社區(qū)個(gè)案管理模式對(duì)老年冠心病患者健康行為和健康狀況的影響

葉曉艷 梁崇單 吳芳

摘 要 目的：探索個(gè)案管理對(duì)社區(qū)老年冠心病患者健康行為和健康狀況的影響。方法：選取上海芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科病房2018年9月—2020年6月收治的60例老年冠心病患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組有男性15例，女性15例，平均年齡（73.17±5.21）歲。干預(yù)組有男性11例，女性19例，平均年齡（73.83±5.86）歲。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、健康教育與出院隨訪。對(duì)干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)個(gè)案管理模式。比較兩組在出院6個(gè)月時(shí)的健康狀況（生存質(zhì)量和心功能）和健康行為情況。結(jié)果：干預(yù)組患者在生存質(zhì)量中的一般健康狀況水平、生理功能水平、精力、精神健康水平、軀體疼痛程度等維度及健康行為的飲酒、食鹽量、呼吸訓(xùn)練、睡眠、服藥依從性方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者在左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離等心功能指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：以護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)個(gè)案管理模式可以改善社區(qū)老年冠心病患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)患者的健康行為。

關(guān)鍵詞 冠心??；社區(qū)個(gè)案管理模式；生存質(zhì)量；健康行為

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）16-0048-05

The influence of community case management mode on health behavior and health status of elderly patients with coronary heart disease

YE Xiaoyan， LIANG Chongdan， WU Fang

（Nursing Department of Zhijiangxilu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of case management on health behavior and health status of elderly patients with coronary heart disease in the community. Methods： Sixty elderly patients with coronary heart disease were selected from the Internal Medicine Ward of Zhijiangxilu Community Health Service Center， Shanghai from September 2018 to June 2020， and using random number table method， divided into an intervention group and a control group with 30 cases in each group. There were 15 males and 15 females in the control group， with an average age of （73.17±5.21） years old. There were 11 males and 19 females in the intervention group， with an average age of （73.83±5.86） years old. Routine care， health education and discharge follow-up were given to the patients in the control group. On the basis of routine nursing and health education， a community case management mode led by nurses was implemented for patients in the intervention group. The health status（quality of life and cardiac function） and health behavior of the two groups at 6 months after discharge were compared. Results： The patients in the intervention group were better than the patients in the control group in terms of general health status， physiological function level， energy， mental health level， physical pain level and other dimensions of the quality of life， as well as health behaviors in terms of drinking， salt intake， breathing training， sleep， and medication compliance（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the left ventricular ejection fraction and 6-minute walk distance between the two groups of the patients（P>0.05）. Conclusion： The community case management mode， which is dominated by nurses， can improve the quality of life of elderly patients with coronary heart disease and promote the health behavior of the patients.

KEY WORDS coronary heart disease； community case management mode； quality of life； healthy behavior

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血性心臟病的簡(jiǎn)稱。2019年的《中國心血管健康與疾病報(bào)告》指出，中國心血管病患病率及死亡率仍居高不下，估計(jì)心血管病的現(xiàn)患人數(shù)達(dá)3.3億，其中冠心病為1 100萬[1]。而老年人則是冠心病多發(fā)群體，在臨床診療中臨床特征呈現(xiàn)多樣化，合并癥現(xiàn)象多，在診療時(shí)難度加大[2]。目前，我國冠心病患者出院后的疾病管理主要以延續(xù)性護(hù)理和健康教育為主[3-5]，冠心病患者的自我管理行為水平和生存質(zhì)量仍處較低水平[6]。有研究表明，社區(qū)個(gè)案管理模式對(duì)慢性病患者康復(fù)，提高其生存質(zhì)量具有積極作用[7]。本研究旨在探索個(gè)案管理對(duì)社區(qū)老年冠心病患者健康行為和健康狀況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年9月—2020年6月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科病房收治的60名老年冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)心電圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查確認(rèn)，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）患者具有一定的理解溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重的肝臟或腎臟疾病、精神障礙、存在溝通障礙者及不配合者。所有研究對(duì)象均知情同意，并簽訂知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表方法，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各30例。對(duì)照組有男性15例，女性15例，平均年齡（73.17±5.21）歲，平均住院天數(shù)（32.33±9.49）d，平均病程（8.47±3.83）年。干預(yù)組有男性11例，女性19例，平均年齡（73.83±5.86）歲，平均住院天數(shù)（31.67±8.53）d，平均病程（9.53±4.85）年。兩組基線資料差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

在患者住院期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)入院評(píng)估及指導(dǎo)，阿司匹林腸溶片、硝酸甘油等用藥指導(dǎo)，心率、血壓、血氧、脈搏等病情監(jiān)測(cè)，飲食、作息等健康教育及出院指導(dǎo)。出院后3個(gè)月進(jìn)行1次常規(guī)電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者一般身體狀況及用藥情況。

1.2.2 干預(yù)組

（1）建立老年冠心病社區(qū)個(gè)案管理模式實(shí)施小組。個(gè)案管理小組由1名個(gè)案管理師、1名社區(qū)慢病訪視護(hù)士、1名家庭簽約醫(yī)師、1名心理醫(yī)師和1名營養(yǎng)師組成。個(gè)案管理師由護(hù)士擔(dān)任，小組成員均具有中級(jí)及以上職稱，并具備5年以上慢病管理經(jīng)驗(yàn)。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行資料收集、分析并建立個(gè)人檔案，與患者及家屬溝通、協(xié)調(diào)并保持聯(lián)絡(luò)，在線答疑；與醫(yī)師、患者及家屬共同討論制定全程管理計(jì)劃和健康管理方案，落實(shí)和調(diào)整個(gè)案管理護(hù)理等，在小組中承擔(dān)評(píng)估、溝通、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的作用。社區(qū)慢病訪視護(hù)士負(fù)責(zé)患者出院后的社區(qū)隨訪，資料的收集和反饋，協(xié)同落實(shí)和調(diào)整個(gè)案管理護(hù)理等。家庭簽約醫(yī)師負(fù)責(zé)患者個(gè)案管理期間的疾病診療和指導(dǎo)，共同制訂管理計(jì)劃和隨訪內(nèi)容等；心理醫(yī)師負(fù)責(zé)患者及家屬在個(gè)案管理期間的心理咨詢和指導(dǎo)等；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者在個(gè)案管理期間的膳食指導(dǎo)。

（2）社區(qū)個(gè)案管理模式實(shí)施。社區(qū)個(gè)案管理模式實(shí)施時(shí)間為入院至出院全過程及出院后隨訪。社區(qū)個(gè)案管理內(nèi)容：①建立患者個(gè)人檔案。入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并收集患者的綜合信息，建立個(gè)人檔案。通過與患者及家屬共同溝通、問卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查等形式了解患者的生理狀況、心理狀況、認(rèn)知和身體機(jī)能的情況、既往史、社會(huì)交往、生活方式等信息。②制訂個(gè)案管理計(jì)劃。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、患者及家屬共同參與計(jì)劃的制定，計(jì)劃內(nèi)容包括患者現(xiàn)存和潛在問題的護(hù)理方案，冠心病常規(guī)護(hù)理，冠心病知識(shí)科普、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)方案等。③履行個(gè)案管理計(jì)劃。根據(jù)團(tuán)隊(duì)分工針對(duì)患者的情況進(jìn)行個(gè)案管理，由個(gè)案管理師促進(jìn)和協(xié)調(diào)個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施，確保患者醫(yī)療、護(hù)理、心理、營養(yǎng)等方案的實(shí)施。④評(píng)價(jià)和反饋。個(gè)案管理小組每2周舉行1次碰頭會(huì)，及時(shí)反饋患者的現(xiàn)況，對(duì)于患者的管理實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解預(yù)期目標(biāo)的達(dá)成情況。分析和討論整個(gè)計(jì)劃實(shí)施過程中存在的問題，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和再評(píng)價(jià)。向患者及家屬反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，協(xié)調(diào)需求。⑤社區(qū)訪視。患者出院后即刻進(jìn)入社區(qū)訪視環(huán)節(jié)。由慢病訪視護(hù)士為患者進(jìn)行家庭上門訪視，出院后2個(gè)月內(nèi)每2周1次，之后每月1次，每次約30 min。訪視內(nèi)容包括測(cè)量血壓、心率、呼吸，必要時(shí)測(cè)量血糖；了解患者目前體重、用藥依從性、食鹽量、飲食情況、對(duì)于疾病知識(shí)的掌握情況、家庭成員之間的照護(hù)等；督促和指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以改善患者心肺功能；對(duì)癥狀監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者確認(rèn)不適誘因，為患者布置家庭作業(yè)，記錄食鹽量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、方式和強(qiáng)度、出現(xiàn)不適癥狀的誘因；給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，提醒定期門診隨訪，預(yù)約下次家訪時(shí)間等。利用微信與患者增加溝通渠道，定期發(fā)送健康教育內(nèi)容、預(yù)約家訪時(shí)間及在線答疑等。在社區(qū)訪視過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有異常情況或潛在風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士會(huì)立即聯(lián)系家庭簽約醫(yī)師進(jìn)行上門診療或是指導(dǎo)就近門診隨訪。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月后采用院內(nèi)調(diào)查、出院后上門隨訪、電話隨訪、社區(qū)隨訪相結(jié)合的方式對(duì)患者的健康狀況及健康行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（1）健康狀況。①生存質(zhì)量。采用SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行測(cè)量[9]，該量表共有生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度，得分越高則生存質(zhì)量越好。SF-36的Cronbachs a系數(shù)為0.80，重測(cè)信度為0.76。②心功能指標(biāo)：利用左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和6 min步行距離（6MWT）反映心功能。LVEF是指每搏輸出量占左心室舒張末期容積量的百分比，正常值為50%～70%。LVEF是通過心臟彩超進(jìn)行檢查，是判斷心力衰竭類型的重要指征之一，計(jì)算公式為：EF=（EDV-ES）×100%/EDV，式中EF為射血分?jǐn)?shù)；EDV為心室舒張末容積；ES為心室收縮末容積。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。6MWT是一種評(píng)價(jià)中、重度心肺疾病患者功能狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。選擇院內(nèi)的安靜走廊，測(cè)量并標(biāo)識(shí)25 m長(zhǎng)的距離，患者往返行走，測(cè)量前告知患者該測(cè)試的目的和過程并測(cè)量患者血壓、心率和血氧飽和度，完成步行測(cè)試后1 min再次測(cè)量患者的血壓、心率和血氧飽和度，測(cè)試過程記錄患者的不良反應(yīng)，6 min后測(cè)量并記錄患者的總步行距離。

（2）健康行為。參考楊秀珍[10]的健康行為量表自制冠心病相關(guān)健康行為調(diào)查問卷，從吸煙情況、飲酒情況、食鹽量情況、呼吸訓(xùn)練情況、睡眠情況、用藥依從性這6個(gè)方面來直觀反映健康行為水平，問卷共設(shè)有7個(gè)多選題，選項(xiàng)A～F，A表示健康行為，依次至F健康行為越來越弱，除食鹽量設(shè)計(jì)2個(gè)題目（包括食鹽量及腌制品使用頻次）外其余均設(shè)置一個(gè)，主要關(guān)注患者的行為情況。問卷按選項(xiàng)進(jìn)行記分，A記1分，B記2分，C記3分，D記4分，E記5分，F(xiàn)記6分，得分越低表示健康行為水平越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存質(zhì)量的比較

2.1.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生存質(zhì)量比較

兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生存質(zhì)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者生存質(zhì)量組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；干預(yù)作用與時(shí)間作用存在交互（P<0.001），提示兩組患者的生存質(zhì)量變化趨勢(shì)存在明顯差異，見表1。

2.2 兩組患者出院后6個(gè)月生存質(zhì)量各維度比較

兩組患者在一般健康狀況、生理功能、軀體疼痛、精力、精神健康方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者健康行為水平的比較

2.3.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)健康行為水平的比較

兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的健康行為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者健康行為水平的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；干預(yù)作用與時(shí)間的作用存在交互（P<0.001），提示兩組患者的健康行為水平變化趨勢(shì)存在明顯差異，見表1。

2.3.2 兩組患者出院6個(gè)月后各健康行為情況的比較

干預(yù)組患者在飲酒情況、食鹽量情況、呼吸訓(xùn)練情況、睡眠情況、服藥依從性情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)患者心功能指標(biāo)（LVEF、6MWT）的比較

2.4.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LVEF的比較

兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者LVEF組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)作用與時(shí)間作用不存在交互（P>0.05），提示兩組患者的LVEF變化趨勢(shì)無明顯差異。見表1。

2.4.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)6MWT的比較

兩組患者的6MWT在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。兩組患者6MWT組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)作用與時(shí)間作用不存在交互（P>0.05），提示兩組患者的6MWT變化趨勢(shì)無明顯差異，見表1。

3 討論

本次研究結(jié)果提示，護(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)個(gè)案管理模式在提升患者生存質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，但心功能的改善兩組差異不明顯。美國護(hù)理個(gè)案管理委員會(huì)將個(gè)案管理定義為一個(gè)充分合作的過程，通過評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)來選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的健康需求[11]。本研究的社區(qū)個(gè)案管理模式以護(hù)士為主導(dǎo)，以患者為中心，各學(xué)科組員間進(jìn)行合作與協(xié)調(diào)，為患者提供系統(tǒng)性、持續(xù)性的照護(hù)。經(jīng)過社區(qū)個(gè)案管理，干預(yù)組患者的生理功能、社會(huì)功能、精力、精神健康、一般健康狀況、軀體疼痛相的改善優(yōu)于對(duì)照組。但兩組患者在生理職能和情感職能及心功能水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心功能的提升是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，生理和情感職能受多種因素影響，本研究?jī)H在患者出院后6個(gè)月后的進(jìn)行了對(duì)比，時(shí)間相對(duì)較短，且本研究?jī)H控制了兩組患者的年齡、性別及住院時(shí)間的差異，其他因素的影響并未控制，這些均可能是心功能、生理職能和情感職能提升不顯著的原因。

冠心病治療周期長(zhǎng)，服用藥物多，而老年人因?yàn)閷?duì)健康知識(shí)的缺乏、不良的生活習(xí)慣、身體免疫力低下等多方面因素使得老年冠心病極易惡化，甚至導(dǎo)致死亡[12]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年冠心病患者提供優(yōu)質(zhì)的、有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)可明顯提高患者的治療效果，可幫助患者克服心理上的壓力，提升患者治療信心，使患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣[13]，與本次研究結(jié)果相一致。本次研究結(jié)果提示，干預(yù)組患者出院后6個(gè)月的健康行為明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示通過個(gè)案管理對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、定期、反復(fù)且有互動(dòng)的健康教育，增強(qiáng)了患者的健康意識(shí)和自信，強(qiáng)化了患者對(duì)于健康行為的自我管理。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)患者的督促和監(jiān)督，減輕了患者家屬的精神負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到養(yǎng)成健康行為的目的。本研究干預(yù)組患者在飲酒、食鹽量、呼吸訓(xùn)練、睡眠及服藥依從性方面的健康行為優(yōu)于對(duì)照組，提示了社區(qū)個(gè)案管理模式促進(jìn)健康行為的有效性。

本研究的研究結(jié)果提示了在臨床護(hù)理工作中多學(xué)科協(xié)作整合及個(gè)案管理的重要性；同時(shí)，患者、家屬、醫(yī)生和護(hù)士的有效溝通可以促進(jìn)患者的生存質(zhì)量、促進(jìn)其健康行為的養(yǎng)成。雖然個(gè)案管理模式在我國的構(gòu)建、推進(jìn)及個(gè)案管理師的培訓(xùn)尚未形成規(guī)范化體系[14]，但本研究提示社區(qū)個(gè)案管理模式在促進(jìn)社區(qū)冠心病患者健康行為、改善其生存質(zhì)量有積極意義。但是本研究仍具有一定的局限性，一是納入的樣本量較少，二是本研究樣本均為就診于同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；其結(jié)果還有待多中心、大樣本研究的驗(yàn)證。

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