficient connection between the upper and lower hospitals and community health services， the asthma diagnosis and treatment technology in the community health service centers needing to be improved， the lack of critical asthma first aid capabilities and equipment， and the related technical support for asthma assessment needing to be improved. Conclusion： There are still many difficulties in the construction of the hospital-community-family service chain for children with asthma， policy guidance and publicity should be strengthened， the hardware facilities related to asthma in the community should be improved， and the asthma professional skills training of medical staff should be strengthened.

KEY WORDS child asthma； service chain； cognition； qualitative research

近年來，兒童哮喘發(fā)病率逐年上升，且控制水平低下，調(diào)查顯示北京兒童哮喘控制率僅為65.7%[1]。哮喘兒童的診療需求與醫(yī)療資源不相匹配、缺少規(guī)范化管理是導(dǎo)致病情控制不佳的重要原因之一[2]。楊海苓等[3]提出，應(yīng)通過整合醫(yī)院、社區(qū)等資源將不同服務(wù)主體聯(lián)系起來，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭兒童哮喘服務(wù)鏈（簡稱兒童哮喘服務(wù)鏈），形成互助合作關(guān)系，從而提升哮喘管理水平[4]。2018年10月，《蘇州市健康市民“531”行動倍增計劃實施方案》[5]正式啟動，由蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院這3家具備兒童哮喘專科優(yōu)勢的三級醫(yī)院作為區(qū)域防治指導(dǎo)中心，對接蘇州23家兒童過敏性哮喘社區(qū)防治點，逐步推行兒童哮喘服務(wù)鏈模式[6]。本次研究通過分析三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對建立兒童哮喘服務(wù)鏈的認知和感受，為構(gòu)建哮喘兒童連續(xù)性照護模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年2月選取江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院兒童呼吸科和哮喘中心的醫(yī)務(wù)人員為訪談對象。納入標(biāo)準：①從事兒童呼吸相關(guān)專業(yè)工作3年及以上者；②本科及以上學(xué)歷者；③知情并自愿參與本次研究者。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和且分析資料時不出現(xiàn)新的主題為止。共有15名醫(yī)務(wù)人員參與本次訪談，受訪者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

結(jié)合文獻查閱和小組討論形成如下訪談題綱：（1）請您談?wù)剬和?wù)鏈的看法或感受；（2）您認為兒童哮喘服務(wù)鏈的運行現(xiàn)狀如何；（3）您認為兒童哮喘服務(wù)鏈構(gòu)建過程中面臨哪些問題。

訪談前對訪談員進行質(zhì)性研究的相關(guān)培訓(xùn)，提前告知受訪者本次研究的目的和方法，征得同意后進行錄音并記錄關(guān)鍵信息和非語言資料，每次訪談時間為15～30 min。運用描述性現(xiàn)象學(xué)為指導(dǎo)進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，訪談員合理使用訪談技巧啟發(fā)受訪者深入表達想法，對有疑問之處進行核對和確認，盡可能挖掘更多精準信息。

1.2.2 資料分析

采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法對訪談資料進行分析[7]：（1）將語音轉(zhuǎn)錄成文字，反復(fù)進行閱讀和分析；（2）運用Nvivo 11軟件對有意義的觀點進行編碼；（3）將編碼進行歸類并形成主題；（4）審核主題并查看相關(guān)材料是否與主題相符，對不符合的材料重新進行編碼；（5）精煉主題及相關(guān)材料，升華主題概念；（6）生成報告，選擇有說服力的原始材料對主題進行佐證；（7）將分析結(jié)果發(fā)給受訪者，讓其進行核實。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)鏈的構(gòu)建和完善需要較長過渡期

15名受訪者均認可建立兒童哮喘服務(wù)鏈的意義，但認為服務(wù)鏈的構(gòu)建和完善還需要較長過渡期。

受訪者C：“如果兒童哮喘服務(wù)鏈的所有環(huán)節(jié)都暢通無阻，哮喘患兒的就診會更便捷，同時也能夠有效分流患者、降低交叉感染風(fēng)險，但服務(wù)鏈的構(gòu)建需要較長時間的摸索和過渡。”

2.2 政府相關(guān)政策推動了服務(wù)鏈發(fā)展

3名受訪者認為國家及蘇州市政府出臺的相關(guān)政策促進了兒童哮喘服務(wù)鏈的發(fā)展。

受訪者K：“《蘇州市健康市民“531”行動倍增計劃實施方案》[5]提出應(yīng)逐步建立具有專科專病特色的綜合健康管理模式，并通過下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提升基層診療水平，未來哮喘患兒就能夠在社區(qū)防治點進行治療和隨訪?！笔茉L者N：“2015年國家衛(wèi)生健康委員會提出應(yīng)大力推進分級診療模式，這在一定程度上能夠推動兒童哮喘服務(wù)鏈的發(fā)展。”受訪者O：“兒童哮喘藥物在國家基本藥物目錄內(nèi)，國家對于兒童哮喘藥物供應(yīng)和采購價格的控制也能促進兒童哮喘服務(wù)鏈的發(fā)展。”

2.3 服務(wù)鏈構(gòu)建面臨問題

2.3.1 上下級醫(yī)院聯(lián)系不夠緊密

8名受訪者認為目前雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善，6名受訪者認為上級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)不夠，3名受訪者認為慢性病信息管理系統(tǒng)的聯(lián)動功能有待改善，5名受訪者認為社區(qū)醫(yī)師缺乏與上級醫(yī)院醫(yī)師溝通的意識。

受訪者A：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度存在問題，目前無法實行點對點或點對片轉(zhuǎn)診?！笔茉L者G：“按相關(guān)規(guī)定，應(yīng)由1名三級醫(yī)院的主任醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)1～2個兒童過敏性哮喘社區(qū)防治點，并定期到社區(qū)進行坐診和帶教，但目前這項工作落實不到位。”受訪者I：”我們應(yīng)該學(xué)習(xí)廣州的陳愛歡教授團隊，通過電腦遠程會診的形式指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師進行診療?！笔茉L者M：“哮喘患兒的健康檔案不能互聯(lián)互通，執(zhí)行過程中有問題也不能及時得到反饋和解決，慢性病信息管理系統(tǒng)的功能有待加強?！笔茉L者N：“患兒轉(zhuǎn)診到社區(qū)后，即使病情穩(wěn)定，也應(yīng)讓其每3～6個月到上級醫(yī)院進行一次復(fù)診，查看社區(qū)診療方案是否合理有效，目前社區(qū)醫(yī)師缺乏這樣的意識?！?/p>

2.3.2 兒童哮喘診療技術(shù)有待提升

15名受訪者均認為社區(qū)醫(yī)師的哮喘診療經(jīng)驗不足，哮喘診療技術(shù)也有待提升。

受訪者E：“社區(qū)全科醫(yī)師以治療成人哮喘為主，對哮喘患兒診斷標(biāo)準掌握不夠精準?！笔茉L者C：“兒童哮喘的治療方案和相關(guān)指南不斷更新，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識技能也應(yīng)不斷更新?！笔茉L者L：“社區(qū)醫(yī)師的兒童哮喘相關(guān)知識儲備相對較少，患兒在社區(qū)的診療方案可能與三級醫(yī)院不同，治療效果相對來說會差一些?！?/p>

2.3.3 醫(yī)護人力不足

15名受訪者均認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人力不足，進行兒童哮喘管理工作沒有額外補貼，影響其工作積極性。

受訪者G：“社區(qū)醫(yī)護人員工作很忙，存在人手不夠的問題，兼做兒童哮喘管理工作也沒有額外補貼，影響他們的工作積極性?！笔茉L者H：“社區(qū)全科醫(yī)師除本職工作外，還需要處理其他相關(guān)工作，沒有額外精力和時間進行兒童哮喘管理?！?/p>

2.3.4 欠缺危重癥哮喘急救能力和設(shè)備

15名受訪者均認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在急救能力和急救設(shè)備配備方面有所欠缺。

受訪者A：“接診過程中患兒如發(fā)生哮喘急性發(fā)作的情況，醫(yī)師一定要具備危重癥識別和搶救的能力，同時配備基本急救設(shè)備，但這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都比較缺乏。”

2.3.5 哮喘評估相關(guān)技術(shù)支持有待完善

7名受訪者認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在哮喘評估工具及肺功能儀器操作技能方面均有所欠缺，1名受訪者認為社區(qū)對肺功能測定的質(zhì)量控制不嚴格。

受訪者F：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的輔助檢查設(shè)施比較落后，缺乏如肺功能檢查儀器、呼出氣一氧化氮檢測、過敏原檢測手段和哮喘評估問卷等相關(guān)輔助檢查項目?！笔茉L者I：“社區(qū)肺功能檢查儀器簡陋，工作人員的檢測報告解讀能力也較弱，對肺功能儀器測定的質(zhì)量控制也不是很嚴格，如開機前對儀器的自檢與校正等均不到位?！?/p>

2.3.6 兒童哮喘藥物配備不齊全

15名受訪者均認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏兒童規(guī)格的哮喘藥物，且藥品種類不全。

受訪者B：“據(jù)我所知，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都缺乏兒童規(guī)格的哮喘藥物，而且藥品種類也比較單一。”

2.3.7 哮喘宣教內(nèi)容未同質(zhì)化

10名受訪者均認為社區(qū)全科醫(yī)師對哮喘疾病的認知度不夠，哮喘宣教知識不足，宣教素材與上級醫(yī)院不同步。

受訪者E：“社區(qū)醫(yī)師大部分是全科醫(yī)師，對哮喘的認知不夠，很難向家長和哮喘患兒進行健康宣教?！笔茉L者O：“社區(qū)的科普、宣教視頻和三級醫(yī)院不同步，可以參照上級醫(yī)院的宣教內(nèi)容進行科普和宣教。”

3 討論

15名受訪者均認可建立兒童哮喘服務(wù)鏈的意義，但認為服務(wù)鏈的構(gòu)建和完善還需要較長過渡期。可能原因為兒童哮喘服務(wù)鏈在構(gòu)建中面臨較多困難和問題，導(dǎo)致家長不愿意帶患兒去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行就診和疾病管理。政府相關(guān)部門應(yīng)加強政策引導(dǎo)和宣傳力度，逐漸將病情穩(wěn)定的哮喘兒童引導(dǎo)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行監(jiān)測管理，推動兒童哮喘服務(wù)鏈的發(fā)展。

本次訪談結(jié)果顯示，兒童哮喘藥物配備不齊全、慢性病信息管理系統(tǒng)不完善、輔助檢查設(shè)施和項目缺乏等是兒童哮喘服務(wù)鏈構(gòu)建過程中面臨的硬件問題。硬件設(shè)施配備是否完善是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合服務(wù)能力的重要指標(biāo)，充足的兒童哮喘藥物、互聯(lián)互通的慢性病管理系統(tǒng)和各類哮喘評估設(shè)施工具能有效提升兒童哮喘門診的服務(wù)質(zhì)量。

15名受訪者均認為社區(qū)醫(yī)師的哮喘診療經(jīng)驗不足，哮喘診療技術(shù)也有待提升，分析原因可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的兒童哮喘相關(guān)培訓(xùn)形式單一、內(nèi)容不夠全面有關(guān)[8]。相關(guān)培訓(xùn)機構(gòu)和上級醫(yī)院應(yīng)定期對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展兒童哮喘相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，在培訓(xùn)內(nèi)容方面增加適用于基層醫(yī)療機構(gòu)的哮喘防治指南和診療規(guī)范等，同時創(chuàng)新培訓(xùn)方式，通過視頻教學(xué)、微信、電子郵件等形式進行互動交流，共享兒童哮喘相關(guān)的信息和知識，反饋兒童哮喘診療過程中的相關(guān)問題，教學(xué)相長，合作共贏[9-10]。

綜上所述，兒童哮喘服務(wù)鏈的構(gòu)建還存在諸多困難，應(yīng)加強政策引導(dǎo)和宣傳力度，完善社區(qū)哮喘相關(guān)硬件設(shè)施配備，強化醫(yī)務(wù)人員哮喘專業(yè)技能培訓(xùn)。本次研究僅從三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的角度進行了質(zhì)性研究分析，具有一定的局限性，后續(xù)將進一步探討哮喘兒童家屬、二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在兒童哮喘服務(wù)鏈推行過程中的認知和感受。

參考文獻

[1] 劉傳合， 沙莉， 邵明軍， 等. 北京市城區(qū)兒童支氣管哮喘診斷與管理狀況的調(diào)查[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2013， 28（16）： 1212-1215.

[2] 劉霞， 尹鳳先， 張永祥， 等. 分級診療在穩(wěn)定期支氣管哮喘患者管理中的效果研究[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2020， 19（3）： 222-226.

[3] 楊海苓， 王萍， 侯文秀， 等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺的設(shè)計及應(yīng)用[J]. 中華護理雜志， 2016， 51（9）： 1133-1137.

[4] 李長遠， 張會萍. 政府購買養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險及其防治—基于養(yǎng)老服務(wù)鏈視角[J]. 經(jīng)濟體制改革， 2019， （2）： 33-38.

[5] 蘇州市人民政府辦公室. 蘇州市健康市民“531”行動倍增計劃實施方案： 蘇府辦（2018）32號[EB/OL]. （2018-02-07）[2021-03-30]. http：//www.suzhou.gov.cn/szsrmzf/ zfbgswj/201802/48780c48efac4b83a10a87488f932f7a.shtml.

[6] 朱亞珍， 朱凌燕， 許燕玲. 社區(qū)衛(wèi)生站護士對醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病一體化管理體驗的質(zhì)性研究[J]. 中華護理雜志， 2018， 53（5）： 528-532.

[7] Braun V， Clarke V. What can “thematic analysis” offer health and wellbeing researchers？[J]. Int J Qual Stud Health Wellbeing， 2014， （9）： 26152.

[8] 彭博， 張鵬俊， 吳司南， 等. 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理現(xiàn)狀研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2018， 21（13）： 1513-1520.

[9] 李蘭濤， 張淵， 陳汴玲. 全科門診接診技能視頻教學(xué)研究定性訪談[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（12）： 8-9； 32.

[10] 張楠， 閆闊， 陸紅柳， 等. 醫(yī)聯(lián)體藥師團隊參與哮喘患者長期用藥安全管理新模式的探索與實踐[J]. 臨床藥物治療雜志， 2017， 15（12）： 9-14.