剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析

汲廣榮

【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇對(duì)于母嬰結(jié)局的影響，尋找合理的疤痕子宮再分娩方式。方法：回顧性分析2019年3月至2020年3月收治的200例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，對(duì)選擇剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的分娩結(jié)局進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)隨機(jī)選取同期收治的90例非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析，對(duì)比其與疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的分娩結(jié)果。結(jié)果：200例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，共57例進(jìn)行陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率為78.95%（45/57）;再次剖宮產(chǎn)155例，再次剖宮率為77.50%;再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均較陰道分娩組高，差異顯著（P<0.05）;兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比無明顯差異（P>0.05）;45例疤痕子宮與同期90例非疤痕子宮組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：陰道分娩能減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)婦并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后疤痕子宮再次分娩方式的選擇，在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征及密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的前提下，可以先行陰道試產(chǎn)。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮;剖宮產(chǎn);陰道試產(chǎn);分娩結(jié)局

疤痕子宮是指剖宮產(chǎn)、肌壁間肌瘤剝除、子宮穿孔修復(fù)、子宮成形術(shù)等手術(shù)后的子宮，隨著剖宮產(chǎn)率的升高和我國二孩政策的全面開放，疤痕子宮再次妊娠也不斷增加。疤痕子宮對(duì)于再次妊娠的孕期、分娩及產(chǎn)后等過程均具有較大的影響，主要體現(xiàn)在瘢痕子宮再妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，故疤痕子宮也被部分地區(qū)作為手術(shù)指征而進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致部分具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)[1]。另外，近年來的報(bào)道均證實(shí)疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)可明顯增加產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此疤痕子宮再妊娠分娩方式的選擇成為臨床研究和討論的熱點(diǎn)話題[2]。本研究對(duì)200例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇進(jìn)行回顧分析，旨在探討疤痕子宮再妊娠的合理分娩方式，具體見如下報(bào)道。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2019年3月至2020年3月收治的200例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行研究，本組產(chǎn)婦年齡23～39歲，平均年齡（24.42±4.81）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.13±1.42）周，距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1～10年，平均時(shí)間（4.12±1.43）年。前次剖宮產(chǎn)指征：社會(huì)因素78例，頭盆不稱29例，臀位20例，胎兒宮內(nèi)窘迫20例，前置胎盤19例，產(chǎn)程停滯16例，妊娠糖尿病11例，子癇前期7例。另選同期90例非疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比，本組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均年齡（25.12±4.79）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.36±1.09）周。

1.2方法

對(duì)于孕期順利，定期產(chǎn)檢，無明顯陰道試產(chǎn)禁忌癥雖然為瘢痕子宮的孕婦，可先行陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前給予產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)，產(chǎn)前綜合檢查及評(píng)估。第一產(chǎn)程密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、胎心、宮縮、子宮下段壓痛、腹部形態(tài)、小便等;用產(chǎn)程圖描記宮口擴(kuò)張程度、胎頭下降速度和程度，作為產(chǎn)程進(jìn)展的指標(biāo)與指導(dǎo)產(chǎn)程處理的依據(jù)[3];因陰道試產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、助產(chǎn)士全程觀察并記錄。第二產(chǎn)程，宮口近全開時(shí)胎膜大多可自然破裂，極少數(shù)需人工破膜，破膜時(shí)間不同其意義不同。其中產(chǎn)道條件、胎兒大小、瘢痕厚薄、胎兒狀態(tài)對(duì)胎兒能否經(jīng)陰分娩有重要意義。當(dāng)宮縮來臨時(shí)需要指導(dǎo)孕婦正確用力，不可外力增加腹壓，留置尿管，監(jiān)測(cè)胎心，監(jiān)測(cè)宮縮，若出現(xiàn)子宮破裂征兆需立即予以宮縮抑制劑且急診剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程中胎頭娩出困難增加了瘢痕破裂、再次剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，需尋找原因及時(shí)做出正確的判斷，可能需要胎吸、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)，也可能剖宮產(chǎn);若懷疑子宮破裂者可行床邊b超檢查，重點(diǎn)觀察子宮瘢痕部位完整與否，結(jié)合臨床癥狀做出綜合評(píng)估，若有破裂應(yīng)當(dāng)即刻處理，可選擇剖腹探查或者腹腔鏡探查。第三產(chǎn)程主要觀察胎盤胎膜娩出、子宮復(fù)舊情況、產(chǎn)婦情況、陰道出血量等，臨床上常見宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，若有產(chǎn)后出血，立即給予子宮按摩，宮縮劑等對(duì)癥處理，子宮收縮若仍不好轉(zhuǎn)可予以宮腔紗布填塞、子宮旁血管結(jié)扎、血管介入手術(shù)，嚴(yán)重者可能需要輸血、切除子宮，搶救過程需要醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作和好的硬件設(shè)施。產(chǎn)褥期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)子宮復(fù)舊、陰道出血等情況，瘢痕處恢復(fù)需重點(diǎn)關(guān)注，且需告知產(chǎn)婦產(chǎn)后注意事項(xiàng)。

對(duì)有剖宮產(chǎn)指征、瘢痕處菲薄、瘢痕處壓痛、懷孕間隔短、并發(fā)多個(gè)妊娠合并癥并發(fā)癥的孕婦，直接進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，多采用腰硬聯(lián)合麻醉，中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)時(shí)，考慮孕婦第一產(chǎn)程大多予以分娩陣痛，可予以產(chǎn)房剖宮產(chǎn)。術(shù)中嚴(yán)格止血，逐層縫合，產(chǎn)褥期嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄200例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇情況，同時(shí)對(duì)比不同分娩方式的分娩結(jié)局，包括產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。（2）另選同期非疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦同陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦，對(duì)二者分娩結(jié)局進(jìn)行對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇

200例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，共57例進(jìn)行陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者12例，共45例陰道分娩成功，陰道試產(chǎn)成功率為78.95%（45/57）;再次剖宮產(chǎn)155例，再次剖宮率為77.50%。200例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中均成功分娩，無圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦死亡病例。

2.2疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式的結(jié)局對(duì)比

再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均較陰道分娩組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比未見顯著差異（P>0.05），見表1。

2.3疤痕子宮與非瘢痕子宮陰道分娩結(jié)局對(duì)比

45例疤痕子宮與同期90例非疤痕子宮組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

社會(huì)因素不是剖宮產(chǎn)指征，但很多孕婦卻選擇剖宮產(chǎn)，最常見原因如下：怕胎兒不健康、怕分娩疼痛、怕產(chǎn)后陰道松弛等等，一目了然，我們需要做的工作還有很多，但是需要告知孕婦手術(shù)也是危險(xiǎn)萬分的，是最后選擇。目前很多書刊報(bào)道剖宮產(chǎn)母兒并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于陰道分娩者，我們應(yīng)該建議遵循自然法則，不干預(yù)，自然分娩。隨著我國計(jì)劃生育政策調(diào)整，30～40歲育齡期婦女有再生育的意愿與機(jī)會(huì)，而該年齡段婦女有接近半數(shù)既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，瘢痕子宮再次妊娠率呈明顯上升趨勢(shì)。

子宮破裂是疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的最大風(fēng)險(xiǎn)因素之一，雖然瘢痕子宮再次妊娠婦女陰道分娩過程中，子宮破裂發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，可造成致命性后果，危及產(chǎn)婦及新生兒生命;子宮破裂的診斷主要依賴于臨床醫(yī)師對(duì)可疑征象的判斷，胎心監(jiān)護(hù)圖的異常、血尿、腹部病理性縮復(fù)環(huán)、腹痛突然消失等子宮破裂的表現(xiàn)，因此瘢痕子宮再次妊娠婦女陰道試產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)宮縮，監(jiān)測(cè)子宮形態(tài)，警惕子宮破裂發(fā)生。然而在當(dāng)前醫(yī)療大環(huán)境下，為減少醫(yī)療糾紛，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生仍傾向于剖宮產(chǎn)手術(shù)[4];而再次剖宮產(chǎn)時(shí)，若胎盤附著于子宮下段瘢痕位置，可導(dǎo)致胎盤植入瘢痕，進(jìn)而引發(fā)大出血，且受前次剖宮產(chǎn)手術(shù)遺留的組織粘連情況，再次剖宮產(chǎn)難度也明顯增加，故對(duì)于該類產(chǎn)婦分娩方式的選擇上仍存在較大爭(zhēng)議。相關(guān)研究指出，陰道試產(chǎn)能夠減少再次剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如腹腔粘連松解術(shù)導(dǎo)致臟器損傷;再行剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)也并不低于陰道試產(chǎn)，如繼發(fā)性宮縮乏力增加了羊水栓塞、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于符合陰道分娩指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦，故在熟練掌握分娩技術(shù)，借助胎心監(jiān)護(hù)儀及B超監(jiān)護(hù)條件下，進(jìn)行陰道試產(chǎn)是重要且必要的[5]。而也有觀點(diǎn)認(rèn)為多數(shù)基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，無法精準(zhǔn)測(cè)量子宮瘢痕厚度，選擇陰道分娩的不確定因素過多，且不具備陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖的能力，考慮到安全風(fēng)險(xiǎn)，宜直接進(jìn)行剖宮產(chǎn)。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，在密切監(jiān)護(hù)情況下，瘢痕子宮再次妊娠的婦女可成功陰道分娩，本次研究57例陰道試產(chǎn)者共45例試產(chǎn)成功，成功率為78.95%，與相關(guān)報(bào)道具有一致性。

本次研究中，陰道試產(chǎn)條件包括無頭盆不稱、胎位正常、前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口等，符合陰道分娩指征者均優(yōu)先考慮陰道試產(chǎn)，研究結(jié)果顯示瘢痕子宮陰道分娩組同再次剖宮產(chǎn)組相比，其產(chǎn)時(shí)出血量及并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短;而瘢痕子宮陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組相比，二者出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥對(duì)比均無顯著差異，證實(shí)了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)具備可行性與安全性。值得強(qiáng)調(diào)的是，即便瘢痕子宮產(chǎn)婦具備陰道試產(chǎn)指征，也不意味著此種分娩方式無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而是應(yīng)當(dāng)在試產(chǎn)過程中密切監(jiān)測(cè)胎心、產(chǎn)程情況，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，觀察面色，合理使用助產(chǎn)技術(shù)，力求將分娩風(fēng)險(xiǎn)降至最低。若產(chǎn)婦無陰道試產(chǎn)指征，或出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯、先兆性子宮破裂，需立刻轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠婦女分娩方式的選擇應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，具備陰道試產(chǎn)指征的孕婦，需積極與其及其家屬進(jìn)行溝通，告知陰道分娩可減少不必要的、盲目的剖宮產(chǎn)，充分尊重產(chǎn)婦意愿。對(duì)具備剖宮產(chǎn)指征、陰道試產(chǎn)失敗者，則需即刻進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。臨床處理原則為謹(jǐn)慎考慮、靈活處理、盡最大可能改善其分娩結(jié)局。

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