瑜伽練習(xí)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抑郁影響的研究

張雪 岳辰 曹焱 許素琴 侯宏理

【摘 要】目的：探討瑜伽練習(xí)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抑郁的影響。方法：選取2017年7月至2019年

3月在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者40例。要求患者每周進(jìn)行5次瑜伽練習(xí)，持續(xù)12周。

在入組時和入組12周后評估并比較患者抑郁量表評分、焦慮量表評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、28個關(guān)節(jié)的疾病活動度評分（DAS28評分）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、健康評估問卷（HAQ）評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分。結(jié)果：最終38例完成試驗。12周后，患者抑郁量表評分、焦慮量表評分、VAS評分、HAQ評分和PSQI評分較瑜伽練習(xí)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;CRP、ESR和DAS28評分較瑜伽練習(xí)前也有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P > 0.05）。結(jié)論：瑜伽練習(xí)可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的抑郁、焦慮、疼痛、日常生活能力和睡眠質(zhì)量，有助于患者身心健康的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;瑜伽練習(xí);抑郁;焦慮抑郁量表

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

常見的慢性自身免疫性疾病，以滑膜炎和進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為主要臨床表現(xiàn)，是造成殘疾的主要原因之一[1]。長期以來，精神障礙被認(rèn)為是RA患者重要的并發(fā)癥之一。其中，抑郁與RA關(guān)系最密切，發(fā)病率明顯高于健康人，14%～48%的RA患者合并抑郁[2-3]。抑郁是指一種心境低落、思維遲緩、意志活動減退為主的精神狀態(tài)[4]。RA患者中，合并抑郁會增加致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響患者生活[5]。此外，RA患者合并抑郁會降低疾病緩解率和對藥物的反應(yīng)[6]。因此，改善RA患者抑郁癥狀不僅是治療精神障礙，而且有助于控制RA疾病活動度，提高患者生活質(zhì)量。

瑜伽是一種來源于印度的身心療法，它包括一系列基于身心的活動，如不同的體式、呼吸練習(xí)和冥想等。瑜伽的身心活動有助于身心平靜，從而獲得深度的放松[7]。多項研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽在預(yù)防多種精神障礙中發(fā)揮重要作用，包括難治性癲癇、精神分裂癥、抑郁和焦慮障礙等[8]。近期研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽練習(xí)有助于改善RA患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量和機(jī)體活動能力等[9]。但瑜伽是否對RA患者抑郁改善有幫助，目前還不清楚。

本研究主要探討瑜伽練習(xí)對RA患者抑郁的影響，其次研究瑜伽練習(xí)對患者焦慮、疼痛、日常生活、睡眠質(zhì)量和疾病活動度等的影響，以期為瑜伽練習(xí)干預(yù)RA患者抑郁提供理論依據(jù)，為RA患者鍛煉提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月至2019年3月

在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的RA患者。符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[10];年齡≥18歲;抗風(fēng)濕藥物未改變≥3個月;入組前采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）對患者進(jìn)行抑郁情緒評分[11]，≥8分符合納入標(biāo)準(zhǔn)。排除有心血管疾病病史、糖尿病病史者，不適合進(jìn)行瑜伽練習(xí)者，既往接受規(guī)律瑜伽練習(xí)者。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究采用自身前后對照的方法。采集患者入組前一般情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、患病時間和服用的抗風(fēng)濕藥物等。共隨訪12周，由研究員對患者入組前及入組12周后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評估。第1周，由經(jīng)過訓(xùn)練的研究人員對每位患者進(jìn)行瑜伽現(xiàn)場指導(dǎo)教學(xué)，之后要求患者在家進(jìn)行瑜伽練習(xí)，每次約60 min，每周5次。每位患者在家時跟隨錄制的瑜伽教學(xué)視頻進(jìn)行練習(xí)，教學(xué)視頻配有舒緩的音樂和語言引導(dǎo)，幫助患者更好地進(jìn)行練習(xí)。隨訪期間，研究員每2周通過電話詢問患者練習(xí)情況，患者需記錄瑜伽練習(xí)日記。此外，任何藥物改變、不良反應(yīng)也都記錄在日記中。

1.3 瑜伽練習(xí)方法 每天盡量在同一時間進(jìn)行瑜伽練習(xí)，以清晨或晚上睡覺前為佳，建議患者空腹或餐后3 h進(jìn)行，開始前排空小便，衣著寬松，選擇安靜、空氣流通的環(huán)境。瑜伽練習(xí)主要包括：

①靜坐呼吸練習(xí)。半蓮花式盤腿而坐，引導(dǎo)進(jìn)行呼吸練習(xí)，要求用鼻腔慢慢地深深地呼吸，呼吸勻緩細(xì)長，盡量使用腹式呼吸。靜坐呼吸練習(xí)約

10 min。②休息術(shù)。動作由簡到繁，循序漸進(jìn)，每個動作盡量做到極限，但以不產(chǎn)生不適為度。要求練習(xí)過程中與呼吸相配合，且意識集中，不要思慮其他。休息術(shù)主要包括鱷魚式、俯臥式、月亮式、嬰兒式和仰臥完全放松式等，幾個動作相互組合、穿插進(jìn)行。引導(dǎo)患者關(guān)注呼吸和身體各個部位，練習(xí)過程中放松、呼吸。休息術(shù)練習(xí)約30 min。③冥想。仰臥姿勢，配合舒緩的音樂，引導(dǎo)患者想象自己身臨大自然。冥想練習(xí)約15 min。具體方法見表1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo) 抑郁程度：采用HADS量表的抑郁程度評估部分，共7項條目，評估過去1個月患者抑郁情況。要求患者回答問題時不要做過多的考慮，立即做出回答。每項條目0～3分，根據(jù)總分評估抑郁程度，總分越高，代表抑郁程度越重。

1.4.2 次要指標(biāo) ①焦慮程度：采用HADS量表的焦慮程度評估部分，評分越高代表焦慮程度越重。②疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評定，評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛[12]。③RA疾病活動度：采用28個關(guān)節(jié)的疾病活動度評分（DAS28評分），該評分基于患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR水平和患者對疾病的整體評價[13]。④健康評估問卷（HAQ）：從八大類日?；顒釉u估患者整體的健康水平，評分越高功能越差。⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）：評估患者近1個月的睡眠狀況，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，如果不符合正態(tài)分布進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，符合正態(tài)分布行配對t檢驗，如果數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后仍不符合正態(tài)分布行非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 本研究納入40例患者，其中2例因不能堅持練習(xí)而退出，最終38例完成試驗（95.00%）。男3例，女35例;年齡29～57歲，平均（42.84±7.34）歲;病程1～12年，平均（5.29±2.93）年;體質(zhì)量指數(shù)（24.88±3.09）kg·m-2;

6例（15.8%）正在使用激素治療RA，入組時平均抑郁量表評分（11.08±2.38）分，平均焦慮量表評分（9.00±3.90）分。根據(jù)12周記錄，所有患者隨訪期間無其他規(guī)律鍛煉項目，未加用抗抑郁或焦慮藥物，未加用其他抗風(fēng)濕藥物，3例患者激素用量減少。12周瑜伽練習(xí)完成度81.70%～100%。

2.2 RA患者瑜伽練習(xí)前后各指標(biāo)比較 經(jīng)過12周的瑜伽練習(xí)，患者抑郁量表評分、焦慮量表評分、VAS評分、HAQ評分和PSQI評分較瑜伽練習(xí)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;CRP、ESR和DAS28評分較瑜伽練習(xí)前也有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 所有患者隨訪期間無瑜伽練習(xí)相關(guān)的不良反應(yīng)報告。

3 討 論

瑜伽是一種控制自我身體機(jī)能和精神的傳統(tǒng)鍛煉方法，通過自我控制身體放松，調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，有改善抑郁、焦慮情緒等作用[14]。抑郁是困擾RA患者的重要并發(fā)癥之一，影響患者的疾病控制、生活質(zhì)量等。瑜伽練習(xí)能否減輕RA患者的抑郁情緒，國內(nèi)未見相關(guān)報道。筆者研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽練習(xí)能減輕RA患者抑郁、焦慮程度，對患者疼痛和日常生活能力也有改善。

瑜伽是結(jié)合姿勢練習(xí)和呼吸、放松、冥想等的一項鍛煉。幾個世紀(jì)以來，印度將其作為促進(jìn)健康的一種方法。近年來研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽對改善精神障礙也有作用。FALSAFI等[15]對患有抑郁或焦慮的大學(xué)生進(jìn)行瑜伽干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瑜伽能明顯減輕抑郁和焦慮癥狀。一項系統(tǒng)評價比較瑜伽與其他治療方法對抑郁的效果，發(fā)現(xiàn)瑜伽與其他鍛煉方式，甚至藥物有相似的治療效果[16]。研究發(fā)現(xiàn)，在患有焦慮的一般人群中，瑜伽能減輕焦慮癥狀[17]。瑜伽練習(xí)也是適合RA的安全有效的干預(yù)方式，可明顯增加手的握力，減少氧化產(chǎn)物，減輕壓力，以達(dá)到更好的放松[18]。一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，RA患者經(jīng)過為期8周的瑜伽練習(xí)，抑郁癥狀較對照組明顯減輕[9]。EVANS等[19]對女性RA患者進(jìn)行瑜伽練習(xí)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)在第2周時抑郁和焦慮就得到明顯改善，并且這種效果持續(xù)到停止瑜伽練習(xí)的2個月以后。然而，這些研究納入的RA患者并沒有要求合并抑郁，本研究納入的是HADS抑郁評分≥8分的RA患者。此外，在圍產(chǎn)期抑郁的研究中發(fā)現(xiàn)，注重冥想和呼吸的瑜伽練習(xí)比基于鍛煉的瑜伽方式對減輕抑郁更有效[8]。因此，本研究的瑜伽練習(xí)更注重冥想和呼吸，以期使患者達(dá)到更好的效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的瑜伽練習(xí)，RA患者的抑郁和焦慮程度都明顯減輕。除了RA，瑜伽在其他疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）中對抑郁也有改善作用[20]。瑜伽能減輕壓力介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、刺激副交感神經(jīng)，上調(diào)DNA修復(fù)基因的表達(dá)和機(jī)體抗氧化能力等，提示瑜伽可能在分子細(xì)胞水平，通過調(diào)節(jié)多種病理生理學(xué)過程，改善機(jī)體抑郁和焦慮癥狀[21-23]。因此，瑜伽可能會成為干預(yù)疾病中合并抑郁或焦慮情緒的重要方式。

此外，筆者評估了瑜伽練習(xí)對疼痛和日常生活能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA患者進(jìn)行瑜伽練習(xí)后VAS評分和HAQ評分明顯降低，提示瑜伽能減輕患者的疼痛，改善日常生活能力。GAUTAM等[9]對活動期RA患者進(jìn)行瑜伽干預(yù)，發(fā)現(xiàn)瑜伽能降低HAQ評分，與本研究結(jié)果一致。CARTWRIGHT等[24]對10例RA患者進(jìn)行為期16周的瑜伽干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者疼痛和生活質(zhì)量明顯改善，隨訪觀察

12個月發(fā)現(xiàn)，停止瑜伽練習(xí)后，9例患者疼痛仍有改善，一部分患者藥物劑量減少、睡眠得到改善，提示瑜伽的長期作用效果。BROWN等[25]發(fā)現(xiàn)，疼痛與抑郁相關(guān)，抑郁程度越重，患者疼痛越明顯，這與本研究中觀察到的抑郁和疼痛均減輕一致。此外，抑郁和疼痛對患者關(guān)節(jié)功能的惡化有間接的影響，可能使患者更不愿進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者瑜伽練習(xí)后日常生活能力也得到改善。抑郁與睡眠障礙之間具有復(fù)雜的雙向關(guān)系，本研究納入的是有抑郁情緒的患者，睡眠質(zhì)量評分也偏高，而經(jīng)過瑜伽練習(xí)后患者睡眠質(zhì)量得到提升，提示瑜伽練習(xí)可能對RA患者的睡眠有改善作用。

瑜伽對炎性指標(biāo)和疾病活動度的影響，本研究未發(fā)現(xiàn)明顯差異，但其水平較入組時均有所下降。GAUTAM等[9]發(fā)現(xiàn)，活動期RA患者經(jīng)過瑜伽練習(xí)后，CRP、ESR和DAS28評分均較入組時明顯降低，此外，其他炎性標(biāo)志物如活性氧、白細(xì)胞介素（IL）-17A、IL-6和腫瘤壞死因子-α等，均較入組時明顯下降，提示瑜伽也許促進(jìn)了身心的交流，通過多種下游的通路影響調(diào)節(jié)自身免疫，改善身體機(jī)能和癥狀。本研究未發(fā)現(xiàn)差異，可能由于納入的患者是用藥穩(wěn)定3個月以上，入組時患者的CRP和ESR水平、DAS28評分均較低，因此，瑜伽練習(xí)以后降低不明顯。本研究納入患者平均患病時間不長，可能因為病程長的患者關(guān)節(jié)功能受限偏重，對瑜伽練習(xí)接受度下降，因此，對RA患者應(yīng)盡早開展瑜伽練習(xí)。此外，本研究中沒有患者出現(xiàn)瑜伽相關(guān)不良反應(yīng)，提示瑜伽練習(xí)對RA患者是安全的。

綜上所述，瑜伽練習(xí)有助于改善RA患者的焦慮、抑郁、疼痛和日常生活能力，且瑜伽練習(xí)對RA患者也是安全的。因此，對于合并抑郁的RA患者，瑜伽練習(xí)是一項安全有效的干預(yù)方式。

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收稿日期：2021-03-05;修回日期：2021-04-21