會陰部創(chuàng)面修復的進展

鄭鈞水，陳芝武，楊專，葉朝輝，王揚劍，項泱，魏鵬

會陰是指兩股內(nèi)側之間，盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織，前為恥骨聯(lián)合下緣及恥骨弓狀韌帶，兩側角為恥骨弓、坐骨結節(jié)和骶結節(jié)韌帶，后為尾骨尖，兩側坐骨結節(jié)之間的連線將會陰分為前后2 個三角區(qū)，前方為尿生殖區(qū)，后方為肛區(qū)。狹義的會陰僅指肛門和外生殖器之間的軟組織[1]；廣義的會陰是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織。感染、燒傷、外傷和腫瘤等因素均可造成會陰部組織缺損，其中惡性腫瘤是最常見的病因[1]。本研究擬對會陰部缺損修復的研究進展作一綜述，報道如下。

1 會陰缺損修復的歷史

20 世紀早期[2]，隨著Miles 直腸癌術式的出現(xiàn)，為了處理會陰部的缺損，外科醫(yī)生首先關閉腹腔因會陰修復而切除的腹膜，再將盆腔填塞以備二次治療。20世紀30—40 年代，人們就開始嘗試縫合，但由于傷口過度緊張和污染，手術成功率很低。20 世紀50—60 年代出現(xiàn)了皮膚移植和隨機皮瓣，隨后在1969 年出現(xiàn)了大網(wǎng)膜皮瓣。20 世紀70 年代，有外科醫(yī)生注意到，通過讓小腸填滿盆骨，傷口愈合實際上得到了改善，但隨后出現(xiàn)了放射性腸炎的并發(fā)癥，反而引發(fā)了更嚴重的問題。從那時起，更好、更可靠的皮瓣出現(xiàn)在外科醫(yī)生的面前，手術結果逐漸改善。但對外科醫(yī)生來說會陰部修復仍然是一個較大的挑戰(zhàn)，因為該區(qū)域經(jīng)常潮濕，很容易發(fā)生污染。污染可能是由于女性陰道和肛門的開口以及男性陰莖和陰囊的存在造成的，這大大增加了傷口并發(fā)癥概率。另外肢體運動也可能會對縫合線造成特別的壓力，或影響術后植皮的穩(wěn)定性。根據(jù)患者會陰部缺損的實際情況，可以選擇單純的皮片移植、局部皮瓣轉移或者帶蒂游離皮瓣轉移，也可以聯(lián)合多種皮瓣在一定的方法指導下進行個性化修復。

由于解剖位置的特殊性，會陰區(qū)的缺損相對于其他部位，修復難度更高。常用的游離皮片移植，因后期不可逆的皮片攣縮，常導致術后腹股溝區(qū)的活動、受限，且游離皮片移植不能提供足夠的組織量，局部形成凹陷，影響美觀。因此，游離皮片移植不是修復會陰區(qū)缺損的理想方法。

雖然在可行的情況下，無張力的直接閉合是最好的，但前提是缺損小，缺損面長寬均＜2 cm。在大約60%的情況下，無張力的直接閉合也能關閉一個較大缺陷的某些部分，而在更大的傷口中，其余的不能被直接關閉的缺損將需要皮膚移植或皮瓣覆蓋，但是結果往往不總是完全令人滿意的，特別是在存在其他不利因素的情況下，如術后污染及肢體運動等情況下；另外術后長期也有潛在風險如瘢痕和攣縮，所以應用皮瓣修復會陰部的方法應運而生。

2 會陰部體表分區(qū)修復的理念

2016 年Mericli 等[3]提出了盆底的亞單位分區(qū)修復方案，將盆底按功能與解剖分為前、中、后3 個區(qū)域，提出了股前外側皮瓣修復恥骨區(qū)缺損，腹直肌皮瓣重建會陰中部及肛周間隙缺損，股薄肌皮瓣重建大陰唇，臀筋膜皮瓣修復會陰后壁孤立性缺損的治療建議。

2019 年牛皓等[4]又提出會陰部亞單位分區(qū)法，根據(jù)會陰部的解剖學特點分為1 個前區(qū)（陰阜或恥骨聯(lián)合）、2 個中區(qū)（陰唇或陰囊）和1 個后區(qū)（肛周），共計4 個亞單位，據(jù)此選擇合適的皮瓣進行修復。該法指導下會陰部修復的效果上取得了巨大的進展，但由于男女性會陰部結構上仍存在較大的差異，該法仍有進一步研究探索的空間。

2019 年謝昆等[5]學者依據(jù)會陰部的穿支分布特點，將會陰缺損相應地分為上、中及下3 個區(qū)域，根據(jù)不同部位，設計以不同穿支血管為蒂的旋轉皮瓣進行修復。2019 年12 月Xu 等[6]提出，根據(jù)男性會陰部不同部位的結構和功能，將該區(qū)域分為3 個解剖區(qū)域進行重建，即陰莖、陰囊和環(huán)陰莖皮膚區(qū)域，并采用陰囊皮瓣修復陰莖區(qū)，穿支皮瓣修復陰莖周圍皮膚區(qū)，并取得了理想的效果。2020年魏鵬等[7]提出男性會陰部亞單位分區(qū)法，根據(jù)其解剖和生理將其分為4 個亞單位區(qū)，分別是I 區(qū)陰莖龜頭部、II 區(qū)陰莖體部、III 區(qū)陰囊部及IV 區(qū)陰阜部，優(yōu)化“跨區(qū)”大面積組織缺損的修復治療，使男性會陰部創(chuàng)面修復在恢復生理功能的同時讓外觀美學甚至性生活的質量上都得到一定程度的恢復。

上述方法皆為近年國內(nèi)外相關學者提出的會陰部創(chuàng)面分區(qū)修復的方法，各有其優(yōu)缺點，為臨床上會陰部創(chuàng)面修復提出了借鑒。

3 會陰部創(chuàng)面修復的皮瓣選擇

3.1 局部皮瓣修復 局部皮瓣轉移是首要考慮的方式，在局部皮瓣的選擇上先要考慮會陰部的主要血供來源，這是理論基礎。會陰部血供主要由陰部內(nèi)動脈與其在陰唇的后唇（陰囊）和臀下的分支，大腿后部臀下的下降支，以及股動脈及其深支與大腿內(nèi)側閉孔動脈等形成的血管網(wǎng)絡構成，以此為基礎來進行會陰部缺損修復的局部皮瓣手術，可以將臀部、大腿后部等區(qū)域的皮膚通過多種方法的設計移位進入會陰部修復缺損[8]。

3.2 帶蒂皮瓣修復 雖然局部皮瓣有著操作相對簡單，受區(qū)供區(qū)皮膚性質接近等優(yōu)點，但其仍存在局限性，在缺損創(chuàng)面深度與面積達到一定程度時，此時僅僅用傳統(tǒng)的局部皮瓣已經(jīng)無法滿足，可以考慮帶蒂皮瓣遠距離轉移。

3.2.1 帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣（SCIAP）Koshima 等第一次報道了將雙側的SCIAP 應用重建陰莖患者（性別認知障礙），一期完成陰莖和尿道的重建，相對于常用的游離前臂皮瓣，供區(qū)瘢痕隱蔽，尿道瘺發(fā)生率下降，且具有足夠長的尿道。而Yoo 等[9]學者將SCIAP 用于1例因外傷陰莖斷裂的患者，術后3 周無尿道狹窄發(fā)生，術后4個月無尿道簍發(fā)生，供區(qū)恢復良好，適合修復尿道損傷。黃靜等[10]學者應用該皮瓣修復10例會陰部皮膚缺損，皮瓣全部成活，供區(qū)損傷少，顏色、質地與周圍陰部皮膚一致，可設計成一蒂雙瓣。研究認為，SCIAP 是修復會陰部前部皮膚缺損的一種較好方法，其優(yōu)點[11]有血管走行較為恒定，切取皮瓣較為容易；可形成較大面積的皮瓣，最大可至30 cm×20 cm，供區(qū)隱蔽；寬度在10 cm 以內(nèi)的可以直接縫合或者通過進一步的局部皮瓣轉移修復；皮瓣掀起時不破壞主干血管；皮膚質地柔軟、膚色好、彈性佳、無毛，適宜裸露部位創(chuàng)面的修復，對創(chuàng)面深、條件差、有深部組織裸露的創(chuàng)面尤為適用；若皮瓣過厚還可將皮瓣遠端部位修薄成真皮下血管網(wǎng)皮瓣。

3.2.2 帶蒂股前外側皮瓣 股前外側皮瓣供血主要由旋股外側動脈降支及肌間隙穿支和肌皮穿支供養(yǎng)，單個穿支供養(yǎng)的皮瓣最大切取面積可達23 cm×15 cm，該皮瓣適用于會陰大面積皮膚缺損或鄰近皮瓣已經(jīng)被輻照后無法應用的腫瘤創(chuàng)面。筆者認為股前外側皮瓣有以下優(yōu)點[12-13]：（1）股前外側皮瓣臨床應用廣泛，技術成熟，血管變異小，適宜廣泛開展；（2）皮瓣位置與會陰區(qū)毗鄰，蒂部足夠長，且供區(qū)隱蔽。

3.2.3 帶蒂腹壁下動脈穿支島狀皮瓣（DIEP）應用帶軸型血管的皮瓣修復會陰前區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面，皮瓣移位至受區(qū)后，不存在繼發(fā)攣縮的問題。島狀皮瓣是傳統(tǒng)的橫行腹直肌肌皮瓣的改良和精確，島狀皮瓣供血管仍然是腹壁下動脈，但皮瓣切取時皮瓣血管蒂不攜帶任何腹直肌纖維。皮瓣不在放療的區(qū)域，其延展性使其可以填充較大面積的會陰部缺損，而且島狀皮瓣也不妨礙術后繼續(xù)放療。皮瓣寬度在以內(nèi)時，供瓣區(qū)創(chuàng)面一般可以直接拉攏縫合，無須另行移植皮片修復。

采用的島狀皮瓣在保留腹直肌肌皮瓣血運充沛、攜帶組織量豐富等優(yōu)點的同時，克服了切取腹直肌肌皮瓣時要犧牲一部分腹直肌的缺點，可以完整保留腹直肌前鞘和腹直肌，以及進入肌肉的運動神經(jīng)，在保證皮瓣血運良好的同時，又能保證供瓣區(qū)腹直肌功能的完好無損。DIEP 皮瓣作為腹部的皮瓣，由于本身攜帶的皮下脂肪較厚，所以填補會陰部缺損時顯得臃腫，但后期可以通過皮瓣修薄術得到解決[14-15]。

3.2.4 股薄肌肌皮瓣 股薄肌肌皮瓣的優(yōu)點在于會陰區(qū)附近，位置較淺，其皮瓣的厚度適中，皮瓣的旋轉軸心固定，解剖的位置清晰，肌皮瓣血供豐富，成活率較高；其缺點在于血管蒂在股薄肌中上1/3處，向會陰部位轉移會受到一定的距離限制。眾所周知血管蒂有血管痙攣的傾向，其相對遠端位置限制了皮瓣的伸展[16]。因此后來出現(xiàn)了一種技術上的變異“短股薄肌”，在這種技術中，椎弓根被切斷，肌肉只與恥骨相連，而另一種改進的方式是在大腿上橫向設計皮瓣使其更容易旋轉到會陰部[17]。

3.2.5 腹直肌肌皮瓣 腹直肌肌皮瓣血供主要來自于腹壁上下動脈，腹壁上動脈經(jīng)胸肋三角下達腹直肌，在腹直肌后穿入肌質內(nèi)，于臍部附近與腹壁下動脈的分支吻合。腹直肌肌皮瓣的優(yōu)點在于血運豐富，只要應用一側血管蒂可以攜帶較大面積的腹直肌肌皮瓣，可以修復會陰部較大面積的缺損；腹壁供皮區(qū)拉攏縫合較容易，可以不用再單獨對供區(qū)進行修復，術中無需變換體位可以減少手術的時間。其缺點在于去掉1 條腹直肌之后腹壁的張力有所降低，可能會并發(fā)有術后切口疝，但可以在切取肌皮瓣時注意保留部分前鞘組織，可有效降低切口疝的發(fā)生；術后美觀上皮瓣比較臃腫，可在半年后因腹直肌廢用性萎縮，從而在外觀得到改善，但仍存在患者因為皮下脂防過多而影響行走，需要行二次皮瓣修薄術或者吸脂術的缺點[18]。

3.2.6 臀大肌肌皮瓣 臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺，主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬于雙血管蒂型，臀上動脈經(jīng)梨狀肌上緣進入臀部后即可分為深淺兩支，深支走行于臀中肌深面，淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出后分成數(shù)支，呈扇形分布至臀大肌上半部。臀下動脈經(jīng)梨狀肌下緣穿出后肌支支配臀大肌下半部，皮支在臀大肌下緣淺出后供養(yǎng)肌后側皮膚。優(yōu)點是臀大肌皮瓣位置表淺，屬于雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實際需要形成多種形式的肌皮瓣；缺點是因為臀大肌是髖關節(jié)的巨大伸肌，若切取過大術后容易影響髖關節(jié)功能[19-20]。

股薄肌肌皮瓣和腹直肌肌皮瓣一直是修復會陰部缺損較為主流的方式，而臀大肌肌皮瓣也逐漸慢慢的進入到臨床當中。肌皮瓣的應用總會對供區(qū)造成較大損傷，甚至因供區(qū)不能直接縫合而需另外植皮，產(chǎn)生新的供區(qū)。另外，肌瓣的組織量一般較大且攜帶較厚的皮下脂肪層，術后外觀臃腫，有時需二次手術修整。如上文所言，這幾種皮瓣雖然較為被臨床推崇，但仍然各有優(yōu)缺點。

3.3 游離皮瓣修復 上述的旋髂淺皮瓣、腹壁下動脈皮瓣以及股前外側皮瓣除卻帶蒂之外也可設計為游離皮瓣，除卻這幾種皮瓣之外還有以下幾種：（1）游離橈動脈穿支皮瓣[21]。位于前臂橈背側面，用多普勒超聲尋找橈動脈穿支淺出皮膚點的位置。按照橈動脈為軸線、缺損區(qū)域大小設計皮瓣，切開皮膚、皮下組織，在莖突上5～7 cm處仔細解剖出橈動脈穿支血管，軸點在橈骨莖突上6 cm，位于肱橈肌腱外側，同時保留尺側貴要靜脈以利手部靜脈回流，該穿支血管與橈神經(jīng)淺支伴行，是橈神經(jīng)淺支的主要營養(yǎng)血管，獲取皮瓣同時可以取下橈神經(jīng)淺支，可以根據(jù)需要重建受區(qū)感覺，供區(qū)全厚皮片植皮。（2）游離腹壁下動脈穿支皮瓣[22]。術前在臍下用多普勒超聲定位腹壁下動脈穿支穿出腹直肌前鞘的體表位置，根據(jù)創(chuàng)面設計皮瓣。

4 陰莖再造及陰道再造術

對于男性患者，如陰莖大比例缺損時，傳統(tǒng)的皮瓣修復以無法滿足實際需求，需要一個具體的算法幫助重建陰莖。目前的陰莖再造均以皮瓣移植再造陰莖體和尿道內(nèi)置軟骨、骨或假體為支撐物，使再造陰莖具有一定的硬度。雖然再造陰莖的外形、排尿功能及性交功能均可以達到滿意，但再造陰莖的感覺功能重建仍不盡滿意[23]。陰莖的復雜解剖結構是目前仍沒有理想的陰莖重建方法的關鍵原因。2018 年學者Yao 等[24]提出陰莖重建的系統(tǒng)評價，他們首先認為陰莖重建的目標要達到以下5 點：（1）一種在一個階段進行的可重復的顯微外科手術。（2）在患者站立時有助于排尿的結構。（3）具有性感和觸覺的陰莖。（4）足夠大的體積，以允許假體放置，使性交成為可能。（5）患者覺得滿意的美學結果。

對于女性患者會陰部缺損，部位包括陰道前庭、陰道開口、陰道壁及陰道遠端。而當會陰部需要重建時往往涉及到陰道再造，目前陰道再造術是以功能重建為目的，指任何修復陰道結構缺陷、構造或再造陰道的手術，針對不同原因，陰道再造術所需要的材料和手術方式及手術入路也不同。以Mayer-Rokitan-sky-Ktister-Hauser（MRKH）綜合征為代表的女性生殖器畸形，一般采取腹腔鏡輔助乙狀結腸代陰道術。陰道延長術是針對根治性子宮切除術（RH）后出現(xiàn)的陰道縮短、陰道干燥和性交困難，通過膀胱腹膜和直腸前壁延長陰道，改善術后的性功能，此法也稱為腹膜陰道成形術。近年還出現(xiàn)了采用宮頸擴張器（Hega擴張器）進行陰道擴張的方法[25]。

5 小結

會陰部缺損修復的重要性不言而喻，對其修復的標準也同時要兼顧功能恢復和美學的恢復，皮瓣是修復會陰部缺損的一大利器，各種各樣種類的皮瓣為設計會陰部缺損修復提供了許多方案。隨著研究者們不斷提出關于會陰部修復的解剖算法以及分區(qū)修復的指導思想，二者相結合下會陰部修復方向上越走越深，相信不久將來能取得更大的成果。