兩種手術方式治療中重度頸動脈粥樣硬化的短期療效及安全性評估

余鉆標，楊鐵權，陸迪，林作棟，郎德海

動脈粥樣硬化斑塊形成、脫落造成的頸動脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的主要原因[1]。近年來，對于該領域的外科治療，特別是中重度（狹窄率＞50%）的頸動脈硬化斑塊伴狹窄，主要集中在兩種外科手術的治療[2-3]：傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫手術（CEA）、微創(chuàng)下的頸動脈內(nèi)膜支架植入手術（CAS）。本文探討CEA、CAS 在中重度頸動脈粥樣硬化斑塊患者中的短期療效，并評估改兩種術式的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月至2019 年12 月中國科學院大學寧波華美醫(yī)院收治的中重度頸動脈粥樣硬化斑塊患者113例，其中50例采用CEA，63例采用CAS。排除標準：（1）術前影像資料評估其頸動脈狹窄率＜50%（輕度狹窄）；（2）頸內(nèi)動脈遠端完全閉塞；（3）基礎疾病多，無法耐受手術；（4）合并同側頸總動脈病變或頸外動脈閉塞、顱內(nèi)動脈瘤?；颊咝g前均行頸動脈B 超及頸動脈CT血管造影（CTA），以進一步明確頸動脈狹窄程度、斑塊性質、頸動脈分叉位置點，同時評估對側椎動脈優(yōu)勢情況，頸總及頸外動脈是否存在病變等。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CEA 組 術前常規(guī)予單抗血小板聯(lián)合降血脂持續(xù)5 d 以上。沿患側胸鎖乳突肌前緣作一斜行切口，依次暴露淺筋膜、頸闊肌，充分游離頸內(nèi)外動靜脈及其分支，同時保護舌下神經(jīng)及面神經(jīng)分支，顯露出頸總、頸外及頸內(nèi)動脈，予以橡皮圈圈套留用；縱行切開頸動脈病變段血管，并予以置入轉流管，轉流管順利開通，予以剝離器輕輕剝離鈣化斑塊；清除血管腔內(nèi)壁全部松動的碎屑及殘留物，根據(jù)血管壁狹窄情況置入修剪后的人工補片，徹底止血，置入引流管并分層縫合切口。術后繼續(xù)雙抗血小板6 個月后，單抗血小板長期隨訪。

1.2.2 CAS組 術前常規(guī)予單抗血小板聯(lián)合降血脂持續(xù)5 d 以上。取股動脈穿刺成功，泥鰍導絲配合造影導管順利超選至患側頸總動脈并造影，確定病變狹窄程度；操作泥鰍導絲至頸外動脈遠端，交換置入超硬導絲及90cm長鞘，定位于頸總動脈位置；退出導絲，置入相應的腦保護傘（雅培的NV6 或EV3的Spider），同時對于病變段行3～5mm球囊預擴，置入相應的頸動脈支架并造影血管通暢，回收腦保護傘并拔鞘。術后繼續(xù)雙抗血小板6 個月后，單抗血小板長期隨訪。

1.3 觀察指標 術后電話或門診隨訪3～18 個月，復查頸動脈B 超或CTA，改良Rankin 量表評估記錄治療前后mRS評分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術。CEA 組術后出現(xiàn)切口血腫3例，神經(jīng)損傷2例，高灌注綜合征1例；CAS 組出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射5例（表現(xiàn)為一過性血壓及心率降低），高灌注綜合征4例。迷走神經(jīng)反射刺激患者術后予積極監(jiān)測血壓及各項生命體征，術后1 周內(nèi)血壓恢復正常；高灌注綜合征患者，術后表現(xiàn)為偶有譫妄、晝夜顛倒現(xiàn)象，予積極脫水降顱壓等治療后改善。CEA 組中3例切口血腫行再次手術探查切口并清除血腫后改善。CEA 組圍手術期出現(xiàn)1例腦卒中，CAS組出現(xiàn)3例，均為非致死性。2例術后出現(xiàn)口角歪斜、言語不利，1 周后好轉；1例術后單側視野缺損，另1例術后同側手軟癱。兩組術后頸動脈狹窄度、mRS評分均優(yōu)于術前（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后狹窄率改善、mRS 評分比較

3 討論

CEA是治療頸動脈狹窄比較公認的手術方式，較CEA 而言，具有恢復快、局麻操作及手術時間短等優(yōu)勢。目前對于上述兩種術式的評價不一，國內(nèi)學者[4]認為CEA 仍然是治療癥狀性頸動脈狹窄最為安全有效的方法，其長期療效要優(yōu)于CAS，而CEA 風險較高的患者中，CAS 可以作為一種替代治療的方法，特別是患者術前存在手術相關的高危險因素則適合應用CAS。但隨著CAS 被廣泛研究并應用于臨床，已漸漸被認為是取代CEA的一種有效術式。國外學者著重針對二者在療效及并發(fā)癥上進行對比研究，CREST 試驗[5]是目前為止針對CEA 和CAS 兩種手術方式最大的前瞻性隨機試驗，其認為CAS組和CEA 組2年再狹窄或閉塞的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，術后再狹窄發(fā)生率二者相當，而CAS組較CEA 組腦卒中發(fā)生率更高。

對于中重度的頸動脈粥樣硬化患者，筆者認為嚴格的圍手術期管理是提高該類患者手術安全的關鍵：（1）合理調(diào)整術前抗血小板藥物應用。對于CEA 組術前需將口服抗血小板藥物調(diào)整為單抗血小板3～5 d以上，以減少術中切口出血風險；而對于CAS 組術前仍需雙抗血小板治療3～5 d以上，以降低術中支架內(nèi)血栓形成等嚴重并發(fā)癥；（2）術前做好手術風險及顱內(nèi)情況的評估，特別是老年患者各臟器功能的評估及顱內(nèi)Wills環(huán)、椎動脈優(yōu)勢情況及腦內(nèi)情況等評估。對行CEA的老年患者著重評估其心肺功能，若行CAS 需著重評估造影及引起的肝腎功能的損傷等；（3）本組的老年患者，大多合并較多的基礎疾病，心肺功能較差，故此術前需精心調(diào)理，以期達到最佳狀態(tài)：（4）做好術中一過性心率血壓下降等突發(fā)意外情況，同時建議有條件的進行腦血流監(jiān)測（TCD）[6-7]。對于行CEA患者，術中阻斷或開放相關頸動脈時需與麻醉醫(yī)生密切關注交流血壓與心率情況，做好防控。行CAS 者則在球囊擴張前后也需密切監(jiān)測心率與血壓，常規(guī)配備阿托品及腎上腺素等相關對抗迷走神經(jīng)反射的藥物；（5）術后注意控制血壓至140/80mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以下，預防高灌注綜合征，并適當應用甘露醇等降低腦水腫癥狀。同時術后密切關注患者的瞳孔及神志變化，四肢活動，是否存在腦卒中樣表現(xiàn)，以盡早的發(fā)現(xiàn)并處理。

本研究結果顯示CEA、CAS 用于中重度的頸動脈粥樣硬化伴狹窄的患者，均能達到較好的效果。術前均通過頸動脈CTA 及頸彩超等相關影像學檢查，以進一步明確頸動脈狹窄程度、斑塊性質及頸動脈分叉位置點，同時評估對側椎動脈優(yōu)勢情況，頸總及頸外動脈是否存在病變等，制定個體化的手術方案，以達到最佳效果。